曾祥源， 張 濤， 孫克偉， 方 宇

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科

個(gè)案報(bào)道

Rotor綜合征合并HBsAg攜帶者1例報(bào)道

曾祥源1， 張 濤2， 孫克偉2， 方 宇3

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科

Rotor綜合征(Rotor syndrome,RS)是一種常染色體隱性遺傳病，是遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥的一種，因肝細(xì)胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素先天性缺陷，造成慢性良性間歇性黃疸。臨床上較少見(jiàn)，易誤診，尤其是當(dāng)合并有慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)時(shí)。現(xiàn)將湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的1例RS患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

Rotor綜合征；HBsAg攜帶者；遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥

病例 患者，女,33歲，漢族，因反復(fù)皮膚、鞏膜黃染20余年于2015年3月6日由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診以“黃疸查因”收入。病例特點(diǎn)：患者青少年時(shí)期即出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，無(wú)明顯乏力、納差，不伴有肝區(qū)不適、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)酸痛、腹痛、腹瀉等不適，未解陶土樣大便。身目尿黃可因勞累、妊娠而加深，間斷服用護(hù)肝藥物，療效不明顯，多次查肝功能提示總膽紅素升高，在50～132 μmol/L間波動(dòng)，以結(jié)合膽紅素升高為主，轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸均正常，乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，但乙肝病毒載量低于檢測(cè)下限，甲丙戊型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性。既往體健，父母非近親結(jié)婚，家中有一同胞姐姐有類(lèi)似病史。查體：全身皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：TBIL 110 μmol/L，DBIL 88.6 μmol/L，余(-)；血常規(guī)(-)；尿常規(guī)：尿膽原(++)、尿膽紅素(+)；肝炎全套：HBsAg(+)，余(-)，HBV DNA(-)；抗巨細(xì)胞病毒IgM(-)抗EB病毒IgM(-)；血吸蟲(chóng)抗體(-)；自免肝全套 (-)，抗ENA全套(-)，風(fēng)濕全套(-)；甲狀腺功能(-)；蔗糖溶血試驗(yàn)(-)；血清酸化溶血試驗(yàn)均(-)；銅藍(lán)蛋白(-)；凝血常規(guī)(-)；血脂(-)；血糖(-)；ECG(-)；B超：肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，膽囊壁稍毛糙；肝臟彈性檢測(cè)：肝臟硬度 6.7 kPa，脂肪衰減207 db/m。肝組織活檢病理檢查(見(jiàn)圖1)：少量肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，部分匯管區(qū)有纖維性擴(kuò)張及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病理診斷：慢性乙型肝炎 G1/S1。免疫組化：HBsAg局灶(+)、HBcAg(-)、HCV(-)；電鏡(見(jiàn)圖2)：多數(shù)肝細(xì)胞胞漿中-重度水腫，部分肝細(xì)胞內(nèi)少量脂褐色沉積，電鏡診斷：肝細(xì)胞水變性。

圖1 肝組織病理學(xué)表現(xiàn) A:HE 400×;B:HE 100×；圖2 肝組織電鏡 A:20 000×;B:8 000×Fig 1 Liver tissue pathology A:HE 400×;B:HE 100×；Fig 2 Liver tissue electron microscope A:20 000×;B:8 000×

綜上，該患者臨床診斷考慮為：(1)遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥：RS可能性大；(2)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者。經(jīng)護(hù)肝、退黃等治療10余天，黃疸消退不明顯，于2015年3月19日出院，并抽血送外院對(duì)SLCO1B1基因進(jìn)行基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)以下2處突變(見(jiàn)圖3～4)：其中突變位點(diǎn)c.1738C>T p.(Arg580*)為致病突變[1]，結(jié)合基因測(cè)序檢查結(jié)果，診斷為RS。

圖3 c.1738C>T p.(Arg580*);圖4 c.1622A>C p.(Gln541Pro)
Fig 3 c.1738C>T p.(Arg580*);Fig 4 c.1622A>C p.(Gln541Pro)

討論 本例黃疸查因患者有以下特點(diǎn)：青少年時(shí)期即起病，除皮膚鞏膜黃染外無(wú)其他臨床癥狀，隨機(jī)體受累而加重，查體無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)，TBIL波動(dòng)在50～132 μmol/L，以DBIL升高為主(占80%)，轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、梗阻酶一直正常，肝炎全套提示HBsAg陽(yáng)性，余均為陰性，EB病毒、巨細(xì)胞病毒等非嗜肝病毒檢查均為陰性，雖提示乙型肝炎病毒感染，但轉(zhuǎn)氨酶一直正常，HBV DNA低于檢測(cè)下限，肝活檢示炎癥反應(yīng)輕微，肝細(xì)胞性黃疸支持點(diǎn)不足；相關(guān)溶血實(shí)驗(yàn)均為陰性，黃疸以直接膽紅素升高為主，血象提示紅細(xì)胞、血紅蛋白均正常，不支持溶血性黃疸；患者無(wú)皮膚瘙癢、無(wú)陶土樣大便、梗阻酶正常，影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯肝內(nèi)外、膽道梗阻，肝活檢未見(jiàn)膽汁淤積，亦不支持梗阻性黃疸；故需考慮遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥，分為Dubin-Johnson綜合征和RS兩類(lèi)。兩者臨床表現(xiàn)類(lèi)似，前者肝穿刺活檢可見(jiàn)肝組織顏色為黑色，肝細(xì)胞內(nèi)可有大量黑色素沉著，基因測(cè)序可見(jiàn)MRP2基因突變，后者肝組織顏色正常，肝細(xì)胞內(nèi)無(wú)黑色素沉著，基因測(cè)序可見(jiàn)SLCO1B基因突變[2-3]；患者肝臟顏色正常，有少量脂褐素沉積，基因測(cè)序結(jié)果提示SLCO1B基因突變，故診斷為RS。

同時(shí)本例患者HBsAg陽(yáng)性，但轉(zhuǎn)氨酶一直正常，多次查HBV DNA低于檢測(cè)下限，肝活檢檢查結(jié)果提示CHB G1/S1，故診斷為非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，患者的黃疸考慮與慢性乙型肝炎無(wú)關(guān)。

RS是罕見(jiàn)疾病，預(yù)后良好，無(wú)需治療[3]，分子遺傳學(xué)檢查是其確診的首選方法，且無(wú)創(chuàng)傷，患者及家屬易接受，既能明確診斷，又能指導(dǎo)正確的治療，臨床上遇到遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥患者應(yīng)進(jìn)行基因分析，明確診斷，既能減輕患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能為遺傳疾病的研究提供有價(jià)值的資料。

[1]Kagawa T,Oka A,Kobayashi Y,et al. Recessive inheritance of population-specific intronic LINE-1 insertion causes a rotor syndrome phenotype [J]. Human Mutation,2015,36(3): 327-332．

[2]Radlovic N. Hereditary Hyperbilirubinemias [J]. Srp Arh Celok Lek,2014,142(3-4): 257-260.

[3]Jirsa M,Knisely AS,Schinkel A,et al,Rotor syndrome [J]. Ann Hepatol,2015,14(5):762-763.

(責(zé)任編輯：馬 軍)

Rotor syndrome combined with HBsAg carriers： one case report

ZENG Xiangyuan1,ZHANG Tao2,SUN Kewei2,FANG Yu3

1.Hu’nan University of Chinese Medicine，Changsha 410007；2.Department of Liver Diseases; 3.Department of Pathology,the First Affiliated Hospital of Hu’nan University of Chinese Medicine,China

Rotor syndrome (RS) is an autosomal recessive disorder,it is a kind of hereditary high conjugated bilirubin,hepatic uptake and excretion of free bilirubin combined with bilirubin congenital defects,caused by benign chronic intermittent jaundice.It is easily misdiagnosed,especially when combined with chronic hepatitis B (CHB). The clinical data of one patient with RS who was treated in the First Affiliated Hospital of Hu’nan University of Chinese Medicine were summarized and analyzed.

Rotor syndrome; HBsAg carriers; Hereditary high conjugated bilirubin

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.024

曾祥源，住院醫(yī)師，碩士，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科肝病。E-mail：623835702@qq.com

張濤，副主任醫(yī)師，博士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治肝臟疾病。E-mail：9087958@qq.com

R57

B

1006-5709(2016)04-0446-02

2015-12-14