何躍明 張中林 劉權(quán)焰 袁玉峰 劉志蘇

·論 著·(門靜脈高壓癥外科專題)

射頻消融治療BCLC分期A期合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的肝細(xì)胞癌(≤3.0 cm)較長期療效分析

何躍明 張中林 劉權(quán)焰 袁玉峰 劉志蘇

目的 探討采用射頻消融術(shù)治療巴塞羅那臨床肝癌分期(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)A期合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)肝細(xì)胞癌(≤3 cm)的安全性及較長期療效分析。方法 選取2008年1月至2011年1月期間武漢大學(xué)中南醫(yī)院符合下列條件病人進(jìn)行回顧性總結(jié)：①初次診斷肝細(xì)胞癌(≤3 cm)伴門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)；②初次治療是采用射頻消融術(shù)；③至2016年1月獲得完整隨訪的臨床資料。結(jié)果 共39例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后無死亡。隨訪時(shí)間平均53個月(10～95個月)。1、3、5、7年總生存率分別是94.8%(37/39)、51.5%(20/39)、25.6%(10/39)、17.9%(7/39)；無瘤生存率分別是84.1%(34/39)、33.3%(10/39)、17.9%(7/39)、5.1%(2/39)。共32例死亡，其中21例(53.8%)死于肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，7例(17.9%)死于上消化道出血和肝衰竭，2例(6.2%)死于腦血管意外，1例(3.1%)死于心血管意外，1例(3.1%)死于車禍。影響預(yù)后的主要因素有肝功能B或C級，多發(fā)腫瘤或腫瘤位于特殊部位以及消融后腫瘤是否殘留。結(jié)論 對于合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的小肝癌，射頻消融是一種安全有效的治療方法，部分可獲得較長期的生存效果。

肝腫瘤；射頻消融；門靜脈高壓

雖肝移植是治療合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)早期肝細(xì)胞癌(原發(fā)性肝癌，hepatocellular carcinoma,HCC)的最佳選擇[1-2]，但由于供體嚴(yán)重短缺以及較高的治療費(fèi)用，僅少數(shù)病人有機(jī)會接受肝移植治療。肝功能儲備較好的病人可以選擇肝部分切除，但有多數(shù)該類病人由于肝功能儲備較差，或并存嚴(yán)重的心腦血管疾病難以耐受肝切除的手術(shù)；還有部分病人由于恐懼而拒絕手術(shù)治療。從而將超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺肝癌射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)，經(jīng)皮肝穿刺無水酒精注射(percutaneous ethanol injectiontherapy,PEI)，經(jīng)肝動脈插管栓塞化療(transarterial chemoembolization,TACE)等創(chuàng)傷小的方法作為其主要的治療手段。由于RFA對小肝癌可以達(dá)到與手術(shù)切除相似的治療結(jié)果[1,3-5]，更好的肝實(shí)質(zhì)保留及治療安全性高等特點(diǎn)，越來越得到大家認(rèn)同，但關(guān)于RFA對于合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)HCC治療效果的報(bào)道并不多。本研究旨在通過回顧性的總結(jié)我院初次診斷為HCC，同時(shí)合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)、直徑≤3.0 cm的小肝癌[按巴塞羅那臨床肝癌分期(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)為A期]，采用射頻消融治療39例的臨床資料及隨訪結(jié)果，探討其安全性及較長期的療效。

資料與方法

一、臨床資料

入選條件：2008年1月至2011年1月武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治初次診斷為HCC，首次治療是采用RFA。

1．HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]同時(shí)滿足以下條件中的①+②a兩項(xiàng)或者①+②b+③三項(xiàng)。①具有肝硬化以及HBV和(或)HCV感染[HBV抗原和(或)HCV抗體陽性]的證據(jù)。②典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和(或)動態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化(anerial hypervascularity)，而靜脈期或延遲期快速洗脫(venous or delayed phase washout)。a.如果肝臟占位直徑≥2 cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；b.如果肝臟占位直徑為1～2 cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC。③血清甲胎蛋白(AFP)≥400 μg/L持續(xù)1個月或≥200 μg/L持續(xù)2個月。并能排除其他原因引起的AFP升高。以上標(biāo)準(zhǔn)不能明確需肝穿活檢證實(shí)為HCC。

2．肝癌的分期 按BCLC分期提出的肝癌臨床分期為A期[7]，腫瘤直徑≤3.0 cm，肝癌結(jié)節(jié)不超過3個。

3．肝功能分級和門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]存在肝硬化，鋇餐或內(nèi)鏡、加強(qiáng)CT示食管下端靜脈曲張，超聲或加強(qiáng)CT、MRI顯示門靜脈直徑超過1.4 cm，脾長度≥10 cm(或大于5個肋單元)或厚度≥5 cm，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤4.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L。肝功能的分級采用Child-Pugh評分法。

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共39例符合，男性29例，女性10例；年齡34～79歲，平均年齡(56.2±14.3)歲。Child-Pugh評分為A級12例，B級24例，C級3例。合并肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的病因中，乙型肝炎30例，丙型肝炎5例，血吸蟲性2例，酒精性1例，自身免疫性1例。30例為單發(fā)病灶，2個病灶7例，3個病灶2例，共50個病灶。13例血漿AFP<20 μg/L，26例血漿AFP≥20 μg/L。肝右葉有43個病灶(35例)，左葉7個(4例)，左右葉均有病灶者5例。其中特殊部位(指鄰近重要器官≤5 mm)，鄰近膽囊2例，膈頂3例，下腔靜脈2例，其中3例為多發(fā)腫瘤。

二、射頻治療方法

術(shù)前血小板計(jì)數(shù)≥5×109/L，凝血酶原時(shí)間不超過正常值的50%。射頻治療前，對于AFP正常的病人先行肝穿刺活檢。

射頻消融治療是采用RITA射頻腫瘤消融系統(tǒng)1500型主機(jī)(RITA Medical Systems, Mountain View, CA, USA)，功率150 W，射頻發(fā)生器的頻率為460 kHz。電極針為15G套針，內(nèi)套針頂端有9根分布均勻的多極細(xì)針在腫瘤內(nèi)呈傘狀展開，可形成3.0～5.0 cm的類球形凝固區(qū)，細(xì)針的溫度感應(yīng)可實(shí)時(shí)監(jiān)測消融區(qū)域的溫度。

病人靜脈給藥鎮(zhèn)痛，B超引導(dǎo)下穿刺電極針到達(dá)腫瘤邊緣后向瘤內(nèi)逐級展針(從2 cm開始，根據(jù)腫瘤大小，最后展針3～4 cm，其最大可展針至5 cm)，保證消融范圍的直徑超過腫瘤直徑1 cm，設(shè)定溫度105 ℃，達(dá)到設(shè)定溫度后持續(xù)10～12 min。退針時(shí)嚴(yán)格針道消融，避免針道種植和出血。

三、觀察及隨訪項(xiàng)目[9]

1．主要的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡情況 術(shù)后2周復(fù)查肝功能、AFP變化，加強(qiáng)CT或超聲造影了解消融是否完全，消融殘留者再次RFA或PEI。

2．隨訪 出院后半年內(nèi)每2個月、半年后每3個月、1年后4～6個月復(fù)查肝功能、血常規(guī)、AFP、肝臟的加強(qiáng)CT或MRI。原消融病灶增大或病灶旁局部出現(xiàn)活性腫瘤，為局部復(fù)發(fā)，距離消融病灶2 cm以上出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)，為新發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病人根據(jù)情況選擇再次射頻，PEI或TACE，以及手術(shù)，肝移植治療。死亡病人記錄死亡時(shí)間和原因。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、圍手術(shù)情況及消融效果

39例50個病灶均一次穿刺成功完成治療。圍手術(shù)期間無死亡。5例腹水輕度增加，3例出現(xiàn)胸腔少量積液，經(jīng)加強(qiáng)支持及利尿治療緩解；1例術(shù)后出現(xiàn)肝前積血(100 ml)，1例出現(xiàn)肝內(nèi)消融部位積血(15 ml)，經(jīng)穿刺引流，保守治療痊愈。

5例6個結(jié)節(jié)發(fā)生消融殘留，3例為單發(fā)結(jié)節(jié)，位于特殊部位(鄰近膽囊、下腔靜脈和膈頂各1例)再行RFA加PEI補(bǔ)充治療；2例為多發(fā)結(jié)節(jié)者，其中有病灶靠近膽囊和下腔靜脈。發(fā)現(xiàn)殘留后給予PEI補(bǔ)充治療。

二、生存率及死亡原因

本組病人均獲得隨訪，隨訪至2016年1月止。隨訪時(shí)間為10～95個月，平均隨訪(53±18)月。隨訪結(jié)束時(shí)，死亡發(fā)生率為82.1%(32/39)，其中21例死于肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(53.8%)，7例死于(非肝癌復(fù)發(fā))上消化道出血和肝衰竭(17.9%)，其他原因(腦血管意外2例、心血管意外1例、車禍1例)4例(10.3%)。按不同時(shí)間其死亡原因及肝癌復(fù)發(fā)情況為：1年內(nèi)2例死于肝衰竭及上消化道大出血(為Child-Pugh評分C級者)；1～3年期間15例死于肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或上消化道大出血及肝衰竭，2例死于腦血管意外；3～5年期間8例死于肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或上消化道出血及肝衰竭，死于車禍和心血管意外各1例者有肝癌復(fù)發(fā)；5～7年期間僅剩5例無復(fù)發(fā)，死于肝癌復(fù)發(fā)2例，上消化道出血1例。Child-Pugh評分C級者，1例RFA術(shù)后6個月接受肝移植存活37個月(最終死于肝癌復(fù)發(fā))。Child-Pugh評分B級者僅3例存活超過5年。

射頻消融治療后1、3、5、7年總生存率分別是94.8%(37/39)、51.5%(20/39)、25.6%(10/39)、17.9(7/39)%；無瘤生存率分別是84.1%(34/39)、33.3%(10/39)、17.9%(7/39)、5.1%(2/39)。生存曲線見圖1。

圖1 射頻消融治療后的生存曲線

三、影響HCC射頻治療預(yù)后的因素分析

為了總結(jié)可能影響RFA治療預(yù)后的高危因素，根據(jù)病人的肝功能Child-Pugh分級和病灶特點(diǎn)(腫瘤個數(shù)、特殊部位、腫瘤滅活情況)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果詳見表1。

四、肝癌復(fù)發(fā)情況

1～3年期間39例病人中有15例(38.5%)腫瘤復(fù)發(fā)，特殊部位腫瘤57.1%(4/7)復(fù)發(fā)，多發(fā)者55.6%(5/9)復(fù)發(fā)，單發(fā)者23.3%(7/30)，其中有1例既是特殊部位結(jié)節(jié)又是多發(fā)結(jié)節(jié)。特殊部位及多發(fā)者復(fù)發(fā)率與單發(fā)者比較，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，χ2=3.92，P=0.038。3～5年期間增加8例復(fù)發(fā)者，復(fù)發(fā)率為58.9%(23/39)，5～7年期間新增復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為69.2%(27/39)，存活7年以上者僅5例無復(fù)發(fā)。

表1 不同因素對生存時(shí)間的影響

討 論

HCC病人的治療和預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括腫瘤負(fù)荷、殘余肝功能狀況以及病人的體力狀態(tài)。1999年[8]提出的BCLC分期系統(tǒng)納入了這三個評判指標(biāo)，并將HCC臨床分期和推薦的治療方法、病人的生存時(shí)間結(jié)合起來。目前的臨床研究證實(shí)了BCLC分期系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值，歐洲肝病協(xié)會(EASL)和美國肝病協(xié)會(AASLD)均推薦臨床醫(yī)生使用這個分期系統(tǒng)[5]，也被東方學(xué)者接受[10-11]。

肝硬化的主要表現(xiàn)是門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)、腹水。肝硬化病人一旦發(fā)生肝癌，可以促進(jìn)門靜脈高壓的發(fā)展，肝癌合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)約為11%～33%[12]。最近一個Meta分析[13]顯示門靜脈高壓顯著影響肝癌切除術(shù)后3年和5年的生存率。肝癌合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的治療，臨床存在較大爭議，BCLC以及AASLD[2,7]不管是早期還是中晚期肝癌均將其列為外科切除的禁忌證，早期肝癌則推薦肝移植或RFA、PEI、TACE等治療手段。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，我國提出的肝癌診治規(guī)范認(rèn)為早中期肝癌合并門靜脈高壓，通過肝功能評估，部分病人也可手術(shù)治療，這個觀點(diǎn)應(yīng)該更適合我國國情[6]。而一旦肝功能分級在B級以上，外科手術(shù)應(yīng)慎重[11]，沒有肝移植條件時(shí)，射頻消融是一個較好的選擇。

本組資料中的部分小肝癌能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能與病人本身具有肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)背景、更注意進(jìn)行健康體檢有關(guān)。本組資料中肝功能Child-Pugh分級在B級以上接近70%，這也是由于肝切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大而選擇RFA的主要原因之一，部分病人是合并心肺功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，還有是因?yàn)榫芙^外科肝切除手術(shù)而選擇RFA。由于肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的存在，往往提示肝功能可能處于失代償階段，增加了肝癌治療的復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)生往往在肝癌這個“主要矛盾”和消化道出血這個“緊急矛盾”之間難以選擇；正確的方法應(yīng)該是對危及病人生命的情況消化道出血等“緊急矛盾”優(yōu)先處理，在保證病人生命安全的情況下，爭取對肝癌“主要矛盾”進(jìn)行根治治療。本組病人接受射頻消融治療時(shí)沒有明顯的消化道出血表現(xiàn)。當(dāng)嚴(yán)重肝硬化病人發(fā)生肝癌，肝功能允許的情況下也可行脾切除和(或)賁門周圍血管離斷手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)行肝癌射頻消融，可以明顯減少圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率，延長病人的生存時(shí)間。

局部消融治療的特點(diǎn)：一是直接作用于腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢；二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，更好的正常肝實(shí)質(zhì)保留，對機(jī)體影響小，還可以根據(jù)病情的需要多次應(yīng)用。本組病人采用RFA治療沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡，證明了其安全性，對于小肝癌的射頻治療，有良好的影像學(xué)引導(dǎo)，一次完成消融并不困難，但腫瘤位于特殊部位易導(dǎo)致消融的不完全，本組均一次完成消融，完全消融率接近90%，殘留均為特殊部位的腫瘤。通過7年以上的隨訪顯示其取得了較滿意的生存效果，1、3、5、7年的總生存率分別是94.8%、51.5%、25.6%、17.9%，無瘤生存率分別是87.1%、33.3%、17.9%、5.1%。與文獻(xiàn)[3-5]比較，1年期的效果相似，但3年及5年以后的效果不及文獻(xiàn)的報(bào)道，其1、3、5、10年總生存率是91%、71%、54%和33%；1、3、5、10年無瘤生存率是74%、44%、30%和15%，可能與本組病人均合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)有關(guān)。另一方面可能與資料收集的時(shí)間及跨度有關(guān)，本組資料收集時(shí)間跨度是3年間，截止于5年前，而上述作者的資料收集時(shí)間跨度在10年以上，截止于文章發(fā)表前1年左右。資料顯示特別是肝功能評級在B級以上的病人，生存時(shí)間明顯降低。本組資料肝功能B級者僅3例存活超過5年，均沒有超過7年；統(tǒng)計(jì)分析在每個時(shí)間段肝功能分級對預(yù)后的因素均有顯著差異，說明肝功能分級是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，與Feng、Yang、Rossi等[3-5]的結(jié)論一致。本組病人中多發(fā)結(jié)節(jié)的病人復(fù)發(fā)率更高，生存時(shí)間也更低，這也支持HCC可能存在多中心發(fā)生。HCC治療后的高復(fù)發(fā)率明顯影響其預(yù)后，本組資料中除肝衰竭或上消化道大出血以及其他原因死亡者，7年復(fù)發(fā)率達(dá)69.2%。位于特殊部位的腫瘤，由于熱消融的不徹底性，導(dǎo)致病人的預(yù)后不佳，本組資料顯示特殊部位腫瘤和消融后腫瘤殘留均顯著影響其早期(1～3年)的預(yù)后，對于這類病人可以選擇腹腔鏡下[14]或開腹射頻，或通過人工腹水、胸水提高徹底消融效果，也可聯(lián)合PEI及TACE提高RFA的效果[15]。

總之，通過以上資料的分析，合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的HCC(≤3 cm)符合BCLC分期A期，沒有肝移植機(jī)會，且肝切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大時(shí)，可以選擇RFA治療，其一方面安全易行，并可使絕大多數(shù)病人的腫瘤完全滅活，獲得較長期的生存效果，另一方面可以為下一步的肝移植治療提供機(jī)會。

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Longer-term efficacy of radiofrequency ablation treatment for hepatocellular carcinoma (≤3.0 cm) in BCLC stage A complicated with portal hypertension and hypersplenism

HeYueming,ZhangZhonglin,LiuQuanyan,YuanYufeng,LiuZhisu.

DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

HeYueming,Email:heym@medmail.com.cn

Objective To explore the safety and longer-term efficacy of radiofrequency ablation treatment for hepatocellular carcinoma (≤3.0 cm) in BCLC stage A complicated with portal hypertension and hypersplenism. Methods Retrospective study was conducted on cases that met the following conditions in Zhongnan Hospital of Wuhan University from January 2008 to January 2011: (1) The initial diagnosis was primary hepatocellular carcinoma (less than or equal to 3 cm) complicated with portal hypertension and hypersplenism; (2) Initial treatment was radiofrequency ablation, and (3) the follow-up clinical data were obtained before January 2016. Results Thirty-nine patients with initial diagnosis of hepatocellular carcinoma (less than or equal to 3 cm) complicated with portal hypertension and hypersplenism accepted radiofrequency ablation, and the average follow-up time was 53 months (10-95 months). Overall survival rate of 1-, 3-, 5-, 7-year was 94.8% (37/39), 51.5% (20/39), 25.6% (10/39), and 17.9% (7/39) respectively; tumor free survival rate was 84.1% (34/39), 33.3% (10/39), 17.9% (7/39), and 5.1% (2/39) respectively. There were 32 deaths, including 21 (53.8%) deaths due to cancer recurrence and metastasis, 7 (17.9%) due to upper gastrointestinal bleeding and liver failure, 2 (6.2%) due to cerebrovascular accident, 1 (3.1%) due to cardiovascular accident, and 1 (3.1%) due to traffic accident. Main factors affecting the prognosis were liver function level B or C, multiple tumors or tumors in special location, and residual tumor after ablation. Conclusions Radiofrequency ablation is a safe and effective method for the treatment of small hepatocellular carcinoma with portal hypertension. Some patients can obtain a longer-term survival effect.

Liver neoplasms; Radiofrequency ablation; Portal hypertension

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科

何躍明，Email：heym@medmail.com.cn

R735.7

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.004

劉景豐.腹腔鏡下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌.腹部外科，2012,25:70-71.

10.3969/j.issn.1003-5591.2012.02.004.

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2016-04-27)