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狂犬病是由狂犬病毒引起的一種急性傳染病，又稱恐水病、瘋狗病等。狂犬病毒主要在動(dòng)物間傳播，病死率為百分之百。臨床中下面這些問題你遇到過嗎？處理得規(guī)范嗎？

狂犬病疫苗有哪些種類？各有什么不同？

我國(guó)現(xiàn)在使用的有精制VERO細(xì)胞狂犬病疫苗和精制地鼠腎細(xì)胞狂犬病疫苗，均為滅活疫苗。

除去狂犬病疫苗以外，對(duì)于嚴(yán)重動(dòng)物咬傷的患者，還需要注射狂犬病抗血清和狂犬病免疫球蛋白（HRIG），這兩種藥物屬于被動(dòng)免疫制劑，用于中和狂犬病毒，以獲得快速的保護(hù)作用。

狂犬病抗血清的主要成分是免疫球蛋白，狂犬病抗血清和狂犬病免疫球蛋白有時(shí)可看作同義詞，但是二者的來(lái)源不同。

抗血清屬異種血清，純度不是很高，不少人有過敏反應(yīng)，故必須先做皮試；如果是陽(yáng)性，只能用脫敏療法少量多次注射，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，有可能引起血清病，副作用重。

HRIG的來(lái)源具有同源性，無(wú)過敏反應(yīng)，故不要做皮試，安全性可靠、效價(jià)高、穩(wěn)定性好、凍干品效期可達(dá)三年，除偶爾發(fā)生局部疼痛和低熱外，無(wú)血清病和其他不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。

什么時(shí)候需要同時(shí)接種狂犬疫苗和抗毒血清，有哪些注意事項(xiàng)？

暴露級(jí)別高的要打。

按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：

1.接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔?yàn)镮級(jí)。

2.裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)。

3.單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為Ⅲ級(jí)。

確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置。

判定為Ⅲ級(jí)暴露者，暴露后疫苗免疫必須合并抗血清進(jìn)行。

在受傷當(dāng)天注射疫苗的同時(shí)用抗狂犬病血清（40IU/kg體重）或狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg體重）在被咬傷的局部浸潤(rùn)注射和肌內(nèi)注射。

凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必須在疫苗全程注射完畢后，再加強(qiáng)注射2～3針疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天分別加強(qiáng)注射1針。

正在接受計(jì)劃免疫接種的兒童可否接種狂犬病疫苗？

可以打。

正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。

狂犬疫苗必須在被狂犬或可疑狂犬咬傷24小時(shí)以內(nèi)接種才有效嗎？

原則上是接種越早效果越好。

只要在疫苗生效前，也就是疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生足夠的免疫力之前人還沒有發(fā)病，疫苗就可以發(fā)揮效用。

對(duì)暴露已數(shù)日數(shù)月而因種種原因一直未接種狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也應(yīng)與剛暴露者一樣盡快給予補(bǔ)注射。

爭(zhēng)取搶在發(fā)病之前讓疫苗起作用，這時(shí)，第一針或前兩針的接種劑量應(yīng)當(dāng)加倍。

沒按流程注射疫苗，晚了一天或幾天怎么辦，要重新按流程打嗎？

不需要重新按流程打，但是接種時(shí)間需要進(jìn)行調(diào)整。

按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。

不同品牌的狂犬疫苗能否混著打，國(guó)產(chǎn)的和進(jìn)口的能混著打嗎？

盡量使用同一品牌的疫苗。

按照規(guī)定，應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。

若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。

但是臨床觀察，混用不同品牌的疫苗不會(huì)影響其預(yù)防作用。

疫苗接種時(shí)注射部位及其注意事項(xiàng)？

注射部位成人為上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。

禁止臀部注射。注射局部可出現(xiàn)輕微反應(yīng)，如發(fā)紅或輕度硬結(jié)，極少見發(fā)熱反應(yīng)。

有過敏反應(yīng)者可進(jìn)行相應(yīng)的抗過敏治療。

對(duì)鏈霉素、新霉素過敏者慎用，接種過程中應(yīng)忌酒、可樂、咖啡、濃茶、刺激性食物、類固醇和免疫抑制劑可導(dǎo)致接種失敗，也應(yīng)慎用。

在接種疫苗期間再次被動(dòng)物咬傷，怎么打狂犬疫苗？

根據(jù)再次咬傷的時(shí)間區(qū)別對(duì)待。

任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。

如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量。

全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗。

在1～3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。

被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。

被人咬傷要不要打狂犬疫苗？

不是一定要打。

狂犬病的宿主動(dòng)物包括：所有溫血的哺乳類動(dòng)物，其中也包括人。

當(dāng)人被有狂犬病的動(dòng)物咬傷后，動(dòng)物唾液中的病毒就沿神經(jīng)系統(tǒng)到達(dá)大腦中樞，在里面進(jìn)行繁衍，致人發(fā)病，而只有發(fā)病后，病毒才會(huì)分散到人的唾液等腺體中。

所以人即使被狗咬但未發(fā)病時(shí)，其腺體中是不會(huì)有狂犬病病毒的。

進(jìn)一步說(shuō)就是，人只有被發(fā)了病的狂犬病人咬傷才需要接種狂犬疫苗。如果確信不是被狂犬病人咬傷的，也不需要注射狂犬疫苗。

雖然被人咬傷可能不需要注射狂犬疫苗，但是人的口腔內(nèi)細(xì)菌有1000多種，在處理被人咬傷的傷口時(shí)，要特別注意感染問題。

孕婦可不可以打狂犬疫苗？

孕婦也可以打。

按照國(guó)家藥監(jiān)局2000年頒發(fā)的《生物制品規(guī)程》人用狂犬疫苗使用說(shuō)明書以及2009版《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》的規(guī)定：暴露后免疫沒有禁忌證。

理論上，狂犬疫苗中沒有任何一種成分會(huì)影響人類生殖細(xì)胞的染色體、在基因水平上危害人類，也不會(huì)對(duì)胚胎或胎兒的智力發(fā)育和身體發(fā)育造成影響。

目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒。

狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常；目前國(guó)內(nèi)外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象。

但是2009版《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》第二十六條同時(shí)規(guī)定“對(duì)妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫”。

什么叫做酌情？我的理解是，如果能夠排除致傷動(dòng)物屬于狂犬病發(fā)病物種，那么可以不打，如果不能，為了安全還是要接種。