李兆偉，林 喬，嚴(yán) 祥，錢選昆

1. 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年病科

有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析

李兆偉1，林 喬1，嚴(yán) 祥2，錢選昆1

1. 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年病科

目的 探討有氧運(yùn)動(dòng)是否能預(yù)防或改善非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，評(píng)估患者在接受有氧運(yùn)動(dòng)后，能否對(duì)肝臟脂肪、肝功能、血脂、體質(zhì)量等產(chǎn)生影響。方法 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定檢索詞，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)庫搜索后，選擇有氧運(yùn)動(dòng)與NAFLD對(duì)比或控制性的隨機(jī)性研究。提取文章數(shù)據(jù)、納入研究方法學(xué)和質(zhì)量評(píng)估工作由2名作者分別進(jìn)行。以Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)為指導(dǎo)方針進(jìn)行納入研究的資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)，使用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 該研究共納入文獻(xiàn)6篇，包含206例患者，得出結(jié)果：有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD的肝內(nèi)脂肪(intrahepatic lipid，IHL)有明顯的緩解作用(MD=-3.29，95%CI：-5.53～-1.05，P=0.004)。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.12，95%CI：-0.23～0.48，P=0.49)；有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)沒有緩解作用(SMD=0.27，95%CI：-0.11～0.65，P=0.16)；有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)患者血脂包括甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)及低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)的改善差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(TG：SMD=-0.04，95%CI：-0.40～0.32，P=0.93；TC：SMD=-0.33，95%CI：-0.68～0.02，P=0.06；HDL：SMD=0.02，95%CI：-0.31～0.35，P=0.90；LDL：SMD=-0.07，95%CI：-0.42～0.28，P=0.68)。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)也無明顯降低(MD=0.33，95%CI：-2.50～3.17，P=0.82)。結(jié)論 有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯改善NAFLD患者的IHL，但對(duì)肝功能、血脂、BMI等方面并無明顯改善，這與研究的設(shè)計(jì)有很大關(guān)系。我們?nèi)孕柽M(jìn)一步探討如何調(diào)整有氧運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)，及如何利用其改變生活方式以改善NAFLD患者的病情。

非酒精性脂肪性肝?。挥醒踹\(yùn)動(dòng)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種常并發(fā)肥胖，伴隨血清甘油三酯濃度增加及異常相關(guān)性肝代謝性低密度脂蛋白的疾病[1]。NAFLD的患病率逐年增長，我國約有15%人口為NAFLD患者[2]。研究[3]表明，NAFLD患者有20%～50%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為肝纖維化、30%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為肝硬化及5%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為肝癌。且NAFLD患者心血管相關(guān)疾病病死率也明顯增加且多與代謝綜合征并發(fā)[4]。

美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國心臟協(xié)會(huì)建議成年人每天進(jìn)行中等強(qiáng)度身體活動(dòng)至少150 min(最佳是300 min)，或每周進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)不少于75 min(最佳是150 min)從而獲得健康的身體[5]。研究[6]表明，生活方式的改變，如食源性減肥及規(guī)律的體育鍛煉能有效降低肝內(nèi)甘油三酯(TG)及改變NAFLD相關(guān)性代謝紊亂。因此，生活方式的干預(yù)如運(yùn)動(dòng)及飲食的制定被視為一線治療方式[7]。Sullivan等[8]研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者肝功能改善有顯著療效，但也有相反的報(bào)道[9]。因此，此研究在目前隨機(jī)性對(duì)照試驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行Meta分析，以評(píng)價(jià)有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者是否受益，并正確地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索的數(shù)據(jù)包括：PubMed、the Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、Chinese Biomedical Database、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞為：NAFLD、non-alcoholic fatty liver disease、fatty liver、hepatic steatosis、steatohepatitis、NASH、nonalcoholic fatty liver、non-alcoholic steatohepatitis、nonalcoholic steatohepatitis、non-alcoholic steatosis、non-alcoholic steatosis、non-alcoholic liver steatosis、non-alcoholic liver steatosis、non-alcoholic hepatic steatosis、non-alcoholic hepatic steatosis and aerobic exercise、aerobic training、endurance training、cardio training、exercise、physical endurance、physical exertion、lifestyle、training、behavior、physical activity、circuit training)，中文檢索詞為：非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝臟脂肪變性、脂肪肝和有氧運(yùn)動(dòng)、有氧訓(xùn)練、有氧鍛煉、運(yùn)動(dòng)、鍛煉、訓(xùn)練、生活方式。搜索英文數(shù)據(jù)庫時(shí)不受語言限制，所有數(shù)據(jù)庫的檢索時(shí)限均為建庫至2015年8月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有納入文獻(xiàn)均是關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)的控制或?qū)Ρ刃匝芯浚{入對(duì)象為近期無藥物使用，未進(jìn)行鍛煉確診為NAFLD的患者，年齡及性別不限。納入指標(biāo)是：(1)肝臟脂肪；(2)肝功能；(3)血脂。納入的文獻(xiàn)至少包含上述一個(gè)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究試驗(yàn)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)納入研究者未明確為NAFLD或未排除病毒感染性肝??；(3)有氧運(yùn)動(dòng)不是唯一干預(yù)措施或唯一運(yùn)動(dòng)方式不是有氧運(yùn)動(dòng)；(4)無法獲得充分的原始數(shù)據(jù)；(5)無法獲得全文、綜述、專家意見、病例報(bào)告等。

1.3 評(píng)價(jià)方法及分析 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，2名作者分別獨(dú)自進(jìn)行文獻(xiàn)的閱讀、相關(guān)數(shù)據(jù)的提取并評(píng)估，其中提取數(shù)據(jù)的內(nèi)容包括：年齡、性別、出版時(shí)間、疾病診斷、干預(yù)措施具體方式、隨訪時(shí)間及肝功能、血脂、肝臟脂肪等指標(biāo)結(jié)果。評(píng)價(jià)方式選擇臨床療效研究證據(jù)最好的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，涉入數(shù)據(jù)均來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。試驗(yàn)隨機(jī)方式是否明確，盲法與否，有無分配隱藏方式，有無選擇性報(bào)道，有失訪者的研究原因是否做出說明。2名作者對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行核對(duì)比較，如果存在分歧，由第3名作者解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Review Manager 5.2軟件處理數(shù)據(jù)，使用均數(shù)差(mean difference，MD)作為連續(xù)變量的效應(yīng)量，當(dāng)指標(biāo)測量方法或單位不一時(shí)，則使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)作為效應(yīng)量，分析結(jié)果均以95%CI表示。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，若I2≤50%，P≥0.1，則表明此研究指標(biāo)無異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；若I2>50%，P<0.1，說明本研究指標(biāo)存在較大的異質(zhì)性，需進(jìn)行異質(zhì)性來源分析。若確定存在異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，否則只做描述性分析。這篇文章還使用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏移(見圖1)。漏斗圖基本對(duì)稱，納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。

圖1 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖Fig 1 Funnel plot of publication bias for the literatures

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，檢索出相關(guān)文獻(xiàn)2 046篇，用endnoteX4排除重復(fù)文獻(xiàn)123篇，閱讀主題及摘要后，將重復(fù)、非臨床研究文獻(xiàn)排除，初步篩選得到307篇，詳細(xì)閱讀全文，再次排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)301篇，最終納入6篇隨機(jī)對(duì)照研究[8，10-14]5篇為英文文獻(xiàn)，，1篇為中文文獻(xiàn)，共206例患者。各研究基本特征見表1。

表1 納入研究的特征Tab 1 Characteristics of included studies

注：a：高強(qiáng)度低運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)方式；b：低強(qiáng)度高運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)方式；c：低強(qiáng)度低運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)方式；2/7：1周運(yùn)動(dòng)2 d；3/7+1/7：自行車測力運(yùn)動(dòng)器械上鍛煉3次/周同時(shí)每周進(jìn)行1 d快捷運(yùn)動(dòng)；HRR：恢復(fù)期心率(heart rate recovery )；VO 2peak：峰值耗氧量。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組與對(duì)照組之間資料具有可比性，6個(gè)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中4個(gè)研究[8，10-11，13]詳細(xì)描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；在分配隱藏方面，2個(gè)研究[10，13]對(duì)分配隱藏方法做了具體描述；3個(gè)研究[10-11，13]都提及使用盲法，其中1個(gè)研究[10]具體描述施盲方法；從文中提供的信息可以判斷出有5個(gè)研究存在患者退出或失訪，均描述了失訪人數(shù)及失訪理由，其中1個(gè)研究[12]中途因無法堅(jiān)持及失訪缺少2例數(shù)據(jù)。不存在選擇性報(bào)道及其他偏倚(見表2)。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab 2 Quality evaluation of included studies

2.3 Meta分析療效效應(yīng)

2.3.1 肝臟脂肪：共有3篇研究[10-12]對(duì)肝內(nèi)脂肪(intrahepatic lipid,IHL)進(jìn)行報(bào)道有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD的影響。對(duì)于IHL的評(píng)估，共有80例患者進(jìn)入試驗(yàn)，其I2=0，P=0.99，故選擇固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)IHL有明顯的緩解作用(MD=-3.29,95%CI：-5.53～-1.05,P=0.004)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD的IHL指標(biāo)有明顯的改善作用(見圖2)。

2.3.2 肝功能：納入的指標(biāo)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，共有4篇[8，10-11，13]及3篇[10-11，13]研究分別就有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD肝功能(ALT、AST)的影響進(jìn)行報(bào)道。對(duì)于ALT的評(píng)估，共107例患者，因I2=28%，P=0.22，故選擇固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD的ALT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SDM=0.12，95%CI：-0.23～0.48，P=0.49)；對(duì)于AST的評(píng)估，共有89例患者進(jìn)入試驗(yàn)，其I2=36%，P=0.18，故選擇固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)AST沒有緩解作用(SDM=0.27，95%CI：0.11～0.65，P=0.16，見圖3)。

2.3.3 血脂：對(duì)血脂評(píng)估的指標(biāo)有甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者血脂(TC、TG、HDL、LDL)的影響分別有4篇[8，10-12]、4篇[10-12，14]、5篇[8，10-12,14]及4篇[10-12，14]進(jìn)行了報(bào)道。評(píng)估時(shí)分別有98例、106例、124例、106例患者，因I2≤50%，P≥0.1，故選擇固定效應(yīng)模式，Meta分析的結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD的血脂指標(biāo)差異均無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(TC：SMD=-0.04，95%CI：-0.40～0.32，P=0.93；TG：SMD=-0.33，95%CI：-0.68～0.02，P=0.06；HDL，SMD=0.02，95%CI：-0.31～0.35，P=0.90；LDL：SMD=-0.07，95%CI：-0.42～0.28，P=0.68)。提示有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD的TC、TG、HDL、LDL沒有明顯的差異(見圖4)。

圖2 有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者IHL效果分析的固定效應(yīng)模型合并森林圖Fig 2 Forest graph of fixed effect model for the analysis of effect of NAFLD patients’ IHL after aerobic exercise

圖3 有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者肝功能效果分析的固定效應(yīng)模型合并森林圖Fig 3 Forest graph of fixed effect model for the analysis of effect of NAFLD patients’ liver function after aerobic exercise

2.3.4 體質(zhì)量指數(shù)：6篇研究[8，10-14]均描述了NAFLD患者的BMI變化情況，共納入144例患者。根據(jù)森林圖中所得數(shù)據(jù)的分析提示，有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)與NAFLD患者的BMI改變之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0，P=0.97)，用固定效應(yīng)模型分析，得出結(jié)果為：MD=0.33，95%CI：-2.50～3.15(P=0.82，見圖5)。

3 討論

本研究從IHL的漏斗圖進(jìn)行評(píng)估，提示可能存在的發(fā)表性偏倚。從該圖的分布情況可見其是不對(duì)稱的，說明該研究可能存在一定的發(fā)表偏倚，從而導(dǎo)致結(jié)果的評(píng)價(jià)可能被夸張化，所以要求讀者對(duì)于該研究結(jié)果保持謹(jǐn)慎采納的態(tài)度。

經(jīng)Meta分析的結(jié)果可見，只進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)NAFLD患者的日常生活與無任何干預(yù)對(duì)照組相比，改善NAFLD患者的肝內(nèi)脂肪之間各組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而各組研究在其他測量指標(biāo)改善情況中，如ALT、AST、TG、TC、HDL、LDL、BMI則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過使用核磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)評(píng)估肝臟脂肪含量得出一些重要的結(jié)果，即進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)改變生活方式能夠有效減少IHL，改善NAFLD患者病情。MRS或許是測量肝臟脂肪比CT更加敏感的測量方法，尤其是當(dāng)肝臟脂肪含量較低時(shí)[15]。也有Hallsworth等[16]的試驗(yàn)研究證明運(yùn)動(dòng)受益NAFLD，但不符合我們的納入標(biāo)準(zhǔn)。另有研究[17]提示，經(jīng)有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，通過MRS和CT測量的肝臟脂肪含量有效減少，但與改善血脂、肝功能指標(biāo)或是全身炎癥無關(guān)。NAFLD受益于有氧運(yùn)動(dòng)的機(jī)制尚不明確，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[18]表明脂肪肝的減輕是通過減少生成脂肪的酶：乙酰輔酶A羧化酶(ACC)及脂肪酸合成酶(FAS)來實(shí)現(xiàn)的。相反，缺乏運(yùn)動(dòng)的小鼠肝臟脂肪酸氧化酶減少、線粒體酶活性降低及脂肪酸合成酶增多[19]，抑制脂肪酸氧化的丙二酰輔酶A增多。鑒于NAFLD的臨床影響和缺乏治療管理，策劃有效的、可堅(jiān)持的生活方式干預(yù)是至關(guān)重要的。從文中納入者年齡特征可知，成年NAFLD患者可因有氧運(yùn)動(dòng)受益，有研究[20]提示不僅成年人，青少年患者也可受益于有氧運(yùn)動(dòng)。

圖4 有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者血脂效果分析的固定效應(yīng)模型合并森林圖 A:TC、TG;B:HDL、LDLFig 4 Forest graph of fixed effect model for the analysis of effect of NAFLD patients’ blood lipid after aerobic exerciseA：TC,TG；B：HDL,LDL

圖5 有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者BMI效果分析的固定效應(yīng)模型合并森林圖Fig 5 Forest graph of fixed effect model for the analysis of effect of NAFLD patients’ BMI after aerobic exercise

經(jīng)過分析，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)改善NAFLD患者肝功能及血脂并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偟膩碚f，研究的干預(yù)措施與納入的NAFLD患者有一些局限性，尤其是干預(yù)方面的細(xì)節(jié)和樣本量的異質(zhì)性，這可能與干預(yù)及納入患者的特征有關(guān)。6個(gè)試驗(yàn)研究中，隨訪時(shí)間從8周～6個(gè)月，有研究[21]提示12個(gè)月的生活方式干預(yù)效果可能優(yōu)于6個(gè)月。每次的運(yùn)動(dòng)量也從每周2次到7次，每次15 min～60 min不等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在低強(qiáng)度到高強(qiáng)度之間。納入群體多為肥胖者且不限男女，研究中患者BMI變化值為0.03(-2.50～3.15),被認(rèn)為是很小的體質(zhì)量波動(dòng)，與對(duì)照組相比，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這正解釋了為何有氧運(yùn)動(dòng)沒能改善NAFLD患者的肝功能。有證據(jù)[22]表明，體質(zhì)量沒有變化的情況下，運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肝臟內(nèi)TG適度減少，但是減肥程度通常較小且難于長期維持。Sreenivasa等[23]得出結(jié)論ALT減少近50%，但因?qū)φ战M不符合納入條件而被排除在外。在我們的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)肝酶(ALT、AST)未能明顯受益于有氧運(yùn)動(dòng)，甚至有研究[24]表示對(duì)照組在改善肝功能方面優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)組，更多的原意可能是基于納入研究者的肝功能本身即在正常范圍值內(nèi)血，且ALT的變化考慮與肝臟組織學(xué)變化無關(guān)聯(lián)。運(yùn)動(dòng)已被證明有利于心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、2型糖尿病、血脂異常，絕對(duì)減少心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡[25]，但我們的研究提示運(yùn)動(dòng)對(duì)于改善血脂并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們研究的一個(gè)假設(shè)是可以控制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)分組可以匯集和分析平均改變值。然而，這可能與已發(fā)表的研究不同的運(yùn)動(dòng)處方會(huì)話持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)劑量和形態(tài)有關(guān)。當(dāng)然最佳的飲食方案對(duì)NAFLD患者維持體質(zhì)量仍不明確。盡管如此，這種飲食構(gòu)成長期生活方式修改為使用一定的有限時(shí)間，可能需要醫(yī)療監(jiān)督[26]，很小程度的減肥甚至是未能減肥，定期的有氧運(yùn)動(dòng)也能減少肝臟脂肪，這與我們的研究結(jié)果一致，有氧運(yùn)動(dòng)后肝臟脂肪含量顯著減少。5%的減重與肝生化指標(biāo)降低有關(guān)，Palmer等[27]的研究結(jié)果提示即使1%的減重也能改善8.1%的ALT。然而，主要的問題是，這些受益只有持續(xù)體質(zhì)量減輕才能維持，這是一個(gè)不太可能的生活方式干預(yù)。先前研究[28]表明飲食控制加運(yùn)動(dòng)干預(yù)會(huì)使NAFLD患者受益。而且，飲食加運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)果是有效的改善肝臟生化指標(biāo)，但僅有運(yùn)動(dòng)干預(yù)卻沒有[9]。目前研究為強(qiáng)調(diào)對(duì)肝臟TG標(biāo)的患者物理鍛煉的重要性提供了強(qiáng)有力證據(jù)。

對(duì)于肥胖和脂肪肝的患者，飲食控制仍是最普通的治療辦法[29]。此外，干預(yù)時(shí)間長短也可能導(dǎo)致截然不同的結(jié)果。目前發(fā)表的研究不能清晰的展示與飲食相比的有氧運(yùn)動(dòng)的療效。這些研究仍有受限之處：(1)篩選參與者，身體健康狀況良好的超重樣本；(2)預(yù)措施設(shè)計(jì)有很多局限性，一部分參與者無法維持一定的隨訪期限而退出；(3)我們的研究樣本相當(dāng)小，納入樣本量不夠多；(4)沒有報(bào)告組織病理學(xué)；(5)為了確定針對(duì)治療NAFLD推薦的最優(yōu)運(yùn)動(dòng)量，需要明確不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。這樣的研究應(yīng)孤立運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的影響，因此我們建議：廣泛納入可確診為NAFLD的患者，增加體力活動(dòng)、限制營養(yǎng)飲食成分，以防止或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。

[1]Fabbrini E,Mohammed BS,Magkos F,et al. Alterations in adipose tissue and hepatic lipid kinetics in obese men and women with nonalcoholic fatty liver disease [J]. Gastroenterology,2008,134(2): 424-431.

[2]Chang BX,Teng GJ,Zou ZS,et al. Research progress of non-alcoholic fatty liver disease [J]. Infect Dis Info,2011,24(5): 309-313. 常彬霞,滕光菊,鄒正升,等. 非酒精性脂肪性肝病的研究進(jìn)展[J]. 傳染病信息,2011,24(5): 309-313.

[3]Starley BQ,Calcagno CJ,Harrison SA. Nonalcoholic fatty liver disease and hepatocellular carcinoma: a weighty connection [J]. Hepatology,2010,51(5): 1820-1832.

[4]Anstee QM,Targher G,Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus,cardiovascular disease or cirrhosis [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2013,10(6): 330-344.

[5]Americans PAGF. 2008 Physical activity guidelines for Americans [M]. Human Kinetics Inc,2008: 25.

[6]Koot BG,van der Baan-Slootweg OH,Tamminga-Smeulders CL,et al. Lifestyle intervention for non-alcoholic fatty liver disease: prospective cohort study of its efficacy and factors related to improvement [J]. Arch Dis Child,2011,96(7): 669-674.

[7]Caldwell S,Lazo M. Is exercise an effective treatment for NASH? Knowns and unknowns [J]. Ann Hepatol,2009,8 Suppl 1: S60-S66.

[8]Sullivan S,Kirk EP,Mittendorfer B,et al. Randomized trial of exercise effect on intrahepatic triglyceride content and lipid kinetics in nonalcoholic fatty liver disease [J]. Hepatology,2012,55(6): 1738-1745.

[9]Chen SM,Liu CY,Li SR,et al. Effects of therapeutic lifestyle program on ultrasound-diagnosed nonalcoholic fatty liver disease [J]. J Chin Med Assoc,2008,71(11): 551-558.

[10]Keating SE,Hackett DA,Parker HM,et al. Effect of aerobic exercise training dose on liver fat and visceral adiposity [J]. J Hepatol,2015,63(1): 174-182.

[11]Pugh CJ,Spring VS,Kemp GJ,et al. Exercise training reverses endothelial dysfunction in nonalcoholic fatty liver disease [J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol,2014,307(9): H1298-H1306.

[12]Pugh CJ,Cuthbertson DJ,Sprung VS,et al. Exercise training improves cutaneous microvascular function in nonalcoholic fatty liver disease [J]. Am J Physiol Endocrinol Metab,2013,305(1): E50-E58.

[13]Eckard C,Cole R,Lockwood J,et al. Prospective histopathologic evaluation of lifestyle modification in nonalcoholic fatty liver disease: a randomized trial [J]. Therap Adv Gastroenterol,2013,6(4): 249-259.

[14]Wu MF,Lu AM. Effects of aerobic exercise combined with controlled diet on the serum level of SREBP-1c and RBP4 in patients with non-alcoholic fatty liver disease [J]. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,2015,30(2): 132-137. 吳明方,陸阿明. 有氧運(yùn)動(dòng)及其聯(lián)合飲食干預(yù)影響非酒精性脂肪肝患者血漿SREBP-1c、RBP4水平的研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(2): 132-137.

[15]Ishii M,Yoshioka Y,Ishida W,et al. Liver fat content measured by magnetic resonance spectroscopy at 3.0 tesla independently correlates with plasminogen activator inhibitor-1 and body mass index in type 2 diabetic subjects [J]. Tohoku J Exp Med,2005,206(1): 23-30.

[16]Hallsworth K,Fattakhova G,Hollingsworth KG,et al. Resistance exercise reduces liver fat and its mediators in non-alcoholic fatty liver disease independent of weight loss [J]. Gut,2011,60(9): 1278-1283.

[17]Larson-Meyer DE,Newcomer BR,Heilbronn LK,et al. Effect of 6-month calorie restriction and exercise on serum and liver lipids and markers of liver function [J]. Obesity (Silver Spring),2008,16(6): 1355-1362.

[18]Rector RS,Thyfault JP,Morris RT,et al. Daily exercise increases hepatic fatty acid oxidation and prevents steatosis in Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty rats [J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2008,294(3): G619-G626.

[19]Thyfault JP,Rector RS,Uptergrove GM,et al. Rats selectively bred for low aerobic capacity have reduced hepatic mitochondrial oxidative capacity and susceptibility to hepatic steatosis and injury [J]. J Physiol,2009,587(Pt 8): 1805-1816.

[20]van der Heijden GJ,Wang ZJ,Chu ZD,et al. A 12-week aerobic exercise program reduces hepatic fat accumulation and insulin resistance in obese,Hispanic adolescents [J]. Obesity (Silver Spring),2010,18(2): 384-390.

[21]Sun WH,Song MQ,Jiang CQ,et al. Lifestyle intervention in non-alcoholic fatty liver disease in Chengyang District,Qingdao,China [J]. World J Hepatol,2012,4(7): 224-230.

[22]Franz MJ,VanWormer JJ,Crain AL,et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up [J]. J Am Diet Assoc,2007,107(10): 1755-1767.

[23]Sreenivasa Baba C,Alexander G,Kalyani B,et al. Effect of exercise and dietary modification on serum aminotransferase levels in patients with nonalcoholic steatohepatitis [J]. J Gastroenterol Hepatol,2006,21(1 Pt 1): 191-198.

[24]Dixon JB,Bhathal PS,O'Brien PE. Weight loss and non-alcoholic fatty liver disease: falls in gamma-glutamyl transferase concentrations are associated with histologic improvement [J]. Obes Surg,2006,16(10): 1278-1286.

[25]Knowler WC,Barrett-Connor E,Fowler SE,et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin [J]. N Engl J Med,2002,346(6): 393-403.

[26]Koo BK,Han KA,Ahn HJ,et al. The effects of total energy expenditure from all levels of physical activity vs. physical activity energy expenditure from moderate-to-vigorous activity on visceral fat and insulin sensitivity in obese type 2 diabetic women [J]. Diabet Med,2010,27(9): 1088-1092.

[27]Palmer M,Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients [J]. Gastroenterology,1990,99(5): 1408-1413.

[28]Oza N,Eguchi Y,Mizuta T,et al. A pilot trial of body weight reduction for nonalcoholic fatty liver disease with a home-based lifestyle modification intervention delivered in collaboration with interdisciplinary medical staff [J]. J Gastroenterol,2009,44(12): 1203-1208.

[29]Scheen AJ,Luyckx FH. Obesity and liver disease [J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2002,16(4): 703-716.

(責(zé)任編輯：王全楚)

Effect of aerobic exercise in non-alcoholic fatty liver disease patients: a Meta-analysis

LI Zhaowei1,LIN Qiao1,YAN Xiang2,QIAN Xuankun1

1. The First Clinical Medical College of Lanzhou University， Lanzhou 730000; 2. Department of Geriatrics,the First Hospital of Lanzhou University,China

Objective To investigate whether aerobic exercise can prevent or improve the condition of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD),and evaluate the efficacy of indicators including liver fat,liver function,blood fat and body mass after accepting the intervention.Methods According to the inclusion criteria,random and controlled trials of aerobic exercise combined with NAFLD were chosen. Data extraction of articles and methodology of included research and quality evaluation were carried out by two authors. Regard Cochrane reviewer handbook as guidelines for the assessment of extracting data,RevMan 5.2 software was used for Meta analysis.Results This study included 6 researches including 206 patients. Aerobic exercise could improve IHL of NAFLD patients (MD=-3.29,95%CI: -5.53～-1.05,P=0.004). However,the exercise alonevscontrol (without diet intervention or other interventions in both groups),there was no significant efficacy on liver function,blood fat and body mass index (BMI),respectively (ALT:SMD=0.12,95%CI: -0.23～0.48,P=0.49; AST: SMD=0.27,95%CI: -0.11～0.65,P=0.16; TG:SMD=-0.04,95%CI: -0.40～0.32,P=0.93; TC:SMD=-0.33,95%CI: -0.68～0.02,P=0.06; HDL:SMD=0.02,95%CI: -0.31～0.35,P=0.90; LDL:SMD=-0.07,95%CI: -0.42～0.28,P=0.68; BMI:MD=0.33,95%CI: -2.50～3.17,P=0.82).Conclusion Aerobic exercise can improve the condition of NAFLD on IHL instead of liver functions,blood fat and BMI. The structure of aerobic exercise and how to use the interventions of lifestyle are worthy of further exploration.

Non-alcoholic fatty liver disease; Aerobic exercise; Randomized controlled trial; Meta-analysis

省科技重大(1302FKDA029)

李兆偉，碩士，研究方向：消化系統(tǒng)疾病。E-mail：lizhaowei891208@sina.com

嚴(yán)祥，教授，研究方向：消化系統(tǒng)疾病診斷與治療。E-mail：yanxiang528@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.010

R575.5

A

1006-5709(2016)04-0398-07

2015-09-15