闞玉琦 陳訓(xùn)

摘要：分析乳腺實(shí)性小結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征，探討超聲及其多指標(biāo)積分法鑒別診斷乳腺良惡性小結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。42例乳腺實(shí)性小結(jié)節(jié)患者，經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)良性結(jié)節(jié)21個(gè)、惡性結(jié)節(jié)35個(gè)，分析其術(shù)前超聲影像學(xué)資料，并采用多指標(biāo)積分法對其二維聲像圖特征及彩色多普勒血流成像特點(diǎn)予以評分，并與病理結(jié)果作對照。42例患者，經(jīng)超聲檢查診斷為惡性結(jié)節(jié)33個(gè)、良性結(jié)節(jié)23個(gè)，惡性結(jié)節(jié)診斷符合率94.29%（33/35）。乳腺癌聲像圖特征包括結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、腫塊邊緣呈毛刺樣、分葉狀及成角改變、內(nèi)部回聲不均勻有微小鈣化、內(nèi)部血流豐富。23個(gè)良性結(jié)節(jié)多指標(biāo)積分平均1.82±0.36，33個(gè)惡性結(jié)節(jié)多指標(biāo)積分平均3.35±0.67，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。以超聲多指標(biāo)積分≥4分為結(jié)節(jié)良惡性分界值，誤診1例。超聲及其多指標(biāo)積分法對乳腺小結(jié)節(jié)的診斷有重要意義，超聲積分能對乳腺小結(jié)節(jié)聲像特征進(jìn)行量化分析，降低誤診率，提高良惡性結(jié)節(jié)評估準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：乳腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；多普勒；多指標(biāo)積分法

近年來乳腺癌新發(fā)病例逐年增加，是女性癌癥致死的最重要原因之一。乳腺實(shí)性小結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)直徑≤2cm），臨床早期發(fā)現(xiàn)較為困難，鑒別難度大，容易造成漏診、誤診。而乳腺癌良、惡性小結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷，對治療方案的選擇，以及患者預(yù)后的判斷有重要意義。本研究對乳腺實(shí)性小結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征進(jìn)行積分量化分析，探討多指標(biāo)積分法在乳腺癌早期診斷中的應(yīng)用，降低誤診率，以提高惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷正確率。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年2月-2015年11月在安徽省淮南市第一人民醫(yī)院和中國人民解放軍105醫(yī)院接受檢查的乳腺實(shí)性小結(jié)節(jié)患者42例，經(jīng)病理檢查證實(shí)為良性結(jié)節(jié)21個(gè)，惡性結(jié)節(jié)（乳腺浸潤性導(dǎo)管癌）35個(gè)；乳腺結(jié)節(jié)最大直徑≤20mm?；颊吣挲g26-81歲，平均年齡（45.2±5.6）歲，多數(shù)無明顯臨床癥狀，少數(shù)伴乳腺局部不適隱痛、經(jīng)前期脹痛。

1.2檢查及評分方法

術(shù)前采用飛利浦iE-33和GE Vivid7彩色超聲顯像儀對患者進(jìn)行乳腺檢查?；颊呷∑脚P或側(cè)臥，充分暴露胸部檢查區(qū)域，以乳頭為中心放射狀序貫掃查，觀察乳腺病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣、有無包膜、有無微鈣化、有無衰減等二維聲像圖表現(xiàn)，同時(shí)對患側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行掃查，確定有無浸潤及范圍，觀察另一側(cè)腋窩、胸骨旁、鎖骨旁有無淋巴結(jié)腫大。然后用彩色及多普勒能量圖觀察病灶內(nèi)部及周圍血流信號的形態(tài)、分布。在血管最豐富的切面，選取與超聲束接近或基本平行走向的血管進(jìn)行脈沖多普勒取樣，選擇最粗大、顏色最明亮的血管進(jìn)行多普勒取樣，用脈沖多普勒（PW）檢測血流頻譜，測量收縮期最大流速，舒張期最低流速，并計(jì)算阻力指數(shù)（RI），彩色多普勒使用Adler分級法來判斷血豐富程度。

采用多指標(biāo)積分法對以上指標(biāo)進(jìn)行評分，評分方法：結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則賦值為1分，形態(tài)規(guī)則賦值0分；結(jié)節(jié)邊界模糊賦值為1分，邊界清晰賦值0分；結(jié)節(jié)內(nèi)部為實(shí)性低回聲賦值為1分，結(jié)節(jié)內(nèi)等回聲或伴有部分無回聲賦值0分；結(jié)節(jié)縱橫比≥1賦值為1分，縱橫比<1賦值0分；結(jié)節(jié)內(nèi)伴有微小鈣化賦值為1分，無鈣化賦值0分；結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號豐富賦值為1分，低血供或無血供賦值0分；各項(xiàng)賦值之和為乳腺單個(gè)結(jié)節(jié)的積分值，范圍為0～6分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（即Wilcoxon兩樣本比較法）。比較良性和惡性患者的甲狀腺結(jié)節(jié)評分的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

1）超聲檢查結(jié)果33個(gè)惡性乳腺癌結(jié)節(jié)中B超顯示形態(tài)不規(guī)則22個(gè)、邊緣模糊17個(gè)、內(nèi)部低回聲18個(gè)、縱橫比≥1有21個(gè)、微小鈣化20個(gè)、內(nèi)部血流豐富24個(gè)；23個(gè)良性結(jié)節(jié)中分別為3、3、6、3、4、1個(gè)；二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2）多指標(biāo)積分情況23個(gè)良性結(jié)節(jié)多指標(biāo)積分平均1.82±0.36，33個(gè)惡性結(jié)節(jié)多指標(biāo)積分平均3.35±0.36，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。23個(gè)良性小結(jié)節(jié)多指標(biāo)積分0分1個(gè)、1分8個(gè)、2分11個(gè)、3分2個(gè)、4分1個(gè)；33個(gè)惡性小結(jié)節(jié)多指標(biāo)積分分別為0、0、4、13、10、6個(gè)；以超聲多指標(biāo)積分≥4分為結(jié)節(jié)良惡性分界值，惡性結(jié)節(jié)超聲診斷符合率94.29%（33/35）。

3討論

浸潤性乳腺癌為臨床最常見乳腺癌，癌細(xì)胞穿破乳腺導(dǎo)管或小葉腺泡的基底膜，并侵入間質(zhì)。乳腺超聲檢查是早期檢出乳腺癌的重要方法之一。通過對本組乳腺癌的聲像圖分析，乳腺癌聲像圖特征包括結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、腫塊邊緣呈毛刺樣、分葉狀及成角改變、內(nèi)部回聲不均勻有微小鈣化、內(nèi)部血流豐富。

3.1乳腺癌的二維超聲圖像分析

有文獻(xiàn)報(bào)道，98%乳腺癌的病灶邊緣模糊形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為毛刺征、蟹足樣、分葉狀及成角樣改變，具有超聲像圖特異性。本研究也證實(shí)，邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則聲像圖特征對乳腺良惡性小結(jié)節(jié)的鑒別診斷有重要作用。本組1例浸潤性乳腺癌誤診為纖維腺瘤，病灶邊緣規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲尚均勻，彩色多普勒未探及明顯血流信號，病灶直徑<1cm，未出現(xiàn)觸角樣浸潤生長，與纖維腺瘤不易鑒別。

乳腺癌腫塊以實(shí)質(zhì)性低回聲多見，且內(nèi)部回聲不均勻，可有直徑<1.0mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲系砂粒樣微小鈣化，因惡性腫瘤影響局部鈣、磷代謝而形成。不融合的微小鈣化是診斷乳腺病變的一個(gè)可靠的征象，一旦發(fā)現(xiàn)，提示惡性的可能性極大，其對乳腺癌的陽性預(yù)測值是100%。

縱橫徑比值是鑒別良惡性腫瘤的指標(biāo)之一，乳腺腫塊縱橫徑比值>1，被認(rèn)為是乳腺惡性腫瘤向垂直的方向進(jìn)行生長與原有正常組織生長平面脫離，導(dǎo)致腫塊的前后徑增大。縱橫徑比值是鑒別良惡性腫瘤的指標(biāo)之一，該臨界值為1。本研究63.64%惡性小結(jié)節(jié)縱橫比≥1，并有病灶越小，此比值越大的趨勢。值得注意的是，本組1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤縱橫徑比值大于1誤診為浸潤性導(dǎo)管癌，提示生長不均衡性易誤診為惡性癥象。

3.2乳腺癌彩色多普勒圖像分析

乳腺癌通過釋放血管生成因子，刺激腫瘤血管生長，這是彩超應(yīng)用于乳腺癌診斷的病理學(xué)基礎(chǔ)。在乳腺癌的早期，腫瘤為滿足自身生長需要產(chǎn)生新生血管，腫瘤病灶內(nèi)血流顯示率往往早于腫瘤形態(tài)學(xué)上的變化，成為早期乳腺癌的超聲診斷提供了重要的理論依據(jù)。

本組乳腺癌血流檢出率72.72%（24/33），多為高速高阻血流，血流阻力的明顯升高與血管缺乏支持容易受擠壓有關(guān)，并與文獻(xiàn)報(bào)道的血流信號明顯高于良性腫瘤相符。曹秋月等研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌血流檢出與腫瘤病灶大小有關(guān)，當(dāng)腫瘤>2cm血流檢出率為100%，腫瘤<1 em，僅有1例乳腺癌內(nèi)部血流信號豐富，其余乳腺癌的血流很少或無血流信號?？赡苡捎谌橄侔w積小，乳腺癌尚未進(jìn)入血管生長期，導(dǎo)致細(xì)小血管的低速血流難以被顯示。本組3例浸潤性導(dǎo)管癌病灶<1cm，未檢出血流信號，提示彩超對微小乳癌的診斷意義不大。

本研究對乳腺良惡性結(jié)節(jié)分組進(jìn)行評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的評分均顯著高于同組良性結(jié)節(jié)；且隨著結(jié)節(jié)直徑的增加，良惡性結(jié)節(jié)的評分值的差距越明顯，與病理診斷符合率也逐步提高。本研究中的乳腺癌結(jié)節(jié)超聲診斷符合率高，良性乳腺癌結(jié)節(jié)評分顯著低于惡性結(jié)節(jié)，超聲診斷23個(gè)良性結(jié)節(jié)中有20個(gè)結(jié)節(jié)評分為0～2分，3個(gè)得分較高良性結(jié)節(jié)來源于結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富、邊界不清晰和微鈣化。本組直徑相對較大乳腺腺瘤評分低，該類結(jié)節(jié)超聲特征為結(jié)節(jié)邊界清晰，內(nèi)部以實(shí)性為主易發(fā)生囊性變，結(jié)節(jié)內(nèi)可見粗大鈣化及膠質(zhì)，鈣化及膠質(zhì)少見，內(nèi)部及周邊血流信號較豐富。這些超聲征象均與惡性結(jié)節(jié)較容易區(qū)分，僅在血流信號方面良惡性結(jié)節(jié)存在交叉。

臨床使用多指標(biāo)積分法對乳腺癌進(jìn)行早期超聲診斷，可根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈毛刺樣、蟹足樣、分葉狀及成角樣改變，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻有微小鈣化，縱橫比≥1，內(nèi)部血流豐富超聲影像特征進(jìn)行評分，評分≥4分即確定為可疑超聲征象，乳腺惡性實(shí)性小結(jié)節(jié)可能性大，可以降低誤診率，提高診斷準(zhǔn)確性。