陳麗佳

【摘要】航空維修差錯是導致死亡人數(shù)較多的因素，為了降低維修差錯的發(fā)生率，需要對人為差錯進行分析與分類，設計數(shù)據(jù)庫儲存數(shù)據(jù)，方便查閱分析，提取信息研究。提出管理責罰制度改善措施，以求減少維修差錯的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】Reason模型；不安全行為；組織影響

1、前言

航空科學和技術(shù)不斷快速發(fā)展，過去幾十年來 ，飛機本身已經(jīng)變得越來越可靠了，人已經(jīng)成為導致飛行事故的重要原因。據(jù)國際民航組織（ICAO）統(tǒng)計，人的因素已經(jīng)占到了飛行事故致因因素的75%左右，維修差錯也是誘發(fā)或直接導致飛行事故最重要的原因之一。由于大部分維修任務仍然主要由人完成。而人受各種影響總會犯錯。因此，對航空維修差錯分析并進行合理管理，對人的工作環(huán)境，身心健康等分析十分重要。筆者通過查閱資料，進行合理分析，找到影響差錯的幾個主要因素。嘗試針對其中一個因素，在某些方面上進行改善，希望減少因人主觀原因?qū)е碌娜藶椴铄e發(fā)生。

2、維修差錯分析與分類

2.1定義。維修性人為差錯指的是：維修人員在工作中由于受到各種因素影響發(fā)生的行為偏離了維修目的和要求，并由此導致的航空器及其部件失效或損傷以及人員傷亡的意外后果。

2.2分析與分類。最初，航空界為了從飛行事故數(shù)據(jù)中得到一個全面的人的失誤分析，進而圍繞人的失誤分析設計新的人的因素調(diào)查技術(shù)的框架結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)地甄別檢驗人的失誤的方法，并且揭示了六種人的失誤觀點。里森整合了各種人的失誤觀點和模型，提出失效可以用系統(tǒng)不同層次中的“洞”來描述。這個理論被稱為事故致因的“瑞士奶酪”模型。奶酪中的“洞”是“從上而下”導致不安全行為的前提條件或者不安全行為層次的防線被突破。Reason認為有兩種形式的失效，即現(xiàn)行失效（或顯性失效）和隱性失效。前者會對系統(tǒng)造成即時負面影響；后者指不會對系統(tǒng)造成即時負面影響，具有延滯性。HFACS描述了四個層次的失效，每個層次都對應于里森模型的一個層面。包括：不安全行為，不安全行為的前提條件，不安全的監(jiān)督，組織影響。

2.2.1不安全行為：分為差錯和違規(guī)。其中差錯又分為四類：技能差錯、決策差錯、知覺差錯以及操作差錯。機務維修人員完成維修任務的過程可以分解成3個基本的步驟，即感知覺信息、判斷理解信息進行決策以及最后的操作。技能差錯是由于專業(yè)知識缺乏、技術(shù)不合格或缺乏技能以及任務知識缺乏造成的。感知差錯可能是由于工作場所的光線不足，噪音大等原因接收到錯誤的信息。決策差錯是判斷或理解錯誤，工作時分心造成的。操作差錯是既可能是錯誤決策的結(jié)果，也可能是決策正確但執(zhí)行錯誤。違規(guī)分為習慣性的和偶然性的。二者均可能出現(xiàn)問題，后者出現(xiàn)問題可能性更大。2.2.2不安全行為的前提條件。不安全行為的前提條件大致分為四類：環(huán)境因素：光照不足，溫度過高或過低，濕度，通風不好，工作臺不干凈等，有可能造成視覺、聽覺上的偏差對維修操作有不安全的影響。操作者狀態(tài)：操作者身心健康不好，覺得工作單調(diào)，生病，疲勞等，其狀態(tài)低于任務要求的心理和生理狀態(tài)，就會有不安全的隱患。人員因素：個人與整個維修班組的合作安排。如果與班組人員溝通不足，分工不明確的情況會導致飛機零件重復檢驗或漏檢的現(xiàn)象。工作準備：進行維修前，準備工作需要做好。如：修理工具沒有備齊，就會影響維修工作速度，導致不能按時交班的現(xiàn)象。2.2.3不安全的監(jiān)督。管理層面的漏洞屬于隱性失效，分為四個方面：（1）監(jiān)督不充分：管理者沒有給予合理的培訓、監(jiān)督、激勵，如對維修工作中必要的工具、設備、材料等分配不合理。（2）運行計劃的不適當：機務維修的安排過于緊張，管理人員安排不當，超過機務維修所能到的范圍。管理層不能認識到一些危險因素，如操作者在生理上或心理上未作好工作準備。（3）沒有糾正問題：管理監(jiān)督者知道個體、裝備、培訓和其他相關(guān)安全領(lǐng)域的不足之后，不予以糾正，仍然允許其維持原來的樣子。（4）監(jiān)督違規(guī)：管理監(jiān)督者有意忽視現(xiàn)有的程序和規(guī)章制度。如故意要求使用不符合規(guī)章制度的材料，使用沒有受過相應部分培訓的維修人員。2.2.4組織影響。管理中上層的不恰當決策會直接影響監(jiān)督實踐，同時也影響操作者的狀態(tài)和行為。但這些組織層次的差錯經(jīng)常被安全人員忽視。多數(shù)難以發(fā)現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)的隱性差錯包含在與資源管理、組織氣氛和組織過程相關(guān)的事件中。（1）資源管理：包括所有層次的組織資源分配及維護的決策，如人力資源、基金、裝備和設施。合理的購買符合要求的材料并進行分配，各部門信息及時互相交流等問題（2）組織氣氛：確切指的是組織的工作氣氛。不良的組織氣氛會導致管理層與維修人員相互沖突，維修人員隱藏維修上的小差錯等現(xiàn)象，會出現(xiàn)一系列的安全隱患。（3）組織過程：指的是組織里管理日?；顒拥男姓Q定和規(guī)章。操作節(jié)奏，時間壓力工作進度等都是影響安全的變量。

3、發(fā)生維修差錯后管理措施

3.1目前普遍現(xiàn)象。通過查閱資料、詢問機務人員得知：一般，航空公司如果發(fā)生一些人為差錯時，公司會進行一定量的罰款，從而使人得到警示。據(jù)心理學研究表明，這樣會使人產(chǎn)生較多的負面情緒。由于飛機不斷引進新材料和新設備，這是機務維修人員的工作更加復雜，需要會更多技能。與此同時，航空業(yè)的發(fā)展也使飛機的利用率不斷提高以減少成本費用，機務維修人員的工作量也有一定的加大。在這種復雜的工作任務和日益加重的工作量下，人們避免不了會發(fā)生差錯。在機務維修人員無意的情況下造成的人為差錯，受到較為嚴厲的懲罰，會適得其反，造成負面影響，導致維修人員可能出現(xiàn)不安全行為，甚至是違章行為。更有可能維修人員因逃避責罰出現(xiàn)人為差錯卻不上報，出掩蓋差錯的不良行為。

3.2維修差錯管理的部分改善。由于絕大部分維修差錯都是非故意的。以往差錯的調(diào)查重在確認差錯責任人，然后對其責罰，然而導致差錯也有更深層的因素，這種責罰的政策會導致惡性循環(huán)。在現(xiàn)有階段上，想要深層次解決根本問題，首先要更好的保證維修人員的身心健康。適當減輕機務維修人員的責罰。 隨著航空業(yè)的不但發(fā)展，飛機不再是十分昂貴的交通工具，而是向汽車越來越走進人們的生活。通過研究車輛駕駛扣分制度，得到啟示。機務維修差錯管理可以采取記分制度，將人為差錯分類并予以扣相應分數(shù)，若機務人員一年累計扣滿12分，需重新培訓上崗，并交納一定數(shù)量的罰款，所扣分數(shù)累計一年未滿12分，機務人員可在第二年自行提交罰款來消除扣分，也可不消除下一年繼續(xù)累積。建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，記錄數(shù)據(jù)。

部分表格數(shù)據(jù)。由此，通過這些記錄在案數(shù)據(jù)，能深層次具體研究出現(xiàn)差錯的原因。出現(xiàn)差錯可能有多種原因。記錄當時的時間，工作環(huán)境，交班情況，設備情況。用過多數(shù)量積累，分析隱性失效原因。造成不安全行為的原因會有很多種，通過大量數(shù)據(jù)會得出不安全行為的前兆，反推出管理上的問題，如：沒有糾正問題，監(jiān)督違規(guī)等問題。

4、結(jié)束語

一般來說，航空業(yè)主要進行的是事故/事故征候統(tǒng)計與分析。維修差錯導致的事故依舊很多，對人為差錯的分析與分類依舊不完善。由于有人的身心健康好壞，周圍環(huán)境的不安全行為的前提條件，組織的影響等復雜的因素，維修差錯的發(fā)生仍具有很大的不確定性。在將來，需要構(gòu)件更完善的維修差錯管理系統(tǒng)，更細致的差錯分類以及更加系統(tǒng)的分析構(gòu)架?？鄯质降呢熈P制度應該會減少維修人員的心理壓力與投機取巧的不良想法。以后，需要更加完善健全的管理制度和科技化維修檢驗手段，也會有更好的預防人為差錯措施。

參考文獻

[1][美]道格拉斯A.維格曼.馬銳譯.《飛行事故 人的失誤分析》.中國民航出版社，2006.

[2]楊家忠，張侃.《航空維修差錯分析及其管理》.中 國 安 全 科 學 學 報，2004.

[3]王敏芹，郭博智.《民用飛機事故/事故征候統(tǒng)計與分析手冊》.航空工業(yè)出版社，2015.

[4]吳旭勇，羅曉利.《國內(nèi)外民航機務維修人誤分類分析系統(tǒng)研究進展》.中國民航飛行學院學報，2008.

受沈陽航空航天大學大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃資助，項目編號DX503307