王慶文

慢性腎臟病患者降尿酸藥的合理應(yīng)用

王慶文

慢性腎臟病高尿酸血癥尿酸藥物

近年來，人們已逐漸認(rèn)識到尿酸與高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、代謝綜合征等疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。許多實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，尿酸也是慢性腎臟病(CKD)進展的獨立危險因素，其危險性甚至高于蛋白尿。

尿酸水平取決于尿酸的生成與排泄之間的平衡，尿酸生成增多、排泄減少，或者生成量超出排泄的速度，均可導(dǎo)致高尿酸血癥(HUA)，甚至痛風(fēng)。臨床上HUA根據(jù)不同病因或有無癥狀等可分為:原發(fā)性、繼發(fā)性;無癥狀、有癥狀(痛風(fēng));急性、慢性腎損害等。應(yīng)根據(jù)患者的不同病因、不同狀態(tài)及疾病的嚴(yán)重程度采取合理的預(yù)防、治療措施。

HUA與CKD的關(guān)系

急性尿酸性腎病和尿酸性腎結(jié)石，其病因、臨床表現(xiàn)及治療方法已有共識。HUA與CKD可能存在如下關(guān)系:致病性相關(guān)和非致病性共存。在致病性相關(guān)中可表現(xiàn)為:(1)CKD患者由于腎小球濾過率(GFR)下降導(dǎo)致血尿酸增高，這在臨床中最為常見。血尿酸增高是腎功能減退的常見表現(xiàn)，當(dāng)GFR下降時由于腎臟排泄尿酸減少而導(dǎo)致血尿酸增高，而HUA又進一步加重腎臟損害;(2)在其他疾病基礎(chǔ)上合并血尿酸增高和腎損害，如高血壓、糖尿病、代謝綜合征等。HUA與高血壓、左心室肥厚、胰島素抵抗、肥胖、高脂血癥等密切相關(guān)，并可協(xié)同促進動脈硬化、心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，誘發(fā)和加重腎損害。在臨床實踐中此種現(xiàn)象越來越常見; (3)持續(xù)HUA直接導(dǎo)致CKD，即慢性尿酸性腎病。此種疾病狀態(tài)在臨床中不易判斷，需通過全面評估、甚至腎活檢才能確立診斷。長期HUA患者，幾乎均有腎臟損害，大約1/3的痛風(fēng)患者在病程中有腎臟病的臨床癥狀。部分患者HUA與CKD共同存在，但無直接因果關(guān)系，即非致病性共存，這與患者疾病的嚴(yán)重程度、病程長短有關(guān)，隨著時間的延長，這種共存現(xiàn)象也可能發(fā)生改變。

認(rèn)清HUA與CKD的關(guān)系，有利于臨床醫(yī)師判斷病情，分清疾病的主次，采取積極、合理的治療措施，以利于更有效地控制疾病的進程、改善患者的預(yù)后。

降尿酸藥物的合理應(yīng)用

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為無癥狀HUA無需治療，但越來越多的證據(jù)表明，高尿酸與心血管、糖尿病、腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展及不良預(yù)后密切相關(guān)。CKD伴HUA患者的治療應(yīng)以改善生活方式為核心。近年來，國內(nèi)外對無癥狀HUA合并上述疾病時，當(dāng)血尿酸＞476 μmol/L(8 mg/dl)應(yīng)予藥物治療;未合并上述疾病時血尿酸＞536 μmol/L(9 mg/dl)也應(yīng)藥物治療。一般認(rèn)為血尿酸控制在尿酸鹽飽和點(6 mg/dl)以下，可預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和腎臟損害。血尿酸水平持續(xù)297.5 μmol/L(＜5 mg/dl)，則可促進痛風(fēng)石的吸收。

HUA在CKD的發(fā)生、發(fā)展中具有一定影響，但高血壓、糖尿病腎病、代謝綜合征等對CKD的影響更大，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解患者的疾病狀態(tài)、重視上述基礎(chǔ)疾病的治療。應(yīng)評估患者的腎功能狀態(tài)，根據(jù)GFR水平選擇不同的治療藥物。

治療主要包括:飲食控制、多飲水、戒煙酒、堿化尿液等，在選擇治療基礎(chǔ)疾病的藥物時應(yīng)避免使用升高尿酸的藥物。許多治療HUA的藥物具有一定的毒副作用，這類藥物大多從腎臟排泄，況且HUA患者不同程度存在腎損害，一旦出現(xiàn)藥物副作用，往往加重病情，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來，我院收治了4例因服別嘌呤醇導(dǎo)致剝脫性皮炎合并急性腎衰竭的患者，在經(jīng)停藥、抗過敏及連續(xù)性血液凈化治療后恢復(fù)。因此在服別嘌呤醇前，須檢測HLAB*5801基因型，攜帶此等位基因者禁用別嘌呤醇。

CKD合并HUA、痛風(fēng)時應(yīng)依據(jù)治療規(guī)范合理用藥，基本原則是:迅速終止痛風(fēng)發(fā)作、緩解癥狀;糾正高尿酸血癥，持續(xù)維持血尿酸在正常水平;避免痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙;防止腎損害。應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病及腎功能狀態(tài)合理用藥及調(diào)整藥物劑量。在痛風(fēng)的急性期，不使用降尿酸藥物，因其不具有抗炎、止痛作用，如使用不正確，可使血尿酸下降過快，加重骨表面溶解，進而加重炎癥反應(yīng)或使炎癥反應(yīng)遷移。但在痛風(fēng)發(fā)作前已使用者，發(fā)作期可繼續(xù)使用。

許多降尿酸藥物應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸加量，使血尿酸緩慢下降，避免誘發(fā)痛風(fēng)。一旦服用降尿酸藥物，需長期服用，以維持血尿酸在正常水平?？傊?，早期的正確診斷、對基礎(chǔ)疾病的全面了解及系統(tǒng)地規(guī)范化治療，有助于疾病的控制，改善患者的預(yù)后。

2015-08-17

(本文編輯溢行)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．010

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所(南京，210016)

(王慶文:主任醫(yī)師、教授，全軍腎臟病研究所干細胞移植中心主任)