李青

臨床工作中，經(jīng)常遇到患者提出這樣的疑問(wèn)：這么多降壓藥，我該怎么使用？

不只是患者不知道怎么用，一些非?？漆t(yī)生也可能不知道降壓藥的合理使用。

前一段時(shí)間，曾經(jīng)在我科住院的一個(gè)老年患者春節(jié)后回來(lái)復(fù)查，自訴春節(jié)期間和春節(jié)后血壓特別高，無(wú)論怎么都控制不住。

這個(gè)老爺子不到70歲，高血壓20余年，近兩年血壓維持在180mmHg左右，稍一激動(dòng)就到200mmHg。去年因雙下肢水腫、血肌酐升高住院治療，診斷為高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭，腎性高血壓，腎性貧血。給絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）+必洛斯（坎地沙坦）+氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療，以及糾正貧血、保腎等治療，血壓逐漸降至140/90mmHg以下，而且觀察幾天很平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。

回家后，出院帶的藥用完了，就到附近的診所開(kāi)藥。診所的醫(yī)生告訴他，已經(jīng)發(fā)生了腎衰就不能再用“沙坦”了，所以給他停了必洛斯。而診所里沒(méi)有絡(luò)活喜，就給他換成了拜新同（硝苯地平控釋片）。

過(guò)了兩天，他的血壓就開(kāi)始逐漸升高，高壓達(dá)160-180。他又去找該醫(yī)生，醫(yī)生就給他開(kāi)了心痛定（硝苯地平片），囑其高了就吃一片。結(jié)果吃了心痛定后血壓確實(shí)能下來(lái)，但過(guò)不了半天，血壓又上去了，而且可能更高。如此幾天，感覺(jué)頭非常的難受。因?yàn)榇汗?jié)，不方便來(lái)醫(yī)院看病，所以一直挺到節(jié)后上班來(lái)診。

該患者為高血壓引起了腎臟病，腎臟病又導(dǎo)致腎性高血壓，原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓糾纏到一起，非常難控制，往往需要3種以上的降壓藥，而且要大劑量使用。他出院后的血壓升高和波動(dòng)，用藥不合理是一個(gè)原因。

那究竟怎樣選擇降壓藥呢？

目前，臨床使用的降壓藥大致分為六類，差不多10年發(fā)明一類新藥。根據(jù)上市時(shí)間，降壓藥分為：

一、α-受體阻斷劑

1940s上市，代表藥為特拉唑嗪。

通過(guò)阻斷腎上腺素α受體，直接擴(kuò)張血管而降壓。降壓作用比較強(qiáng)，但血壓下降后反射性引起心率增快，個(gè)別患者因此誘發(fā)心絞痛。最大的副作用是體位性低血壓（臥位或蹲位突然站立等體位改變時(shí)出現(xiàn)低血壓甚至虛脫）。因其副作用大，臨床不作為一線降壓藥，較少使用。但對(duì)腎性高血壓等難治性高血壓，還可以使用。

二、利尿劑

1950s上市，代表藥物氫氯噻嗪。

利尿劑大體分為4種：1、噻嗪類：代表藥氫氯噻嗪；2、袢利尿劑：速尿、托拉塞米等；3、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑，代表藥螺內(nèi)酯（安體舒通）；4、滲透利尿劑：甘露醇。

鈉攝入過(guò)多是高血壓的一個(gè)主要原因，而且體內(nèi)過(guò)多的鈉抑制某些降壓藥的療效。利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉。利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)用藥，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用。

1、氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選藥。氫氯噻嗪的用量為每日12.5mg～25mg（半片-1片），如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)加大。一些ARB類降壓藥比如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、復(fù)代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）等就是在制藥時(shí)加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果。

2、第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂。長(zhǎng)期單獨(dú)使用可能引起高血鉀。注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重。

3、第二種利尿劑的利尿作用非常強(qiáng)，用于嚴(yán)重水腫、心衰等的利尿治療，常引起低血鉀，所以一般不用于降壓治療。

4、第四種利尿劑不能用于降壓治療。

5、此外，壽比山（吲噠帕胺片）也是一種利尿劑，通過(guò)排鈉和緩解血管痙攣而降壓。

注意：利尿劑可干擾尿酸的排泄，因而可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。

三、β-受體阻斷劑

1960s上市，代表藥物倍他樂(lè)克。

腎上腺素受體分為 3 種類型， 即β1受體、β2受體和β3受體。β1受體主要分布于心肌，激動(dòng)可引起心率增快和心肌收縮力增加；β2受體分布于支氣管，激動(dòng)可引起支氣管擴(kuò)張；β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞上，激動(dòng)可引起脂肪分解。β-受體阻斷劑就是阻斷上述的作用，引起與激動(dòng)相反的效果，比如心率減慢、心肌收縮力下降、支氣管痙攣等。

β-受體阻斷劑目前分為三代：

1、第一代，為非選擇性β-受體阻斷劑，代表藥為心得安。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢、血壓下降，還能引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘，還干擾糖代謝，導(dǎo)致血糖升高。降壓能力不強(qiáng)，副作用卻不少，所以這一類藥基本上已被淘汰。

2、第二代，選擇性的阻斷β1受體，代表藥為倍他樂(lè)克（美托洛爾），其它還有阿替洛爾，比索洛爾等。可降低血壓，減慢心率，對(duì)氣管和血糖沒(méi)有影響，是目前β-受體阻斷劑的主力軍，可優(yōu)先選擇。

3、第三代，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑，拮抗了第一代藥的副作用，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星。代表藥為阿羅洛爾、卡維地洛等。

β-受體阻斷劑對(duì)心臟有額外的保護(hù)作用，對(duì)以舒張壓（低壓）高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用。此外，對(duì)焦慮癥引起的高血壓，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇。

β-受體阻斷劑的絕對(duì)禁忌癥是II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

四、鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers， CCB）

1970s上市，也叫鈣拮抗劑，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字，所以通俗稱地平類，代表藥絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）。

通過(guò)阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，直接擴(kuò)張血管，使血壓降低。

CCB是一個(gè)大家族，成員眾多，“性別、年齡、性格”等各不相同。概括起來(lái)，目前分為老少三代。

第一代：代表藥硝苯地平（心痛定）。這類藥起效快，藥效維持時(shí)間短，需要每天服用3次。服用后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛頭暈，面紅耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特點(diǎn)，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn)。而且長(zhǎng)期單獨(dú)使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長(zhǎng)期降壓使用?，F(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時(shí)降壓使用，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣，它也是不安全的，所以盡量避免使用。

第二代：代表藥拜新同（硝苯地平控釋片）。為了克服硝苯地平的缺點(diǎn)，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延長(zhǎng)藥物的釋放時(shí)間，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，副作用減少的目的。這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片。每天服用1-2次。猝死的副作用沒(méi)有了，但面紅耳赤等副作用還存在，長(zhǎng)期使用還會(huì)出現(xiàn)牙齦增生、下肢輕度水腫等。此類藥物不能掰成兩半服用。

第三代：代表藥物絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平），其它還有國(guó)內(nèi)仿制藥比如施慧達(dá)、安內(nèi)真，玄寧（左旋氨氯地平），拉西地平等。其中絡(luò)活喜的半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50小時(shí)，是目前所有的降壓藥中維持時(shí)間最長(zhǎng)的降壓藥。因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以，而且24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，病人偶爾漏服一次也不會(huì)造成血壓升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一。

五、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotension converting enzyme inhibition， ACEI）

1980s上市。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱普利類，代表藥洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利等。

血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì)，是引起高血壓的“主角”之一。ACEI通過(guò)抑制血管緊張素II的生成，以此來(lái)降血壓。此外，ACEI還可以擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II，所以，除了降壓之外，ACEI還有另外兩個(gè)獨(dú)立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）。因?yàn)檫@兩個(gè)作用，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物。

ACEI的副作用有干咳、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高，一些人常常因?yàn)楦煽榷坏貌煌Ｋ?。這也是這類藥上市之初非常火、后來(lái)逐漸被冷落的原因。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生比較危險(xiǎn)，所以更受關(guān)注。

六、血管緊張素受體阻斷劑（Angiotension receptor blockers， ARB）

1990s上市。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類，代表藥代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦），其它還有氯沙坦、替米沙坦、奧美沙坦等。

該類藥是目前最新上市的降壓藥，可以說(shuō)個(gè)個(gè)都是精品。

也是針對(duì)血管緊張素II，所以，高血壓指南中都是將二者相提并論，使用中任選其一。不過(guò)，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻斷血管緊張素II的作用，以此來(lái)降血壓。

和ACEI一樣，ARB也有降壓、降尿蛋白、保腎等三大作用，適應(yīng)癥也和ACEI一樣，但ARB比ACEI要安全的多，沒(méi)有干咳的副作用，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多。所以，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情。

最初認(rèn)為，血肌酐>265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐>350umol/L就不能使用ARB，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。這也是故事開(kāi)頭那個(gè)社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦的原因。后來(lái)大量的資料證實(shí)，這些擔(dān)心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測(cè)血肌酐的變化，如果使用過(guò)程中血肌酐升高>30%應(yīng)該減量，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥。

其它的情況，比如血鉀大于5.5mmol/L，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，都不能使用ACEI和ARB。

此外，ACEI和ARB不能合用。

通過(guò)以上的介紹，大家不難發(fā)現(xiàn)，那位社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦是沒(méi)有道理的，單用CCB類降壓藥治療腎性高血壓是難以奏效的，拜新同長(zhǎng)期合用心痛定也是不對(duì)的。

總結(jié)

一、血壓控制的最高境界應(yīng)該是

1、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)地把血壓降下來(lái)，不能讓血壓波動(dòng)。只有長(zhǎng)效藥才有此功效，所以，必須使用長(zhǎng)效藥降壓；

2、控制達(dá)標(biāo)：一般人血壓降到140/90mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫達(dá)標(biāo)。不達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥就難以控制。

3、器官保護(hù)：治療高血壓，僅僅把血壓降下來(lái)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該保護(hù)心、腦、腎等重要器官，避免并發(fā)癥。一般認(rèn)為，CCB、ACEI、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護(hù)作用。

二、降壓藥使用的幾個(gè)原則：

1、個(gè)體化用藥：不能朋友、鄰居、親家用什么藥好，你就選擇什么藥。應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的身體狀況和病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥；

2、選擇長(zhǎng)效藥：第三代CCB、ACEI、ARB都是長(zhǎng)效藥。長(zhǎng)效藥用藥簡(jiǎn)單，每日一次用藥即可，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象，所以患者更容易接受。而且長(zhǎng)效藥藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，能保持血壓平穩(wěn)控制。

3、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓?jiǎn)我挥盟幹?，一般提?-3種降壓藥聯(lián)合使用。這樣副作用小，療效好。如果一種藥血壓控制不好，應(yīng)加品種不加量，一味地加量，療效未必增加多少，副作用卻明顯增加了。

4、按時(shí)吃藥：藥物的維持時(shí)間都是固定的，按時(shí)吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃。如果這樣，血壓總是處于波動(dòng)中，而并發(fā)癥大多是在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生的。

綜上所述，盡管降壓藥有那么多，其實(shí)可選的就幾種。大致為：利尿劑——?dú)渎揉玎浩?；?受體阻斷劑——倍他樂(lè)克、阿羅洛爾等；CCB——苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜、施慧達(dá)、玄寧等）；ACEI——洛丁新、蒙諾等；ARB——代文、必洛斯、安博維等所有的產(chǎn)品。

一般公認(rèn)理想的組合有：

ARB或ACEI+利尿劑

第三代CCB+利尿劑

ARB或ACEI+第三代CCB

第三代CCB+β-受體阻斷劑

ARB+第三代CCB+利尿劑

尤其是最后一個(gè)組合，對(duì)大部分高血壓基本上是戰(zhàn)無(wú)不勝。