杜曉輝 鄒振玉 李榮

·論 著·(臨床實踐)

機器人與3D腹腔鏡輔助直腸癌根治術近期療效對比研究

杜曉輝 鄒振玉 李榮

目的 對比達芬奇機器人直腸癌根治術與3D腹腔鏡直腸癌根治術的術后近期療效和安全性。方法 回顧性分析2009年6月至2015年10月間解放軍總醫(yī)院實施的達芬奇機器人直腸癌前切除術64例的臨床資料。選擇2014年6月至2015年10月間同中心同手術組實施的臨床病理基線特征相似的3D腹腔鏡直腸癌前切除術128例的臨床資料作對比。結果 達芬奇機器人組較3D腹腔鏡組術中出血量明顯減少[(53.75±12.28) ml比(77.97±59.21) ml，P=0.000]，但手術時間較3D腹腔鏡組延長[(205.44±110.60) min比(175.55±37.68) min，P=0.039]。兩組術后肛門排氣時間、恢復進食時間、留置導尿時間、淋巴結清掃數目、術后并發(fā)癥、術后住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。達芬奇機器人組的手術費用明顯高于3D腹腔鏡組[(9.44±1.33)萬元比(6.86±1.18)萬元，P=0.003]。結論 3D腹腔鏡直腸癌前切除術是一項安全有效的新技術，與機器人手術相比，在推廣應用方面具有明顯優(yōu)勢。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)；腹腔鏡；直腸腫瘤；預后

自1990年首次報道腹腔鏡治療結直腸疾病以來，腹腔鏡直腸癌手術逐漸發(fā)展成熟。2006年，Pigazzi等[1]首次報道應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)完成直腸癌根治術，標志著微創(chuàng)胃腸外科進入了一個新時代。達芬奇機器人突出的3D視覺效果使術野清晰、逼真，更加符合術者需求，這為3D腹腔鏡的問世提供了幫助。我院2009年6月完成國內首例機器人直腸癌前切除術[2]，2014年6月開始應用3D腹腔鏡進行直腸癌外科手術，至2015年10月總共完成機器人直腸癌根治術近百例，3D腹腔鏡直腸癌根治術近200例，取得了良好的手術效果?，F就二者的近期療效、安全性等報告如下。

資料與方法

一、研究對象

研究對象納入標準：①直腸癌術前病理診斷明確，術前MRI和CT檢查排除直腸環(huán)周切緣陽性和遠處轉移；②腫瘤位于肛管齒狀線以上、距肛緣15 cm以內，接受達芬奇機器人或3D腹腔鏡手術，術式均為直腸癌前切除術；③術前未接受放化療。排除標準：①腹腔和盆腔手術史；②腫瘤合并梗阻、出血或穿孔；③腫瘤侵及鄰近器官需要行聯合臟器切除術者。

按上述標準納入2009年6月至2015年10月間施行的達芬奇機器人直腸癌前切除術64例，按2∶1的病例數匹配2014年6月至2015年10月間施行的3D腹腔鏡直腸癌前切除術128例。全部192例均為單中心病例，由同一術者和手術團隊完成。達芬奇機器人組中，男女比為1.5，年齡為38～90歲。3D腹腔鏡組中，男女比為1.2，年齡為32～82歲。兩組病人的臨床病理資料詳見表1。

表1 達芬奇機器人手術組與3D腹腔鏡手術組臨床病理資料比較

二、手術方法

均采用氣管插管全身麻醉。病人為頭低腳高截石位。

達芬奇機器人手術一般采用四孔法布局：A孔，臍偏上偏右各3～4 cm處為觀察孔；B孔，位于右側腋中線與髂前上棘連線，距觀察孔不小于8 cm，作為機器臂主操作孔；C孔，臍與左側髂前上棘連線中外1/3處，作為機器臂輔助操作孔；D孔，根據術中情況在A孔與B孔或A孔與C孔之間置入腹腔鏡Trocar，用于助手沖洗、牽拉、吸引、結扎等輔助操作[3]。常規(guī)中間入路，按照全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)要求進行直腸系膜的游離及腸系膜下血管的結扎切斷。Ⅱ臂提起直腸向左向頭側牽拉，Ⅰ臂用超聲刀在骶骨岬水平，右側輸尿管內側2 cm處切開腹膜，進入Toldt間隙，向上游離至腸系膜下動脈根部，距離動脈根部2 cm離斷腸系膜下動脈，清掃周圍直腸與淋巴組織，鈍銳性結合擴大Toldt間隙，顯露并保護左側輸尿管，再向下方游離骶前間隙，直腸遠端的游離需達到盆底肌平面，在分離過程中應保持盆筋膜臟層完整，注意保護腹下神經叢和盆神經叢。直腸遠端的離斷由助手從12 mm輔助孔插入切割閉合器完成，在機器人鏡頭下完成吻合[4]。

3D腹腔鏡手術采用五孔法布局：臍上為鏡頭孔，臍左右側為輔助孔，右側麥氏點為主操作孔，反麥氏點為輔助孔。中間入路游離直腸和系膜，按照TME要求進行直腸系膜的游離及腸系膜下血管的結扎切斷。經輔助切口體外切除腫瘤，鏡下完成消化道吻合。

三、觀察指標

對達芬奇機器人組和3D腹腔鏡組的手術情況和術后早期預后情況進行對比，納入觀察指標包括：手術總時間、術中出血量、中轉開腹率、術后肛門排氣時間、術后恢復進食時間、術后留置導尿時間、淋巴結清掃數目、術后并發(fā)癥、術后住院時間及總體手術費用。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

兩組病人術后平均隨訪時間為102 d(29～154 d)。無腫瘤復發(fā)和死亡病例。兩組病人的手術情況及近期預后情況詳見表2。

64例達芬奇機器人手術的手術時間為(205.44±110.60) min，128例3D腹腔鏡手術的手術時間為(175.55±37.68) min，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。達芬奇機器人組的術中出血量明顯少于3D腹腔鏡組(P<0.01)。兩組病人術程順利，均無中轉開腹病例。

通過觀察術后肛門排氣時間、恢復進食時間及留置導尿時間評價病人術后胃腸功能和膀胱功能的恢復情況。本組64例達芬奇機器人手術及128例3D腹腔鏡手術在肛門排氣時間、恢復進食時間和留置導尿時間方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩種手術方式在術后胃腸功能和膀胱功能的恢復方面無明顯差異。

淋巴結清掃數目和術后并發(fā)癥是說明不同手術方式近期效果和安全性的可靠指標。達芬奇機器人組的淋巴結清掃數目為(14.08±3.98)枚，3D腹腔鏡組的淋巴結清掃數目為(14.40±5.77)枚，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。達芬奇機器人手術組出現2例吻合口瘺，3D腹腔鏡組出現3例吻合口瘺，均經保守治療后治愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

此外，在術后住院時間上，達芬奇機器人組與3D腹腔鏡組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但在經濟學指標方面，達芬奇機器人組的手術費用在基礎手術費用基礎上追加2萬元，因此明顯高于3D腹腔鏡組(P<0.01)。

表2 達芬奇機器人手術組與3D腹腔鏡手術組手術情況及近期預后比較

討 論

自1990年美國Jacobs等[5]完成首例腹腔鏡結腸切除術以來，腹腔鏡技術已在消化道惡性腫瘤的治療方面得到廣泛應用。鑒于直腸癌和盆腔、盆底的解剖特點，在腹腔鏡下施行直腸癌TME手術具有明顯優(yōu)勢[6]，已成為直腸癌的標準術式。但是，由于常規(guī)2D腹腔鏡缺乏空間感和深度感，手術操作難度大，學習曲線長，在一定程度上限制了腹腔鏡的全面普及。

2000年7月，美國FDA批準達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于外科領域。與傳統(tǒng)腹腔鏡技術相比，其清晰的三維立體術野，高度靈活的仿真機器臂和智能化的電腦分析功能使手術更加精準，更適合在盆腔狹小空間操作的直腸癌手術。大量研究證實了機器人TME手術的療效及安全性[7-10]。但是，該系統(tǒng)本身及耗材售價昂貴是其不可避免的劣勢。加之術前裝機準備時間較長，鏡頭臂活動角度有限，腹腔內多象限操作繁瑣均導致手術時間延長，這為3D腹腔鏡的問世提供了幫助。3D腹腔鏡彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡的2D視野，提高了手術精準度，使外科醫(yī)師對腹腔鏡手術的理解更加直觀。雖然已有臨床研究表明3D腹腔鏡直腸癌手術優(yōu)于傳統(tǒng)2D手術[11-12]，但3D腹腔鏡與機器人直腸癌根治術的臨床對比資料甚少。

筆者通過對比單中心同一手術團隊實施的機器人和3D腹腔鏡直腸癌前切除術發(fā)現，機器人手術的明顯優(yōu)勢在于術中出血量少。機器人手術中，術者的動作通過手柄傳送到腹腔內器械的頭端，消除了震顫，增加了操作的精準度和安全性，也更易實現血管的骨骼化，降低了出血的風險和淋巴結清掃的難度[6]。尤其是在結腸脾曲的游離、狹窄盆腔的解剖、神經叢的辨認及手工縫合低位吻合口等方面具有明顯優(yōu)勢[13]。而在手術時間和手術費用方面，機器人組明顯高于3D腹腔鏡組，這在一定程度上限制了機器人手術在國內的推廣應用。在術后胃腸功能和膀胱功能恢復、淋巴結清掃和并發(fā)癥方面，3D腹腔鏡組與機器人組并無顯著差異，提示3D腹腔鏡的操作安全性和腫瘤安全性可以媲美機器人手術系統(tǒng)。我國學者余佩武等[14]總結了傳統(tǒng)腹腔鏡、3D腹腔鏡和達芬奇機器人的手術特點，提出達芬奇機器人手術優(yōu)于3D腹腔鏡手術，主要在于以下幾點：①手術舒適度：3D腹腔鏡手術需要佩戴3D偏光眼鏡以實現立體視覺，且需站立完成手術，術者易疲勞；而機器人手術的直視下三維立體高清圖像比人眼更清晰，無需佩戴眼鏡，不易造成視覺疲勞，且術者采取坐姿，有利于完成長時間而復雜的手術。②團隊依賴性：3D腹腔鏡手術對團隊依賴性高，需要助手協助牽拉以顯露良好的視野，而機器人手術依靠術者自行調節(jié)鏡頭和輔助機械臂，對團隊依賴性低。但筆者認為，對于腹腔鏡手術經驗豐富的團隊來說，手術舒適度和團隊依賴性方面的優(yōu)勢并不明顯。而且，3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供精確的空間定位，能夠明顯縮短青年醫(yī)師的學習曲線，易于推廣，培訓者僅需佩戴3D眼鏡就能觀察手術操作過程，在教學上具有更強的可實施性[6，15]。

因此，綜合比較達芬奇機器人和腹腔鏡直腸癌前切除術的安全性和近期療效，以及在學習曲線和應用推廣方面的差異，筆者認為，3D腹腔鏡更符合我國國情，是未來腹腔鏡手術的發(fā)展趨勢。

1 Pigazzi A,Ellenhorn JD,Ballantyne GH,et al.Robotic-assisted laparoscopic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc,2006,20:1521-1525.DOI: 10.1007/s00464-005-0855-5.

2 杜曉輝,沈笛,夏紹友,等.應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)治療低位直腸癌.中華消化外科雜志,2010,9:116-118. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2010.02.013.

3 Du XH,Shen D,Li R,et al.Robotic anterior resection of rectal cancer: technique and early outcome.Chin Med J(Engl),2013,126:51-54.

4 杜曉輝,李榮,李松巖,等.機器人直腸癌根治術臨床應用探討.中華腔鏡外科雜志：電子版,2013,6:27-29.DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2013.05.008.

5 Jacobs M, Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc,1991,1:144-150.

6 杜曉輝. 腹腔鏡和達芬奇機器人系統(tǒng)在胃腸外科中的應用.上海醫(yī)藥,2014,35:4-7,16.

7 Kwak JM,Kim SH,Kim J,et al. Robotic vs laparoscopic resection of rectal cancer: Short-term outcomes of a case-control study. Dis Colon Rectum, 2011, 54:151-156. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181fec4fd.

8 D'Annibale A, Pernazza G, Monsellato I, et al. Total mesorectal excision:A comparison of oncological and functional outcomes between robotic and laparoscopic surgery for rectal cancer. Surg Endosc,2013,27:1887-1895.DOI: 10.1007/s00464-012-2731-4.

9 Xiong B,Ma L,Huang W,et al.Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: A meta-analysis of eight studies.J Gastrointest Surg,2015,19:516-526.DOI: 10.1007/s11605-014-2697-8.

10 Park EJ,Cho MS, Baek SJ, et al. Long-term oncologic outcomes of robotic low anterior resection for rectal cancer:A comparative study with laparoscopic surgery. Ann Surg,2015,261:129-137.DOI: 10.1097/SLA.0000000000000613.

11 季福建,劉選文,劉卓,等.3D腹腔鏡系統(tǒng)在進展期直腸癌閉孔淋巴結清掃中的應用.中華胃腸外科雜志, 2014, 17:1121-1124. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.11.015.

12 陳海金,俞金龍,黃宗海,等.三維高清腹腔鏡在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用.中華解剖與臨床雜志, 2014, 19:49-50. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2014.01.013.

13 黃志強.21世紀外科從2D到3D——從腹腔鏡到機器人. 中華普外科手術學雜志：電子版,2010,3:226-234. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2010.03.001.

14 余佩武,郝迎學.機器人優(yōu)于2D和3D腹腔鏡.中華胃腸外科雜志,2015,18:767-768.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.08.008.

15 鄭民華,馬君俊.低位直腸癌腹腔鏡保肛手術學習曲線和技術準入.中國實用外科雜志,2014, 34:831-834.DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.09.11.

Comparison of short-term outcomes between robotic and 3D laparoscopic-assisted anterior resection of rectal cancer

DuXiaohui,ZouZhenyu,LiRong.

DepartmentofGeneralSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,ChinesePLAMedicalSchool,Beijing100853,China

LiRong,Email:lirong@medmail.com.cn

Objective To compare the short-term outcomes and security of anterior resection of rectal cancer between Da Vinci robotics surgical system and three-dimensional (3D) laparoscopy.Methods The clinicopathological data from 64 rectal cancer patients who underwent robotic anterior resection at Chinese PLA General Hospital from June 2009 to October 2015 were retrospectively analyzed. 128 patients undergoing 3D laparoscopic anterior resection of rectal cancer operated by the same surgeons at Chinese PLA General Hospital from June 2014 to October 2015 and matched for the baseline of clinicopathological data with those subject to robotic anterior resection were selected.Results The blood loss was significantly less in the robotic group than in the 3D laparoscopic group (53.75±12.28 vs. 77.97±59.21 mL,P=0.000). The operating time was longer in the robotic group than in the 3D laparoscopic group (205.44±110.60 min vs. 175.55±37.68 min,P=0.039). There were no significant differences in the time of first flatus passage, the time of first diet, the time of removing the urinary catheter, the number of retrieved lymph nodes, the complications, and the length of hospital stay between two groups. In addition, the cost of surgery was significantly higher in robotic group than in 3D laparoscopic group (9.44±1.33 thousands Yuan RMB vs. 6.86±1.18 thousands Yuan RMB,P=0.003).Conclusions 3D laparoscopic anterior resection of rectal cancer is safe and effective.

Da Vinci robotic surgery system; Laparoscopy; Rectal neoplasms; Prognosis

100853 北京，解放軍總醫(yī)院普通外科

李榮，Email: lirong@medmail.com.cn

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.013

2016-01-08)