馬蔚姝
摘 要:長(zhǎng)三角地區(qū)作為中國(guó)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的地區(qū),由于大量流動(dòng)人口的存在而使得異地就醫(yī)現(xiàn)象較為普遍。目前,長(zhǎng)三角地區(qū)對(duì)于異地就醫(yī)采取的是多種管理模式相結(jié)合的方法,針對(duì)不同的群體采用不同的管理模式。而多種管理模式并存則有利有弊。建議長(zhǎng)三角地區(qū)短期內(nèi)不斷優(yōu)化、整合目前現(xiàn)存的各類(lèi)異地就醫(yī)管理模式,而長(zhǎng)期內(nèi)則應(yīng)當(dāng)建立大一統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式,依托信息化平臺(tái),逐步使得異地就醫(yī)參保者享受與參保地成員平等的醫(yī)療服務(wù)。
關(guān)鍵詞:長(zhǎng)三角;異地就醫(yī);醫(yī)保管理模式
中圖分類(lèi)號(hào):F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1673-291X(2016)21-0053-02
一、長(zhǎng)三角地區(qū)推動(dòng)異地就醫(yī)管理的必要性
(一)國(guó)家頒布相關(guān)法規(guī)政策,推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算
2014年11月,國(guó)家人力資源社會(huì)保障部頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》,為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算提出了指導(dǎo)性的意見(jiàn)。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入,異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中與參保人利益密切相關(guān)的重要的組成部分,理應(yīng)得到政策上的支持并逐漸推廣。
(二)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高,異地就醫(yī)人口多
長(zhǎng)三角地區(qū)作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最高的地區(qū),外來(lái)人口占當(dāng)?shù)乜側(cè)丝诒壤^大。近年來(lái),由于退休異地安置、外出務(wù)工、外出求學(xué)而遷居此地區(qū)的人數(shù)逐年增長(zhǎng),由此引發(fā)的異地就醫(yī)行為越發(fā)普遍。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平高,探討異地就醫(yī)管理模式具有代表性
長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平較高,因病情需要轉(zhuǎn)診治療的異地危重病人較多,加之目前該地區(qū)對(duì)于異地就醫(yī)的管理模式的探討已有所建樹(shù)。因此,長(zhǎng)三角地區(qū)建立一套完善的異地就醫(yī)管理模式對(duì)于全國(guó)進(jìn)行異地就醫(yī)管理模式的探討具有較大的借鑒意義。
二、當(dāng)前長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)管理的模式
自2009年新醫(yī)改以來(lái),長(zhǎng)三角地區(qū)不斷探索異地就醫(yī)結(jié)算工作的管理模式并付諸實(shí)踐。異地就醫(yī)結(jié)算工作的開(kāi)展使得參保人的利益得以維護(hù),同時(shí)產(chǎn)生了良好的社會(huì)影響,鞏固了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前,長(zhǎng)三角地區(qū)目前對(duì)于異地就醫(yī)的管理模式主要涉及了交換平臺(tái)模式、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間異地委托代理模式和統(tǒng)籌地區(qū)代辦模式三種。
(一)交換平臺(tái)模式
以江蘇省醫(yī)保中心建設(shè)的省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)為代表的交換平臺(tái)模式通過(guò)搭建專(zhuān)門(mén)的樞紐平臺(tái),統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要與平臺(tái)對(duì)接,就能實(shí)現(xiàn)對(duì)所發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算,從而更加方便快捷地滿足參保人異地就醫(yī)的需要。但是這種交換平臺(tái)模式投入成本高,后期維護(hù)和系統(tǒng)升級(jí)等費(fèi)用大,同時(shí)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)辦理能力要求較高,因此短期內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)該模式的廣覆蓋。
(二)醫(yī)保機(jī)構(gòu)間委托代理模式
以上海市和鹽城市為代表的醫(yī)保機(jī)構(gòu)間委托代理模式是指通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間互相簽署服務(wù)協(xié)議,建立兩地的異地參保人員的醫(yī)療委托報(bào)銷(xiāo)的協(xié)作機(jī)制,由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為辦理異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo),而有關(guān)費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)則依據(jù)參保地的相關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策。該模式適用于簽訂服務(wù)協(xié)議的雙方對(duì)彼此均有異地就醫(yī)的需求的情況,使得異地就醫(yī)人員免于奔波兩地進(jìn)行費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo),提高了異地就醫(yī)結(jié)算的效率,但是該模式未能實(shí)現(xiàn)服務(wù)協(xié)議簽訂者間的信息共享,對(duì)于異地就醫(yī)不集中的地區(qū)不具有適用性,因此不宜進(jìn)行大面積的推廣。
(三)統(tǒng)籌地區(qū)代辦模式
以上海市為代表的統(tǒng)籌地區(qū)代辦模式是指專(zhuān)門(mén)針對(duì)某一特殊群體專(zhuān)門(mén)成立相關(guān)部門(mén)來(lái)代辦醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。例如上海市對(duì)于支邊支疆人員退休回滬定居而設(shè)立的專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保處,該模式僅適用于小部分特殊且集中的人群,對(duì)于大多數(shù)參保群體不具有適用性。
三、長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)管理存在的問(wèn)題及原因
(一)政策不統(tǒng)一造成了待遇差別
目前,長(zhǎng)三角地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并未實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的完全統(tǒng)籌發(fā)展,且仍然采取“屬地化管理”方式,各地政策不同,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施有所差異,在進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)由于政策的不統(tǒng)一無(wú)法進(jìn)行合理的參照和對(duì)比,因此對(duì)于異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的效率不高。
(二)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管、違規(guī)醫(yī)療行為核實(shí)查處難
由于政策的不統(tǒng)一加之醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)性,參保者在信息缺失的情況下無(wú)法對(duì)自身的醫(yī)療行為產(chǎn)生清晰的認(rèn)識(shí),醫(yī)療服務(wù)提供者在掌握信息主動(dòng)權(quán)的前提下受經(jīng)濟(jì)利益的誘惑易產(chǎn)生引導(dǎo)參保者進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療的行為。而醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)發(fā)生在醫(yī)療行為之后,加之異地就醫(yī)的行為監(jiān)管難度更大,因此對(duì)于違規(guī)的醫(yī)療行為進(jìn)行核實(shí)查處的難度較大。
(三)專(zhuān)業(yè)人員缺乏,信息系統(tǒng)建設(shè)滯后
長(zhǎng)三角地區(qū)雖然自新醫(yī)改以來(lái)加大了對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算工作的投入力度,但是由于缺乏相關(guān)的專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)人才,異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理的難度增加。隨著異地就醫(yī)人口的不斷增加以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員的工作難度和工作壓力的增加,必然影響異地就醫(yī)結(jié)算的效率。
四、長(zhǎng)三角地區(qū)推動(dòng)異地就醫(yī)管理的對(duì)策建議
長(zhǎng)三角地區(qū)目前實(shí)行的多種異地就醫(yī)管理模式并存的模式一定程度上符合區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)分布的現(xiàn)狀,其制度的存在有其合理性。而放眼長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo),實(shí)行區(qū)域乃至全國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理則為解決異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的根本之策。因此,基于現(xiàn)狀對(duì)于未來(lái)長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)管理模式提出以下建議。
(一)完善現(xiàn)有制度,加強(qiáng)區(qū)域間的互助和溝通
長(zhǎng)三角地區(qū)目前的各類(lèi)管理模式分別適應(yīng)了相對(duì)應(yīng)的不同的特殊群體,因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善優(yōu)化目前的管理模式。例如,對(duì)于異地就醫(yī)需求量大和異地就醫(yī)頻繁的地區(qū)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步深化其醫(yī)保機(jī)構(gòu)間委托代理模式,加大兩地的互助合作力度,力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)兩地信息流的即時(shí)共享。
(二)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)
政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)與高校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作,定向培養(yǎng)一批精通異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理的專(zhuān)業(yè)人員,從而提高異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理的效率。
(三)推動(dòng)試點(diǎn)工程,探索適宜的管理模式
長(zhǎng)三角地區(qū)作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū),其異地就醫(yī)結(jié)算管理模式的建設(shè)在全國(guó)也處于領(lǐng)先地位。政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)通過(guò)調(diào)研選擇幾個(gè)具有代表性的地區(qū)推行試點(diǎn)工程建設(shè),為區(qū)域乃至全國(guó)的異地就醫(yī)模式的探討提供有益的經(jīng)驗(yàn)。
(四)擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍,力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理
異地就醫(yī)現(xiàn)象存在的根本歸于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌力度較小以及采取的“屬地化管理”模式。擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌范圍,統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍,實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的共享和調(diào)度,是解決異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的根本之策。因此,長(zhǎng)三角地區(qū)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)的合作,實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理,從根本上解決異地就醫(yī)結(jié)算的難題。
(五)加快信息系統(tǒng)的建設(shè),構(gòu)建長(zhǎng)三角異地就醫(yī)信息化平臺(tái)
交換平臺(tái)模式以其覆蓋面廣并能實(shí)現(xiàn)平臺(tái)內(nèi)信息的即時(shí)交換共享的特點(diǎn),具有解決異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算問(wèn)題不可比擬的優(yōu)勢(shì)。因此,政府應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政投入力度,建設(shè)長(zhǎng)三角異地就醫(yī)信息化平臺(tái),實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)信息的即時(shí)交換和共享,提高異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的效率。
(六)建立多層次的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制,加大對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算的監(jiān)管力度
由于醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn),加之異地就醫(yī)行為監(jiān)管難度大的特點(diǎn),因此易引發(fā)參保者異地就醫(yī)時(shí)過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。而且,目前我國(guó)大城市大醫(yī)院“看病難、看病貴”的現(xiàn)象較為嚴(yán)重,一旦放開(kāi)異地就醫(yī)政策可能導(dǎo)致更多的人涌入大城市、大醫(yī)院,進(jìn)一步惡化大城市大醫(yī)院“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。因此,應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相關(guān)法規(guī)政策加大對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算的審核和監(jiān)管力度。例如,建立合理的轉(zhuǎn)診制度,規(guī)范異地就醫(yī)患者的就醫(yī)行為,使得由于醫(yī)療技術(shù)條件和水平而被迫異地就醫(yī)的參保者及時(shí)得到診療和費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。
綜上所述,長(zhǎng)三角地區(qū)依托其良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和國(guó)家的政策優(yōu)勢(shì),應(yīng)當(dāng)走在探索異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理模式的前列,盡快出臺(tái)相關(guān)法規(guī)政策,推動(dòng)區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的管理模式,完善和鞏固當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度并為全國(guó)提供有益的經(jīng)驗(yàn)。
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[責(zé)任編輯 劉嬌嬌]