阮開容 葉 安 馮運(yùn)紅 劉英偉 王鳳君 梁燕霞 莫雪梅 周結(jié)賢

舒芬太尼對小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的影響

阮開容 葉 安 馮運(yùn)紅 劉英偉 王鳳君 梁燕霞 莫雪梅 周結(jié)賢

目的 觀察舒芬太尼預(yù)防小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的有效性和安全性。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期全麻下行陰莖部位手術(shù)患兒40例, 年齡3～9歲，隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組)和對照組(C組)兩組，每組20例，在手術(shù)結(jié)束前10 min S組給予舒芬太尼0.1 μg /kg，C組給予生理鹽水3 ml。記錄術(shù)畢前10 min給藥前(基礎(chǔ)值)(T0)、拔管時(T1)、拔管后5 min (T2)和離開復(fù)蘇室前(T3) 四個時間點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2),并于各時點(diǎn)抽外周靜脈血測定腎素和皮質(zhì)醇濃度，記錄自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間及拔管時間，并測定全麻蘇醒期鎮(zhèn)靜評分(Comfort)和躁動評分(RS)，觀察惡心、嘔吐、呼吸抑制和返流誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 T1～T3時點(diǎn)S組的MAP、HR與 C組對應(yīng)時點(diǎn)相比顯著降低(P<0.05)。C組腎素、皮質(zhì)醇在T1～T3時點(diǎn)與T0時點(diǎn)相比升高差異有顯著性(P<0.05),并且與S組對應(yīng)時點(diǎn)相比升高差異也有顯著性(P<0.05)。拔管期間C組中度和重度躁動發(fā)生率明顯高于S組(P<0.05)，S組躁動發(fā)生率低，鎮(zhèn)靜滿意率高。與C組比, S組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、返流誤吸不良反應(yīng)的發(fā)生差異無顯著性(P>0.05)，在自主呼吸恢復(fù)時間,意識恢復(fù)時間及拔管時間上差異也無顯著性(P>0.05)。結(jié)論 術(shù)畢前10 min靜注舒芬太尼0.1 μg/kg能明顯降低小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動發(fā)生率,且因舒芬太尼0.1 μg/kg不影響拔管時間,不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,適合在小兒麻醉中廣泛安全使用。

舒芬太尼; 小兒全麻; 七氟烷; 蘇醒期躁動

【Author′s address】 Maternal and Child Health Hospital of Zhuhai City, Zhuhai, 519000, China

現(xiàn)代小兒麻醉不但要求術(shù)中完善平穩(wěn)的麻醉，也要求術(shù)后安全舒適的度過麻醉恢復(fù)期。小兒陰莖部位手術(shù)術(shù)后疼痛明顯，七氟烷全麻后蘇醒期躁動發(fā)生率高，容易造成嚴(yán)重的不良后果。本研究旨在觀察舒芬太尼預(yù)防小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年4月～2015年4月期間擇期全麻下行陰莖部位手術(shù)患兒40例, 年齡3～9歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為兩組：舒芬太尼組(S組)和對照組(C組)，每組20例，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。兩組患兒的年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間比較無顯著性差異，見表1。兩組患兒均進(jìn)行正規(guī)的學(xué)前或小學(xué)教育，均無智力語言發(fā)育異常、肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

表1 兩組患兒基本資料的比較 ±s)

1.2 方法

患兒術(shù)前30 min均予東莨菪堿0.01 mg/kg肌肉注射?；純喝胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，面罩吸入6%～8%七氟烷(以半開放模式吸入)，待患兒意識消失后將七氟烷濃度逐漸減小至關(guān)閉，建立外周靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液。予丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg /kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口快速氣管插管并接麻醉機(jī)控制呼吸，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率使呼氣二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間。術(shù)中兩組均予2%～4%七氟烷維持麻醉，根據(jù)臨床指征判斷麻醉深淺來調(diào)整七氟烷的濃度，必要時追加維庫溴銨0.04 mg/kg。在手術(shù)結(jié)束前10 min舒芬太尼組給予舒芬太尼0.1 μg /kg，對照組給予生理鹽水3 ml，術(shù)畢停用七氟烷，術(shù)后帶管送入復(fù)蘇室，由復(fù)蘇室一名不了解患兒分組和術(shù)中用藥的麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)拔管，根據(jù)肌松藥殘留情況，兩組患兒均沒有使用拮抗藥。記錄自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間，評估患兒的鎮(zhèn)靜評分和蘇醒期躁動評分，同時記錄麻醉復(fù)蘇室內(nèi)惡心、嘔吐、呼吸抑制、返流誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生率。記錄術(shù)畢前10 min給藥前(基礎(chǔ)值)、拔管時、拔管后5 min和離開復(fù)蘇室前四個時間點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2),并于這四個時點(diǎn)抽外周靜脈血測定腎素和皮質(zhì)醇濃度。離開復(fù)蘇室前連接電子鎮(zhèn)痛泵裝置行PCIA(舒芬太尼0.03 μg/kg/h)。

1.3 觀察指標(biāo)

①自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間

②鎮(zhèn)靜評分(Comfort)[1]：包括8個項目，每個項目評分1～5分，總分40分。將鎮(zhèn)靜程度分為三級：8～16分為深度鎮(zhèn)靜；17～26分為輕度鎮(zhèn)靜；27～40分為鎮(zhèn)靜不足、躁動不安；其中17～26分(輕度鎮(zhèn)靜)為鎮(zhèn)靜滿意。

③躁動評分(RS)[2]：0分，無躁動，清醒安靜；1分，輕度躁動，給吸痰等刺激時稍有肢體活動；2分，中度躁動，無吸痰刺激也有掙扎，但不劇烈無需按壓；3分，重度躁動，掙扎劇烈，需多人按壓；其中0～1分認(rèn)為躁動評分滿意。

④不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、呼吸抑制和返流誤吸

⑤術(shù)畢前10 min給藥前(基礎(chǔ)值)、拔管時、拔管后5 min和離開復(fù)蘇室前四個時間點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2),并于這四個時點(diǎn)抽外周靜脈血測定腎素和皮質(zhì)醇濃度

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)變化

T1～T3時點(diǎn)S組的MAP、HR與 C組對應(yīng)時點(diǎn)相比顯著降低(P<0.05)，見表2。

指標(biāo)組別T0T1T2T3MAP(mmHG)S組63.1±10.066.4±11.21)67.3±10.21)68.2±10.01)C組62.9±12.071.5±11.269.7±12.568.8±10.1HR(次/min)S組93±1699±171)96±121)97±10aC組93±11128±18119±26125±15SPO2(%)S組99±1.699±1.498±1.299±1.5C組99±1.399±1.698±1.099±1.2

注：與C組比較，1)P<0.05

2.2 血漿激素水平的變化

C組腎素、皮質(zhì)醇在T1～T3時點(diǎn)與T0時點(diǎn)相比升高差異有顯著性(P<0.05),并且與S組對應(yīng)時點(diǎn)相比升高差異也有顯著性(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患兒術(shù)后情況的比較

拔管期間C組中度和重度躁動發(fā)生率明顯高于S組(P<0.05)， S組躁動發(fā)生率低，鎮(zhèn)靜滿意率高，見表4。與C組比, S組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、返流誤吸不良反應(yīng)的發(fā)生差異無顯著性(P>0.05)，在自主呼吸恢復(fù)時間,意識恢復(fù)時間及拔管時間上差異也無顯著性(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患兒血漿激素水平的變化比較 ±s,n=20)

注：與S組比較，1)P<0.05

表4 兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜效果和躁動情況比較 (n)

表5 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)的比較 (n)

3 討論

近年來，隨著各種新麻醉藥和新技術(shù)的問世，小兒手術(shù)一般在全麻下完成,但臨床麻醉中小兒全麻蘇醒期往往躁動、哭鬧不安，全麻蘇醒期躁動現(xiàn)象日益增多(12%～13%)[3]。目前對小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動發(fā)病原因和機(jī)制的研究大多都集中在七氟烷的相關(guān)性和術(shù)后疼痛作用的研究中。Voepel Lewis等[4]認(rèn)為，吸入麻醉藥撤退過快所致的過早蘇醒及鎮(zhèn)痛不全也是導(dǎo)致術(shù)后躁動發(fā)生的原因之一，而近來Shibata等[5]推測七氟烷麻醉導(dǎo)致蘇醒期躁動是由于七氟烷殘留所致。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的不愉快情緒，如恐懼、緊張、焦慮、不安等。其中舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)5～10倍，鎮(zhèn)痛時間為芬太尼的1～2倍，在兒童中的消除速度要比嬰兒或成人快，鎮(zhèn)靜作用也強(qiáng)于芬太尼，而呼吸抑制較少，并具有起效快，心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點(diǎn)[6]，由于舒芬太尼為μ阿片受體高選擇性激動劑，對μ1受體比μ2受體有更高的選擇性[7]，μ1受體主要與鎮(zhèn)痛有關(guān)，μ2受體主要與呼吸抑制有關(guān)。

近年國內(nèi)外研究者多采用舒芬太尼進(jìn)行全麻蘇醒期躁動的干預(yù)，因此本研究參照文獻(xiàn)[8]，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇七氟烷全麻下行陰莖部位手術(shù)患兒40例，舒芬太尼組術(shù)畢前10 min靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼，對照組給予生理鹽水3 ml。本研究中觀察到，與對照組比較舒芬太尼組拔管期間各時點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、腎素、皮質(zhì)醇均明顯降低，術(shù)后躁動發(fā)生率也比對照組顯著降低，而術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、返流誤吸不良反應(yīng)的發(fā)生和自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間及拔管時間上差異無顯著性。譚伶俐等[9]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，可明顯減輕小兒全麻蘇醒期躁動，其預(yù)防作用是安全有效的。Li Zhi-Lian 等[10]的研究表明在3～11歲兒童中，七氟醚麻醉下行扁桃體切除術(shù)，與2 μg/kg芬太尼相比0.2 μg/kg舒芬太尼能明顯減少躁動，拔管時間和恢復(fù)時間相似。而Xiuze等[11]發(fā)現(xiàn)在學(xué)齡前兒童七氟醚麻醉下?lián)衿趩蝹?cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，切皮前靜脈注射0.15 μg/kg舒芬太尼和1.5 μg/kg芬太尼相比，躁動的發(fā)生率顯著降低，而恢復(fù)時間延遲。冷福建等[12]研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼能更好地維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后躁動的發(fā)生率。本研究與以上學(xué)者的研究的結(jié)論相符。

術(shù)畢前10 min靜注舒芬太尼0.1 μg/kg能明顯降低小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動發(fā)生率,且因舒芬太尼0.1 μg/kg不影響拔管時間,不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率, 適合在小兒麻醉中廣泛安全使用。

[1] Lora A.Bear,MSN,RN,CCRN,Peggy Ward-smith,et al.Interrater reliability of the COMFORT Scale[J].Pediatric Nursing,2006,32(5):427-434.

[2] 王春光，瞿 慧，艾 青，等.舒芬太尼、曲馬多對雷米芬太尼蘇醒期躁動的預(yù)防效應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007,23(11):897-900.

[3] Martin Johr MD,Postanaesthesia excitation[J]．Paediatric Anaesthesia, 2002,12：293-295．

[4] Voepel Lewis T,Malviya S,Tait AR.A prospective cohort study of emergence agitation in the peeiatric postanesthesia care unit[J].Anesth Analg,2003,96:1625-1630.

[5] Shibata S,Shigeomi S,Sato W.Nitroue oxide administration during washout of sevoflurane improves postanesthetic agitation in children[J].J Anesth,2005,19:160-163.

[6] 吳安石，黃宇光.國產(chǎn)舒芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的療效和安全性——多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照臨床研究[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2009,30(3)：193-194.

[7] Bailey PL,Stereisand JB, East KA,et al.Differences in magnitude and duration of opoiid-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil[J].Anesth Analg,1990,70(1):8-15.

[8] 楊曉峰，肖 彬，蘇連芝.舒芬太尼對全麻患者拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010,26(6):503-504.

[9] 譚伶俐,肖黎波,張安生,等. 舒芬太尼預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床效果[J].中國醫(yī)師雜志，2011,13(4)：550-552.

[10]Jun, Li Zhi-Lian, Huang Xu-Tong, Zhang Ke, Luo Zhan-Qin, Zhang Yi, Mao Xiao-Biao, Zhuang Qing-Quan, Lian Hong, Cao. Sufentanil reduces emergence agitation in children receiving sevoflurane anesthesia for adenotonsillectomy compared with fentanyl[J].Chinese medical journal,2011,124(22):3682-3685.

[11]Xiuze, Li Yonghong, Zhang Meijun, Zhou Qing, Xia Wei, Li Qing, Lu. The effect of small dose sufentanil on emergence agitation in preschool children following sevoflurane anesthesia for elective repair of unilateral inguinal hernia Saudi medical journal,2013, 34(1)：40-45.

[12]冷福建,樂林莉,李 娜,等.等效劑量的舒芬太尼和芬太尼用于小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015(21):3632-3633.

Effect of Sufentanil on Agitation in Children Sevoflurane Anesthesia Recovery Period

RUANKairong,YEAn,FENGYunhong,etal

Objective To observe the efficiency and safety of sufentanil in preventing agitation in the recovery period of sevoflurane general anesthesia in children. Methods We randomly assinged 40 children for the operation of the penis, ASA Ⅰ～Ⅱ, Age 3～9 years old. 40 children were randomly devided into two groups, sufentanil group (S group) and control group (C group)，20 cases in each group. 10 min before the end of the operation S group was given sufentanil 0.1 μg /kg. C group was received saline 3ml. The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and blood oxygen saturation(SPO2) were recorded at four timepoints: 10 minutes before the completion of the drug (the basic value) (T0), when pulling out the tracheal tube (T1), 5 minutes after pulling out the tracheal tube(T2). The time before leaving the recovery room (T3), and the concentration of renin and cortisol were measured by peripheral venous blood at different time points. The recovery time of spontaneous breathing, recovery time and extubation time were recorded. Sedation score (Comfort) and agitation score (RS) were measured. The occurrence of adverse reactions such as nausea, vomiting, respiratory depression and reflux aspiration were observed. Results T1～T3 time S group of MAP, HR and C group corresponds to a significant reduction in time (P<0.05). In group C, there was a significant difference between the T1～T3 time and T0 point at the time of the levels of renin and cortisol (P<0.05), and compared with the S group also had significant differences in point (P<0.05). During extubation period, the incidence of moderate and severe agitation in group C was significantly higher than in group S (P<0.05). The occurrence rate of agitation in group S was low, and the rate of sedation satisfaction was high. Compared with group C, there was no significant difference in the incidence of postoperative nausea and vomiting and respiratory depression between the two groups (P>0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions (P>0.05). Conclusion 10 mins before the end of the operation, intravenous sufentanil 0.1 μg/kg can significantly reduce the sevoflurane anesthesia restlessness. And because sufentanil 0.1μg/kg did not affect the extubation time, does not increase the incidence of postoperative adverse reactions, suitable for wide use in pediatric anesthesia.

Sufentanil; Pediatric General Anesthesia; Sevoflurane; Restlessness in Recovery Period

珠海市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項非資助項目(編號：2014103)

R614, R971

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.024

阮開容 葉 安 馮運(yùn)紅 劉英偉 王鳳君 梁燕霞 莫雪梅 周結(jié)賢 ： 珠海市婦幼保健院 廣東珠海 519000