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        認識形形色色的糖尿病皮膚病變

        2016-05-30 10:48:04趙梓綱呂世超
        健康管理 2016年1期
        關鍵詞:紅斑發(fā)病率部位

        趙梓綱 呂世超

        一、皮膚感染

        皮膚感染是糖尿病患者最常見的皮膚表現(xiàn),發(fā)病率顯著高于健康人群,高血糖和酮癥酸中毒時更易發(fā)生。原因主要是由于局部皮膚干燥、皮膚小血管損害、末梢神經(jīng)受累、多核白細胞功能障礙以及抗體和補體功能低下等。

        據(jù)統(tǒng)計,在病情控制不佳的糖尿病患者中,并發(fā)真菌感染者高達40%,且感染后不易治愈,即使治愈也易復發(fā)。真菌感染主要由皮膚癬茵和白念珠菌感染所致,好發(fā)部位是外陰、黏膜、皺褶部位及指(趾)甲(圖1、圖2)。外陰念珠菌感染在糖尿病患者中最常見,其瘙癢程度與血糖及尿糖升高程度相關,另外,口角炎、擦爛、甲真菌病、股癬、足癬及癬菌病亦較常見。鼻腦毛霉病與糖尿病關系密切,一般起于鼻腔感染,隨后擴散至眼及腦部,可危及生命。

        糖尿病患者中,皮膚化膿性感染(圖3)發(fā)病率約為20%,較健康人群顯著升高,主要為金黃色葡萄球菌感染,常表現(xiàn)為癤、癰、毛囊炎、汗腺炎。嚴重感染可加重糖尿病病情,甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。銅綠假單胞菌感染也較常見,多表現(xiàn)為趾間及甲下感染,另外其引起的惡性外耳炎是一種少見但嚴重的外耳道感染,致死率達50%。紅癬是由微小棒狀桿菌所致表皮感染,通常發(fā)生于間擦部位,病情控制差者易患此病。

        病毒感染 單純皰疹、帶狀皰疹及尖銳濕疣最常見。目前多數(shù)學者認為,糖尿病引起的免疫學異常和末梢神經(jīng)病變是包括病毒感染在內(nèi)的各種皮膚感染的重要基礎,因此,糖尿病可能增加病毒感染發(fā)病率。

        二、血管病變所致皮膚改變

        壞疸 一般是由閉塞性動脈硬化引起,多為濕性壞疽,常見發(fā)病部位為足、外生殖器。足部壞疽(圖4)在40歲以上糖尿病患者中發(fā)病率較非糖尿病人群升高50倍,是導致患者殘疾、死亡和活動能力喪失的重要原因,病情嚴重者可死于膿毒癥。

        丹毒樣紅斑 糖尿病患者下肢和足背可出現(xiàn)境界清楚的紅斑,可能為局部微循環(huán)受累所致微血管功能性改變。該類患者無發(fā)熱、血沉增快和白細胞增多,使之區(qū)別于丹毒。

        無痛性水腫性紅斑 常發(fā)生于四肢及面部(圖5),多見于中年以上男性。酮癥酸中毒患者的面部常潮紅,病情控制不良者兩頰及下頜可出現(xiàn)持續(xù)性潮紅,伴毛細血管擴張,在血糖控制后擴張血管可恢復正常。

        紫癜 多出現(xiàn)于高齡患者下肢,足部、小腿多見,一般為淤點。

        神經(jīng)血管性潰瘍 一般由血管病變、血液高凝狀態(tài)及自主神經(jīng)損傷引起。自主神經(jīng)損傷所致潰瘍多見于腳趾、足跟及趾骨等壓力高和易反復損傷部位,可為無痛性潰瘍,經(jīng)久不愈。靜脈性潰瘍易發(fā)生于淺表靜脈曲張相關部位,動脈性潰瘍則常伴疼痛,多發(fā)生于遠端。

        三、神經(jīng)病變所致皮膚改變

        皮膚瘙癢 瘙癢(圖6)可以是糖尿病起病癥狀之一,多見于高齡患者,可全身泛發(fā)或局限于外陰及肛周,主要與感染、皮膚干燥或血液循環(huán)不良有關。

        元汗癥 糖尿病患者的皮膚干燥,尤其是小腿伸側(cè),可伴無汗癥。

        糖尿病足 發(fā)病率為1-2%,通常由血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變引起,表現(xiàn)為皮膚易發(fā)生皸裂、蜂窩織炎和深部組織感染。

        眼、足綜合征 發(fā)病率較低,患者有神經(jīng)性足損害和典型糖尿病視網(wǎng)膜病變。

        四。膠原異常所致皮膚病

        膠原沉著癥 II型糖尿病患者血糖控制不良可導致頸后、背部皮膚變厚,較少見。

        環(huán)狀肉芽腫 最常見于四肢遠端伸側(cè),臨床表現(xiàn)多樣,特殊類型包括巨大型、皮下結(jié)節(jié)型、穿通性及播散型環(huán)狀肉芽腫。

        糖尿病性硬腫病 多見于伴糖尿病的肥胖成人,頸背部、肩部常見,表現(xiàn)為非凹陷性皮膚硬腫(圖7)。

        蠟樣皮膚和直關節(jié) 較少見,通常見于I型糖尿病。

        五、代謝障礙相關皮膚病

        發(fā)疹性黃瘤 見于少數(shù)嚴重糖尿病患者,多出現(xiàn)于中年以上男性。常見于肘膝伸側(cè)、臀部,也可發(fā)生于黏膜,表現(xiàn)為桔黃色丘疹或結(jié)節(jié)??赡芘c血糖控制不佳、甘油三酯升高時胰島素抵抗妨礙血液中脂肪清除有關。另外,瞼黃瘤常見于中年女性,與高脂血癥、肝膽疾病和糖尿病有關。

        遲發(fā)性皮膚卟啉癥 多發(fā)于中老年患者,男性多見,由血紅素合成代謝障礙引起,以面頸、手背等日光暴露部位的散在皮疹和尿卟啉大量增多為特征。

        胡蘿卜素沉著癥 多見于糖尿病伴高脂血癥者,血清胡蘿卜素水平升高,常見于手足掌側(cè)及鼻唇溝等部位皮膚變?yōu)殚冱S色,無自覺癥狀,鞏膜無黃染,預后良好。

        壞死松解性游走性紅斑 較罕見,好發(fā)于中年女性,患者多伴發(fā)胰高血糖素瘤,口周和摩擦部位多見,表現(xiàn)為泛發(fā)性、游走性環(huán)狀或花邊狀紅斑,中央紫癜樣,有水皰、膿皰、糜爛、結(jié)痂,留有色素沉著。組織病理示表皮上半部松解壞死,為特征性表現(xiàn)。

        六、糖尿病相關其他皮膚病

        濕疹 在糖尿病患者中發(fā)病率為30-40%,其發(fā)生除與變態(tài)反應有關外,還與細菌和真菌感染密切相關。

        脛前色素斑 為糖尿病最常見的皮膚病變,發(fā)病率為30%,是由皮膚血供變化引起,常為糖尿病早期表現(xiàn)(圖8)。

        糖尿病性大皰病 多發(fā)生于40-75歲男性,是糖尿病特征性表現(xiàn),多見于足及腳趾,水皰常自發(fā)于正常皮膚。表皮內(nèi)水皰一般為內(nèi)容物澄清、無菌及無出血性水皰,常于2-5周內(nèi)自愈,不留瘢痕或萎縮。其發(fā)病與糖尿病病程及外周神經(jīng)病變有關。

        類脂質(zhì)漸進性壞死 糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%,在健康人群中極罕見。好發(fā)于30-40歲人群,85%為女性。多發(fā)于小腿,最初表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑丘疹,逐漸擴大為不規(guī)則斑片,中心為蠟黃色,周圍組織呈鮮紅色輕微隆起(圖9)。類脂質(zhì)漸進性壞死與血糖控制情況的關系仍存在爭議。

        黑棘皮病 一種以皮膚色素增生、天鵝絨樣增厚、角化過度、疣狀增殖為特征的罕見皮膚?。▓DIO)。多見于未成年人,好發(fā)于頸后、背部、外生殖器及皮膚皺褶部位。其發(fā)生可能與一種在細胞受體水平上刺激角質(zhì)形成細胞和真皮成纖維細胞的因子水平升高有關,有證據(jù)表明,黑棘皮病、肥胖與胰島素抵抗間存在密切聯(lián)系。

        銀屑病 有報告顯示,部分銀屑病與I型糖尿病有關。另有研究表明,II型糖尿病患者中銀屑病患病率為4. 8%。

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