孫根義

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血脂管理進(jìn)展及思考

孫根義

摘要：動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是冠心病、缺血性腦卒中和外周血管疾?。▌?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，ASCVD）的病理基礎(chǔ)，血膽固醇水平與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。中國(guó)心血管病患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。ASCVD防治任務(wù)艱巨。血脂管理的目標(biāo)是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）包括所有致AS脂蛋白膽固醇，非HDL-C與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）并列為血脂管理干預(yù)靶標(biāo)可能更為適合。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，設(shè)定血脂達(dá)標(biāo)值適用于中國(guó)臨床。生活方式干預(yù)是血脂管理的基礎(chǔ)，綜合干預(yù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素方可有效防治ASCVD。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈硬化；膽固醇；動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；血脂管理

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascu?lar disease，ASCVD）是我國(guó)人口死亡的第一位病因，膽固醇代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的基礎(chǔ)因素。以調(diào)整膽固醇水平為主的血脂管理是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施之一。近年來，有關(guān)血脂管理的國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南相繼公布，內(nèi)容不斷更新，其基本觀點(diǎn)相同，干預(yù)措施存異。因此，有必要立足于我國(guó)流行病學(xué)和臨床病學(xué)實(shí)踐，對(duì)血脂管理方面進(jìn)展進(jìn)行思考，探討相應(yīng)措施，更好地實(shí)施心血管疾病的防治工作。

1　AS與膽固醇

AS是冠心病、缺血性腦卒中和外周血管疾病的病理基礎(chǔ)。冠心病、缺血性腦卒中和外周血管疾病統(tǒng)稱為ASCVD。一個(gè)多世紀(jì)以來，AS的基礎(chǔ)研究和ASCVD的流行病學(xué)研究確立了AS發(fā)病的膽固醇（cholesterol，C）學(xué)說。

1913年，Bacmeister與Henes報(bào)告，AS病變患者血漿膽固醇水平升高。1914年，Anitschkow用高膽固醇食物喂養(yǎng)家兔，制作出AS動(dòng)物模型。1973年Goldstein和Brown研究發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）受體并闡明LDL的體內(nèi)代謝。其后，Hessler發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞氧化修飾型LDL。Steinberg通過相關(guān)研究提出LDL氧化修飾機(jī)制學(xué)說。美國(guó)弗雷明翰心臟研究（Framingham Heart Study）始于1948年，對(duì)5 209例研究對(duì)象進(jìn)行觀察，每2年對(duì)心血管疾病相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查，提出冠心病危險(xiǎn)因素的概念。30年隨訪顯示，血膽固醇>8.0 mmol/L人群比血膽固醇<4.9 mmol/L人群冠心病危險(xiǎn)增加7倍。50余年3代人的調(diào)查結(jié)果顯示，血膽固醇水平與冠心病呈顯著線性相關(guān)。

數(shù)十年來，諸多研究顯示包括單純飲食控制、外科回腸旁路手術(shù)、藥物干預(yù)等措施可顯著降低血總膽固醇（TC），從而使冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。20世紀(jì)80年代，隨著他汀類藥物的研發(fā)和應(yīng)用，血TC水平顯著降低，冠心病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。

百余年序貫的AS基礎(chǔ)、流行病學(xué)、前瞻性雙盲臨床試驗(yàn)研究支持AS的膽固醇學(xué)說，血膽固醇升高是致AS發(fā)生發(fā)展的直接因素。

2　血脂管理的目標(biāo)

國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》顯示，中國(guó)心血管病患者達(dá)2.9億，每年約350萬(wàn)人死于心血管病[1]?！读~刀》雜志發(fā)布的《全球疾病負(fù)擔(dān)2013》評(píng)估了1990—2013年間188個(gè)國(guó)家（人口）死亡情況。報(bào)告顯示，中國(guó)最致命3種疾病是腦卒中、冠心病及慢性阻塞性肺疾病，3種疾病致死人數(shù)占2013年全部死亡人數(shù)的46%[2]。1990—2013年，高收入國(guó)家地區(qū)心血管病死亡率下降22%，而《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》顯示，中國(guó)心血管病患病率呈持續(xù)上升；心血管病死亡率呈上升趨勢(shì)，從2009年始，上升勢(shì)頭趨緩[3]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2014》提出目前心血管?。òX血管?。┮殉蔀槲覈?guó)城鄉(xiāng)居民首要死亡原因，最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，心血管病占農(nóng)村居民死亡原因的44.8%，占城市居民死亡原因的41.9%，均位列第一，其后分別是腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒。近幾年農(nóng)村心血管病死亡率已經(jīng)超過城市[4]。

面對(duì)缺血性心血管病高發(fā)病率和高死亡率的形勢(shì)，防治ASCVD必須受到重視。2013年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合發(fā)布了《降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南》（簡(jiǎn)稱《2013ACC/AHA指南》）[5]。指南并未強(qiáng)調(diào)血脂異常，而是全面關(guān)注ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低。拓寬降膽固醇治療以預(yù)防ASCVD的管理范圍。明確血脂管理的目標(biāo)為降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。指南雖針對(duì)美國(guó)患者制定，但對(duì)我國(guó)血脂管理理念有一定的影響。中國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）委員會(huì)制定的《2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》（簡(jiǎn)稱《2014中國(guó)專家建議》）同樣把降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)作為目標(biāo)[6-7]。

《2013ACC/AHA指南》與美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療專家組指南（ATPⅢ）相比，關(guān)注點(diǎn)由降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)更改為降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；由使用弗雷明翰風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)改為使用匯總隊(duì)列方程評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（包括首發(fā)非致死和致死性心肌梗死、非致死和致死性卒中）。結(jié)合臨床情況，確定通過他汀類藥物等治療獲益的AS?CVD高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括ASCVD二級(jí)和一級(jí)預(yù)防。而《2014年英國(guó)NICE血脂管理指南》（簡(jiǎn)稱《2014英國(guó)NICE指南》）ASCVD的定義中，尚包括影像學(xué)證實(shí)的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化病變，并將慢性腎臟疾?。–KD）特別是腎小球?yàn)V過率（eG?FR）<60 mL/（min·1.73 m2）的患者列為極高危人群[8]?！?014中國(guó)專家建議》把CKD患者列為高危人群進(jìn)行調(diào)脂?！?014年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）血脂異常管理建議》（簡(jiǎn)稱《2014NLA建議》）中，確定的ASCVD范圍也更為寬泛，除明確的ASCVD外，尚包括其他有臨床證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈粥樣硬化，繼發(fā)于AS的主動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄≥50%[9]。

降低膽固醇的目標(biāo)是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是二級(jí)預(yù)防還是一級(jí)預(yù)防。2010年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示：血清TC≥6.22 mmol/L ASCVD患病率在18歲以上的男性和女性分別為3.4%和3.2%；血清甘油三酯（TG）≥2.26 mmol/L ASCVD的男女患病率分別為13.8%和8.6%。然而，依據(jù)歷年中國(guó)心血管病報(bào)告數(shù)據(jù)，需要降低膽固醇以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防人群遠(yuǎn)多于此，國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)指南、共識(shí)所確定調(diào)脂對(duì)象均非僅限于血脂超出正常值范圍者。降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是降低膽固醇的最終目的。因而，以降低ASCVD為目標(biāo)，對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行調(diào)脂治療，采用“血脂管理”比“血脂異常防治”更有助于增強(qiáng)臨床醫(yī)生的抗AS的觀念和提高患者的依從性。

3　血脂管理的靶標(biāo)

LDL在ASCVD發(fā)生發(fā)展的病理生理過程中發(fā)揮核心作用，大量隨機(jī)化研究證實(shí)降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可顯著減少ASCVD事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)可爭(zhēng)議，LDL-C是血脂管理的主要靶目標(biāo)。

近年，諸多證據(jù)顯示，極低密度脂蛋白（VLDL）與ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。LDL-C與VLDL-C統(tǒng)稱為非HDLC，其中包括所有致AS脂蛋白中的膽固醇。

乳糜微粒、VLDL及其殘粒中TG含量高，統(tǒng)稱為富含TG脂蛋白。血TG升高常反映乳糜微粒、VLDL殘粒增多，這些殘粒脂蛋白具有致AS作用。PROCAM、AFCAPS/Tex?CAPS、CMS等研究表明，高甘油三酯血癥與冠心病、腦卒中獨(dú)立相關(guān)[10-13]，他汀類有效降低LDL-C后，血TG增高成為心血管病剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要部分。

在普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死溶栓治療中評(píng)估和影響研究（PROVE.IT.TIMI-22）中，他汀治療使LDL-C< 1.8 mmol/L，而TG≥2.26 mmol/L者發(fā)生死亡、心肌梗死和急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較血TG<2.26 mmol/L者增高50%[10,14]。

2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)≥18歲人群高甘油三酯血癥患病率為11.9%，北京地區(qū)35～44歲人群高甘油三酯血癥患病率由1992年的13.3%升至2002年的30.2%[15]。

許多研究表明，對(duì)ASCVD，非HDL-C風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用強(qiáng)于LDL-C。一項(xiàng)研究中，使用弗雷明翰心臟研究中數(shù)據(jù)，男2 693例，女3 101例基線無(wú)冠心病者，評(píng)估不同LDL-C和非HDL-C水平的冠心病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，在同一非HDL-C水平，LDL-C與冠心病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性。相反，在同一LDL-C水平，非HDL-C水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)相關(guān)[16]。

《2013 IAS全球血脂異常診治建議推薦》：對(duì)于確診為ASCVD患者理想水平是LDL-C<1.8 mmol/L，或非HDL-C< 2.6 mmol/L。提出非HDL-C為致AS膽固醇主要形式[17]。

《2014 NLA指南》強(qiáng)調(diào)，共同關(guān)注非HDL-C和LDL-C目標(biāo)值，因?yàn)閮烧呖赡芪赐瑫r(shí)達(dá)標(biāo)，致AS膽固醇有效管理有望兩項(xiàng)靶標(biāo)同時(shí)達(dá)標(biāo)，并認(rèn)為非HDL-C是比LDL-C更重要的靶標(biāo)[9]。

《2014英國(guó)NICE指南》強(qiáng)調(diào)，流行病學(xué)研究顯示非HDL-C較LDL-C對(duì)ASCVD患病率和死亡率具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。

《2014中國(guó)專家建議》將LDL-C作為主要干預(yù)靶標(biāo)，非HDL-C可作為L(zhǎng)DL-C替代指標(biāo)，不建議應(yīng)用他汀類之外藥物升高HDL-C[6]。《血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制中國(guó)專家共識(shí)》建議對(duì)于心血管疾病患者及高危人群，LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG≥2.26 mmol/L，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)藥物治療，目標(biāo)為非HDL-C達(dá)標(biāo)（LDL-C達(dá)標(biāo)值+0.78 mmol/L）[18]。

結(jié)合國(guó)際指南內(nèi)容，依據(jù)中國(guó)高甘油三酯血癥發(fā)病率，將LDL-C和非HDL-C并列為血脂管理的干預(yù)靶標(biāo)可能更為適合。

4　血脂管理達(dá)標(biāo)

《2013ACC/AHA指南》確定4類他汀類獲益人群：（1）臨床ASCVD患者。（2）原發(fā)性血LDL-C>4.9 mmol/L者。（3）40～75歲糖尿病患者且血LDL-C在1.8～4.9 mmol/L者。（4）40～75歲無(wú)ASCVD和糖尿病，但10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)> 7.5%（匯集隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程，Pooled Cohort Equations）且血LDL-C在1.8～4.9 mmol/L者。推薦合適強(qiáng)度的他汀治療。但并未設(shè)置LDL-C達(dá)標(biāo)值[5]。

《2014英國(guó)NICE指南》同樣未設(shè)置血脂管理達(dá)標(biāo)值[8]。

《2014 NLA指南》基于危險(xiǎn)評(píng)估、分層血脂管理，繼續(xù)保留治療達(dá)標(biāo)值，內(nèi)容包括非HDL-C和LDL-C的開始藥物治療的達(dá)標(biāo)值和不同危險(xiǎn)分層的達(dá)標(biāo)值[9]。

《2014中國(guó)專家建議》依據(jù)我國(guó)ASCVD的流行病學(xué)和臨床情況，評(píng)估患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。2010年發(fā)表的降膽固醇治療協(xié)作組（CTT）薈萃分析結(jié)果顯示，與LDL-C≥2.0 mmol/L患者相比，基線LDL-C低于此水平的患者應(yīng)用他汀類藥物治療仍可獲益，建議應(yīng)用他汀類藥物將ASCVD患者和糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素患者LDL-C控制于<1.8 mmol/L，若相應(yīng)的他汀類藥物治療后，LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，可將基線LDL-C水平降低50%作為替代標(biāo)值[6-7]。亦可聯(lián)合應(yīng)用他汀和膽固醇吸收抑制劑。

調(diào)脂達(dá)標(biāo)值基于流行病學(xué)研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）設(shè)定，依據(jù)ASCVD及危險(xiǎn)因素的有無(wú)進(jìn)行低危、中危、高危、極高危風(fēng)險(xiǎn)分層。設(shè)定膽固醇干預(yù)標(biāo)值和控制標(biāo)值。臨床醫(yī)生據(jù)此確定調(diào)脂對(duì)象、藥物、劑量以及與患者進(jìn)行溝通，提高其依從性。因此血脂管理中設(shè)定達(dá)標(biāo)值仍是必要的。

在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，他汀類藥物是ASCVD防治的基石。《2013ACC/AHA指南》不設(shè)達(dá)標(biāo)值，但建議所有確診ASCVD患者給予高強(qiáng)度他汀治療。由于種族遺傳學(xué)背景差異，中等強(qiáng)度他汀類藥物治療可使大多數(shù)中國(guó)患者LDL-C達(dá)標(biāo)，因此，不推薦常規(guī)高強(qiáng)度他汀類治療。

他汀類藥物有效降低LDL-C之后，高甘油三酯血癥成為心血管病主要剩留風(fēng)險(xiǎn)之一。血TG測(cè)定值可受飲食、活動(dòng)、體位等諸多因素影響。因此，臨床檢測(cè)血TG值時(shí)，可能有所高估。飲食控制等生活方式干預(yù)對(duì)高甘油三酯血癥具有較顯著效果。血TG≥5.65 mmol/L者應(yīng)立即啟用降TG藥物治療，以預(yù)防急性胰腺炎。血TG在2.26～5.64 mmol/L，先以LDL-C和非HDL-C達(dá)標(biāo)。ASCVD二級(jí)預(yù)防中，經(jīng)適當(dāng)強(qiáng)度他汀類藥物治療后，非HDL-C仍不達(dá)標(biāo)，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用非諾貝特類藥物等。

他汀類與貝特類聯(lián)合治療的安全性始終是臨床調(diào)脂治療中關(guān)注的問題。貝特類和他汀類單藥治療均有可能與肌病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。不同的貝特類藥物安全性存在著顯著差異。吉非羅齊聯(lián)合他汀類肌病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非諾貝特。ACCORD血脂研究顯示，與單用他汀藥物比較，他汀藥物聯(lián)合非諾貝特組不良事件發(fā)生率無(wú)顯著性差異[10]。但他汀類和貝特類聯(lián)合治療的臨床研究資料尚少，對(duì)于肌病易患者應(yīng)審慎。聯(lián)合治療中，兩者應(yīng)從較低劑量開始，劑量不宜偏高，錯(cuò)開兩藥血濃度峰值，避免與阻礙兩類藥物代謝的藥物合用，并密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)。

此外，在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合煙酸、ω-3脂肪酸調(diào)脂研究均未證實(shí)可進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

5　ASCVD防治的綜合干預(yù)

我國(guó)面臨著ASCVD患病率和死亡率上升的嚴(yán)峻形勢(shì)，ASCVD的防治任務(wù)艱巨。除血脂管理外，高血壓、高血糖、吸煙、缺少運(yùn)動(dòng)、超重或肥胖等危險(xiǎn)因素的控制對(duì)于不同人群分別具有重要意義。血脂管理中，降低膽固醇在ASCVD防治中僅為重要的一環(huán)。

無(wú)論ASCVD一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，生活方式干預(yù)均為基礎(chǔ)。（1）控制飲食中膽固醇、飽和脂肪酸、反式脂肪酸及食鹽攝入量，增加蔬菜、水果、富含ω-3脂肪酸魚類攝入。（2）戒煙限酒。（3）增加體力運(yùn)動(dòng)，控制總熱量攝入，維持理想體質(zhì)量。

只有綜合干預(yù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，才能有效防治ASCVD。

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（2015-08-25收稿2015-10-27修回）

（本文編輯魏杰）

細(xì)胞與分子生物學(xué)

作者單位：天津市胸科醫(yī)院（郵編300222）

Progress and thinking on the management of lipids

SUN Genyi
Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300222, China

Abstract:Atherosclerosis is the pathological basis of coronary heart disease, ischemic stroke and peripheral vascular disease (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD). Blood cholesterol levels are closely related to ASCVD. The preva?lence and mortality of cardiovascular disease are increasing in China, which is a difficult task. The lipid management goal is to reduce the risk of ASCVD. Atherogenic cholesterol-non-high-density lipoprotein cholesterol (non-HDL-C) and low-den?sity lipoprotein cholesterol (LDL-C) are used as the primary targets of therapy, which may be more appropriate for lipid man?agement setting dislipidaemia value applied to Chinese clinic. Lifestyle intervention is the basis of lipid management. Effec?tive prevention and treatment of ASCVD require the comprehensive intervention of risk factors.

Key words：arteriosclerosis; cholesterol; atherosclerotic cardiovascular disease; lipid management

作者簡(jiǎn)介：孫根義，男（1943.4），天津市胸科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)胸科臨床學(xué)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、二級(jí)教授、研究生導(dǎo)師。享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。從事內(nèi)科、心內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作四十余年，擅長(zhǎng)心血管病臨床及介入診斷、治療。19世紀(jì)80年代，在天津市率先開展風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病介入治療及遠(yuǎn)程電話心電圖監(jiān)測(cè)等技術(shù)。曾向天津、河北、北京等省市推廣。獲科研成果10項(xiàng)，市級(jí)、局級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)5項(xiàng)。填補(bǔ)天津市衛(wèi)生技術(shù)空白5項(xiàng)。在《天津醫(yī)藥》、《中華內(nèi)科學(xué)雜志》、《中華心血管病學(xué)雜志》、《CHEST》、《中華心律失常學(xué)雜志》等國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文八十余篇。參編學(xué)術(shù)專著3部。中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家會(huì)員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)第四屆、第五屆天津分會(huì)委員，天津市心臟學(xué)會(huì)資深理事，天津市高血壓、心力衰竭學(xué)術(shù)委員會(huì)名譽(yù)主任委員，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)委員會(huì)資深顧問，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)會(huì)資深理事?！短旖蜥t(yī)藥》雜志常務(wù)編委，《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》雜志特約編委。曾獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)倫理學(xué)分會(huì)人文醫(yī)學(xué)榮譽(yù)獎(jiǎng)，中國(guó)科協(xié)抗震救災(zāi)先進(jìn)個(gè)人，天津市衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)德高尚百面紅旗等表彰。

中圖分類號(hào)：R589.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150125