沈秋歡+彭翔

摘要：參考價(jià)格制度是德國醫(yī)保制度中最為重要的基本制度之一。德國藥品參考價(jià)格制度的核心是為法定醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品制定參考價(jià)格。參考價(jià)格為生產(chǎn)者、消費(fèi)者和支付第三方（政府或保險(xiǎn)公司）提供了一種參考標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，其目的是控制第三方付費(fèi)者（政府或保險(xiǎn)公司）的藥費(fèi)支出為目的，刺激藥品供方主動(dòng)降價(jià)，同時(shí)引導(dǎo)藥品需方的消費(fèi)行為。在制度管理上，社會(huì)機(jī)構(gòu)的集體自治起到的作用至關(guān)重要，德國政府作用主要體現(xiàn)為在設(shè)定法律框架前提的情況下進(jìn)行的技術(shù)監(jiān)管和財(cái)務(wù)管理兩大方面。該制度為我國藥品價(jià)格管理的改革，界定政府職能的重新界定和發(fā)揮社會(huì)組織的作用提供了有益的啟示。

關(guān)鍵詞：藥品參考價(jià)格制度；藥品價(jià)格；德國藥價(jià)

中圖分類號(hào)：R199 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）009-000-02

德國政府于1989年首次引入的藥品參考價(jià)格制度是目前世界上最具有代表性的幾種主要的藥品價(jià)格管理形式之一。參考價(jià)格制度是德國醫(yī)保制度中最為重要的基本制度之一，由其作為主要支撐建立起來的德國醫(yī)保制度更是以高水平的醫(yī)保服務(wù)、健全的醫(yī)療體系和完備的服務(wù)層次成為歐洲國家典范，在某種程度上成為“國際慣例”，包括中國在內(nèi)全球多達(dá)百余個(gè)國家和地區(qū)競(jìng)相借鑒和效仿。德國的參考價(jià)格制度以控制第三方付費(fèi)者（政府或保險(xiǎn)公司）的藥費(fèi)支出為目的，主要通過從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)，同時(shí)引導(dǎo)藥品需求方的患者的消費(fèi)行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價(jià)格。參考價(jià)格制度為我國藥品價(jià)格管理體制的改革提供了不少有益的啟示。

一、藥價(jià)管理的核心：藥品參考定價(jià)制度

在德國的醫(yī)療保障體系中，85%左右的國民選擇法定醫(yī)療保險(xiǎn)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)作為最主要保險(xiǎn)制度，其所涉及到的藥品范圍最為廣泛，而德國的藥品參考價(jià)格制度就是是針對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)用藥制定的。根據(jù)德國《社會(huì)法典》第五部相關(guān)法律條文規(guī)定，由聯(lián)邦共同委員會(huì)按照化學(xué)成分、治療效果等標(biāo)準(zhǔn)將法定醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分三類：第一類是在治療上相當(dāng)且具有相同活性成分的藥物，第二類是在藥理上和治療上具有相當(dāng)活性成分的藥物，特別是化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥物，第三類是在具有相當(dāng)治療效果的藥物，特別是合劑。每一類又分成若干藥物組別，以同一組的所有藥品的價(jià)格為基礎(chǔ)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金領(lǐng)導(dǎo)協(xié)會(huì)（SK）確定一個(gè)最高給付價(jià)格，即為藥品的參考價(jià)格?；颊咚盟幤啡舻陀趨⒖純r(jià)格，則按照實(shí)際價(jià)格補(bǔ)償，若超過參考價(jià)格，超出部分完全由患者自付。

同時(shí)，德國的法律還對(duì)于專利藥品做了特別的規(guī)定。對(duì)于1995年后投放市場(chǎng)的專利藥品在其專利權(quán)終止之前，不適用關(guān)于第二類和第三類藥品參考價(jià)格的規(guī)定。當(dāng)某種專利藥品的專利權(quán)業(yè)已終止且多種仿制藥品投放市場(chǎng)之后，就會(huì)在第一類別中建立相應(yīng)的藥品組別并制定適用于該組別的參考價(jià)格。平行進(jìn)口的專利保護(hù)產(chǎn)品不適用參考價(jià)格制度。[1]德國同時(shí)規(guī)定參考價(jià)格必須定期調(diào)整。1989-1996年之間，德國采用的是結(jié)合市場(chǎng)指標(biāo)和回歸分析進(jìn)行調(diào)整的方法。1997年采取捆綁方式來修訂全部類別的參考價(jià)格。自此之后，德國衛(wèi)生部門要求交替使用兩種方式每年都要進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。[2]

參考價(jià)格實(shí)際上是同時(shí)為生產(chǎn)者、消費(fèi)者和支付第三方（政府或保險(xiǎn)公司）之間提供了一種參考標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。對(duì)于生產(chǎn)者而言，參考價(jià)格刺激作為供方的藥品生產(chǎn)者改變獲利模式。參考價(jià)格盡管并不與藥品的銷售價(jià)格掛鉤，藥品生產(chǎn)商可以自主定價(jià)，但是由于參考價(jià)格的制定對(duì)象是德國藥品范圍涉及最廣的法定醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，為了搶占市場(chǎng)份額，德國的企業(yè)以主動(dòng)降價(jià)并維持產(chǎn)品低價(jià)和通過積極創(chuàng)新和研發(fā)非參考價(jià)格藥品的收入作為獲利的模式。這對(duì)藥品生產(chǎn)者放棄通過追求藥品的高價(jià)而獲利的獲利模式起到了重要的推動(dòng)作用。與此同時(shí)，這不僅使得市場(chǎng)中的優(yōu)質(zhì)藥品物美價(jià)廉，而且還有效的維持了德國的藥品創(chuàng)新的活力。

對(duì)于患者而言，參考價(jià)格了引入需方的因素，以引導(dǎo)消費(fèi)者的消費(fèi)行為最終影響市場(chǎng)。參考價(jià)格實(shí)際上為消費(fèi)者合理選購藥品提供了一個(gè)參考依據(jù)。當(dāng)消費(fèi)者選購低于或等于參考價(jià)格的藥品時(shí)，只需要自付法律規(guī)定的一定比例的費(fèi)用，其余的均能獲得支付補(bǔ)償。從1977年開始，德國政府為了醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)和患者就醫(yī)過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)，患者必須承擔(dān)法定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中一定比例的藥品費(fèi)用。患者需要承擔(dān)的藥品費(fèi)用的比例一直在調(diào)整中。2004年生效的《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》是對(duì)戰(zhàn)后德國醫(yī)保制度的一次重大調(diào)整。根據(jù)該法，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在藥房購買藥品時(shí)，個(gè)人要至少承擔(dān)藥費(fèi)的10%，且每盒藥品的需自付5-10歐元的費(fèi)用。當(dāng)消費(fèi)者選擇高于參考價(jià)格的藥品時(shí)，則需要自己完全支付超過參考價(jià)格部分的費(fèi)用。

對(duì)于支付第三方（政府）而言，參考價(jià)格為其進(jìn)行藥品支付提供了依據(jù)。德國聯(lián)邦政府采用參考價(jià)格制度的目的是為了有效的減輕醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，參考價(jià)格制度確實(shí)能在一定程度上減少醫(yī)藥費(fèi)用開支。在剛形成參考價(jià)格制度的1989年當(dāng)年，德國藥費(fèi)的整體開支得到抑制。在接下去的三年中，德國參考價(jià)格覆蓋的藥品藥價(jià)下降1.5%，參考價(jià)格覆蓋以外的藥品藥價(jià)上升4.1%，在此之后藥費(fèi)又恢復(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。[3]事實(shí)證明，僅僅采用參考價(jià)格制度并不能長(zhǎng)期和持續(xù)的控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)。從1993年開始，德國政府開始采取醫(yī)藥費(fèi)用最高支付額度限定制度作為與參考價(jià)格制度相配備的最重要的制度，共同抑制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)。1998年重新調(diào)整相關(guān)法案后，藥品費(fèi)用控制的義務(wù)被分解到每一位疾病基金簽約醫(yī)師身上。當(dāng)醫(yī)師處方量超出規(guī)定的目標(biāo)限額達(dá)到一定額度時(shí)，需要為自己的處方行為擔(dān)負(fù)不同程度的責(zé)任，甚至要用自己應(yīng)得的酬金承擔(dān)賠償責(zé)任。[4]

二、參考價(jià)格制度的管理：社會(huì)參與下的政府監(jiān)管

德國的“俾斯麥模式”被公認(rèn)為當(dāng)代世界最主要的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一，該種模式的一個(gè)突出特點(diǎn)是自治性的社會(huì)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療管理中起著重要的作用。[5]這個(gè)特點(diǎn)在德國的藥品參考價(jià)格管理制度也非常突出。整體而言，盡管隨著德國不斷進(jìn)行的衛(wèi)生改革，市場(chǎng)和國家對(duì)社會(huì)自治的空間擠壓日益嚴(yán)重，市場(chǎng)自由化的作用日益明顯，政府的介入程度也日益深入，但是自治性的社會(huì)機(jī)構(gòu)在藥品參考價(jià)格管理制度中所起到的作用依然至關(guān)重要。

濃厚的社會(huì)自治的性質(zhì)正是德國藥品參考價(jià)格管理制度中的一大特色。德國社會(huì)自治制度安排中最重要的管理機(jī)構(gòu)是聯(lián)邦共同委員會(huì)。該委員會(huì)是獨(dú)立于政府的最高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)決策機(jī)構(gòu)，其成員由專業(yè)人士、“醫(yī)?！睓C(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的代表組成。委員會(huì)在制度運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中發(fā)揮著核心作用，德國的參考藥價(jià)管理實(shí)際上非常依賴于在聯(lián)邦共同委員會(huì)的協(xié)調(diào)下進(jìn)行的集體自治管理。聯(lián)邦公共委員會(huì)簽發(fā)出的指令以確?；鸪蓡T獲得足夠的、恰當(dāng)?shù)暮陀行У尼t(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，這些指令不僅構(gòu)成聯(lián)邦層面，而且也構(gòu)成州層面的相關(guān)自治組織集體性協(xié)議的一部分，因此委員會(huì)的指令對(duì)所有的相關(guān)方都具有約束力。[6]它擁有將法定醫(yī)療體系中的門診服務(wù)的法令安排具體化、決定藥品收錄、藥品參考價(jià)組別分配、對(duì)疾病基金組織負(fù)責(zé)支付的診斷和治療方式的收益和效率的評(píng)估、協(xié)調(diào)各類專業(yè)性社會(huì)組織等最為核心的重要職能。

德國政府在藥品價(jià)格參考定價(jià)制度中的作用主要體現(xiàn)為技術(shù)監(jiān)管和財(cái)務(wù)管理兩大方面。德國政府在對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域不斷制定和強(qiáng)化法律框架的同時(shí)，監(jiān)管重點(diǎn)日益趨向于轉(zhuǎn)向技術(shù)監(jiān)管的層面上。衛(wèi)生領(lǐng)域監(jiān)管的主管部門是聯(lián)邦衛(wèi)生部，監(jiān)管的重要對(duì)象是獨(dú)立于政府的德國最高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)決策機(jī)構(gòu)聯(lián)邦共同委員會(huì)。委員會(huì)盡管有簽發(fā)指令的權(quán)力，但同時(shí)這些指令均需遞交到聯(lián)邦衛(wèi)生部進(jìn)行為期兩個(gè)月的審核。從2007年開始，在審查的過程開始要求委員會(huì)提供額外的報(bào)表和信息。從2004年開始，在政府的力主下，在委員會(huì)的成員中增加了有建議權(quán)的病人的代表，盡管這并沒有打破由醫(yī)生代表和疾病基金組織代表控制委員會(huì)的人事構(gòu)成和決定權(quán)的局面，但至少可減少在委員會(huì)內(nèi)部以犧牲病人的利益達(dá)成的協(xié)議的可能性。同時(shí)政府更加注重通過更為詳細(xì)的程序管理來實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)監(jiān)管。例如，從2004年開始，德國政府建立了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益研究所。該所可根據(jù)衛(wèi)生部或者聯(lián)邦共同委員會(huì)的授權(quán)進(jìn)行醫(yī)療診斷和治療方式的評(píng)估，這改變了之前對(duì)醫(yī)療診斷的效益和效率的評(píng)估都是由社會(huì)自治性團(tuán)體做出的局面。盡管評(píng)估權(quán)力仍然由社會(huì)自治團(tuán)體掌握，但也正說明政府已經(jīng)開始介入到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的技術(shù)監(jiān)督中。[7]

德國政府在藥品價(jià)格參考定價(jià)制度的另外一重管理職能主要體現(xiàn)在財(cái)政管理上。財(cái)政管理的總體趨勢(shì)是對(duì)于社會(huì)自治方權(quán)力的削減和對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)管的加強(qiáng)。德國政府在自1993年開始對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的重大診療項(xiàng)目實(shí)行支出預(yù)算政策，執(zhí)行繳款率穩(wěn)定性的原則。在2007年的衛(wèi)生改革中，原先屬于疾病基金組織自行確定的繳款率的權(quán)力收回到政府層面。疾病基金組織和供給方被授予財(cái)務(wù)再分配權(quán)也不斷縮水。同時(shí)借助對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的強(qiáng)化，避免在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中經(jīng)常出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)的提供者基于利益的驅(qū)動(dòng)而造成的削減成本從而可能影響醫(yī)療服務(wù)效果的現(xiàn)象。[8]聯(lián)邦共同委員會(huì)需要在更為嚴(yán)格的框架下履行職責(zé)。

三、對(duì)我國藥價(jià)管理改革的啟示

德國參考價(jià)格制度的核心是參考價(jià)格的制定，參考價(jià)格作為一種供醫(yī)方、患方、藥品生產(chǎn)商、政府支付參考的一種中間價(jià)格，在穩(wěn)定和抑制德國的參考價(jià)格制度覆蓋到的藥品價(jià)格，減少這些藥品報(bào)銷費(fèi)用方面起到了較為明顯的作用。由于高于參考價(jià)格的藥品的價(jià)格差額需要患者自己支付，一般情況下，患者會(huì)傾向于接受醫(yī)生開出的在參考價(jià)格范圍內(nèi)的藥品。參考價(jià)格的實(shí)施也一定程度上抑制了藥品生產(chǎn)商抬高藥品價(jià)格的動(dòng)機(jī)，為了獲得市場(chǎng)的占有率，藥品生產(chǎn)商會(huì)傾向于將被參考價(jià)格制度覆蓋的價(jià)格高于參考價(jià)格的藥品降低到參考價(jià)格范圍內(nèi)。特別指出的是，被參考價(jià)格制度覆蓋的主要是處方藥，對(duì)未被該制度覆蓋的處方藥品、非處方藥品、專利藥品、創(chuàng)新藥品、進(jìn)口藥品等價(jià)格在德國的市場(chǎng)中仍然呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。在我國推行類似于德國的藥品參考價(jià)格制度可以作為一種藥品價(jià)格改革的嘗試。從德國的經(jīng)驗(yàn)也可以看到，參考價(jià)格制度主要通過從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)，同時(shí)引導(dǎo)藥品需求方的患者的消費(fèi)行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價(jià)格。

要充分發(fā)揮社會(huì)組織在藥價(jià)管理中的作用。德國藥品參考價(jià)格制度中的俾斯麥模式的特色體現(xiàn)的非常突出，自治性的社會(huì)組織在管理制度中起著至關(guān)重要的作用。社會(huì)組織有效的集體自治有利于降低社會(huì)整體的管理成本，提升管理效率。從政府和社會(huì)的角度看，社會(huì)組織作用的有效發(fā)揮大大減少了政府在藥價(jià)管理過程中的介入程度，節(jié)約了政府所需要付出的管理成本和管理資源。從社會(huì)自治的內(nèi)部來看，社會(huì)組織通過集體自治這個(gè)平臺(tái)在沒有政府介入的情況下就可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)各方利益的平衡。

從德國藥品參考價(jià)格制度的管理中也可以看出，社會(huì)組織自治作用的充分發(fā)揮離不開政府相對(duì)社會(huì)（特別是衛(wèi)生領(lǐng)域）職能的明確界定。政府在該制度管理中的主要職能較為明確體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。一，法律框架的制定和法律監(jiān)管體系的構(gòu)建。國家要能為藥品管理及其背后的社會(huì)衛(wèi)生領(lǐng)域提供較為完整的法律框架并構(gòu)建嚴(yán)密的監(jiān)管體系，明確社會(huì)和市場(chǎng)的參與者的權(quán)利和義務(wù)，使得每個(gè)參與者的行為邊界固定化。二，嚴(yán)格化的財(cái)政管理。財(cái)政管理的目的如何既能實(shí)現(xiàn)藥品及醫(yī)療財(cái)政成本控制，又能實(shí)現(xiàn)有效的財(cái)政激勵(lì)。盡管德國政府在整體的藥價(jià)費(fèi)用支出上并沒有完全實(shí)現(xiàn)了目的，但財(cái)政管理中的許多措施，尤其是財(cái)政激勵(lì)仍然有不少值得借鑒的地方。三，強(qiáng)化基于保證醫(yī)療質(zhì)量的技術(shù)監(jiān)管。從德國政府的管理過程可以看出，這種技術(shù)監(jiān)管主要是通過取消和創(chuàng)建機(jī)構(gòu)、改變程序和決策的規(guī)則等方式來實(shí)現(xiàn)，最終的目的是確保醫(yī)療質(zhì)量，減少與財(cái)政、資源等控制相關(guān)有可能產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。四，政府必須提供相應(yīng)的公共服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]董文勇.德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用控制制度及其對(duì)中國的啟示：210-211.

[2][3]許進(jìn)標(biāo)，張新平.部分發(fā)達(dá)國家藥品價(jià)格管制政策比較及啟示.國外醫(yī)學(xué)·社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005，3：114-119.

[4]朱明君.德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度.中國醫(yī)療保險(xiǎn)：68-70.

[5][德]托馬斯·格林格爾，羅爾夫·施姆克.德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的漸進(jìn)式制度變遷——漸行漸遠(yuǎn)的“俾斯麥模式”.蘇健，譯.江海學(xué)刊，2013，5：31-36.

[6][8]周毅.德國醫(yī)療保障體制改革經(jīng)驗(yàn)及啟示.學(xué)習(xí)與探索，2012， 2：110-112.

[7][德]托馬斯·格林格爾.德國醫(yī)療改革的范式轉(zhuǎn)變及其影響.蘇健，譯.江海學(xué)刊，2011，6：21-27.

作者簡(jiǎn)介：沈秋歡（1980-），女，南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院講師，博士，主要研究方向：公共管理、政治學(xué)。

通訊作者：彭 翔，男，南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院講師，博士，主要研究方向：公共政策學(xué)。