黃德斌 毛勇全

(成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031)

制度公平基礎(chǔ)上的醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧措施
——基于成都市實踐的分析

黃德斌 毛勇全

(成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031)

社會醫(yī)療保險要減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，需要讓全部人員平等享有制度安排，確保機(jī)會公平，也需要對保障短板進(jìn)行補(bǔ)位，保障困難群體的基本需求。本文對成都市近年來在實現(xiàn)參保機(jī)會公平、探索重特大疾病保障機(jī)制、提高基金績效方面的實踐進(jìn)行總結(jié)，對進(jìn)一步開展醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，推進(jìn)健康中國建設(shè)提供思路和建議。

醫(yī)療保障；社會制度；保障機(jī)制

社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強(qiáng)制實施，建立社會醫(yī)療保險基金，當(dāng)參保者患病時，對其所需要的醫(yī)療費用給予幫助，使參保人恢復(fù)健康和勞動能力，盡快投入社會再生產(chǎn)的過程。按照保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，保障參保人基本醫(yī)療需求，切實化解參保人疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。近年來，成都市按照“先覆蓋，后提升”的工作原則，著力破除城鄉(xiāng)二元體制分割，不斷完善政策制度，深化改革創(chuàng)新，率先實現(xiàn)醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和全域即時結(jié)算，實施城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民一體化的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險制度，構(gòu)建了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體、大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助兜底的醫(yī)療保障制度體系。切實緩解了城鄉(xiāng)群眾“因病返貧、因病致貧”的問題，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和民生改善。

1 構(gòu)建機(jī)會均等、公平合理的參保制度政策

1.1 健全基本醫(yī)保制度，確保人人都有制度安排

一是不斷整合完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。自2001年建立職工基本醫(yī)保以來，先后將靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民社會保險、農(nóng)民工綜合社會保險與城鎮(zhèn)職工社會保險并軌，統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險制度。二是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2009年，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大學(xué)生基本醫(yī)療保險，在國內(nèi)副省級城市中建立了城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。以城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民為主體的兩大基本醫(yī)療保險制度，覆蓋了城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)非從業(yè)居民、市域范圍內(nèi)的大學(xué)生和其他學(xué)生兒童，實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度對人群的全覆蓋，打破了戶籍限制和城鄉(xiāng)分割，實現(xiàn)了同城同待遇。

1.2 合理設(shè)置繳費標(biāo)準(zhǔn)，確保人人都能繳費參保

一是針對職工基本醫(yī)療保險，設(shè)置了三個不同的繳費費率標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)參保人員就業(yè)屬性、繳費能力的不同，分別設(shè)置8.5%、4%、2%的繳費費率，確保每一位就業(yè)人員都能基于自身收入狀態(tài)，選擇適宜標(biāo)準(zhǔn)參加職工基本醫(yī)療保險。二是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，完善基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制。建立“制度統(tǒng)一，分檔設(shè)計，自由選擇，政府資助”的繳費機(jī)制，分別設(shè)置成人高檔、成人低檔、學(xué)生兒童等三個繳費檔次，個人繳費2015年成人高檔為190元、低檔僅為90元。針對城鄉(xiāng)居民中的“三無”對象，農(nóng)村五保戶、低保人員、貧困戶、殘疾人等困難群體，其個人繳費部分由民政、殘聯(lián)等部門給予全額補(bǔ)助。

截至2015年9月，成都市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)1314.63萬人，相當(dāng)于全市1210.7萬戶籍人口的108.58%、相當(dāng)于1442.8萬常住人口的91.11%。實現(xiàn)了法定人群全員參保。

2 堅持公平取向、問題導(dǎo)向，有效防控大病風(fēng)險

2.1 完善制度保障，切實解決群眾負(fù)擔(dān)

一是建立城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民一體化的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險制度。城鎮(zhèn)職工在不增加參保人員和單位負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，通過調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，改革資金籌集方式，隨同基本醫(yī)療保險一并繳納；城鄉(xiāng)居民自愿參保，對繳費困難群體參保仍由民政、殘聯(lián)給予資助參保。有效克服了非強(qiáng)制性補(bǔ)充醫(yī)療保險可及性差和持續(xù)性不強(qiáng)的難點，實現(xiàn)了補(bǔ)充醫(yī)療保險的廣泛參保。通過實施大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工參保人員實際報銷水平在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，提高9.19個百分點。二是建立城鄉(xiāng)大病保險制度。在不增加城鄉(xiāng)居民繳費負(fù)擔(dān)的情況下，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，將合規(guī)醫(yī)療費用中個人負(fù)擔(dān)超過上年度農(nóng)村居民年人均純收入部分納入報銷。城鄉(xiāng)居民實際報銷比達(dá)62.36%，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上提高了14.9個百分點，增強(qiáng)了群眾抵御大病風(fēng)險的能力。

2.2 堅持缺陷思維，探索重特大疾病保障機(jī)制

一是探索重特大疾病保障機(jī)制。通過基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的緊密結(jié)合，對白血病、先心病、濕性黃斑眼底病變等疾患，不分目錄內(nèi)外，實行總費用限定后的醫(yī)保定額報銷和民政定額救助，提高重大疾病醫(yī)療保障水平。2014年，共補(bǔ)償參保人員693例，補(bǔ)償金額1107萬元。率先實施苯丙酮尿癥患兒定額補(bǔ)償。參?；純涸?-14歲期間發(fā)生的門診檢查費用及專用藥品費用、治療用食品費用，按70%的比例報銷。2014年，共有46名患兒申領(lǐng)定額補(bǔ)償費用。二是完善門診慢病保障。對于需要長期門診治療、醫(yī)療費用較高的疾病，參保人員可按規(guī)定辦理門診特殊疾病，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。目前，門診特殊疾病包括惡性腫瘤、腎功能衰竭、干燥綜合征、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等34大類門診特殊疾病，涵蓋上千個病種，切實解決參保人因患重特大慢病的門診費用負(fù)擔(dān)。三是實行門診血透低自付。在全面實施實名制管理，加強(qiáng)質(zhì)量考核的基礎(chǔ)上，通過基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險的有效融合，實行按病種定額付費后的個人低自付，最低個人年均自付城鎮(zhèn)職工1200元、城鄉(xiāng)居民2200元，平均一次血透個人自付不足10元。四是完善低收入群體住院醫(yī)療補(bǔ)助。建立政府主導(dǎo)、社會參與、多方籌資、多途救助的醫(yī)療救助制度。綜合個人工資、養(yǎng)老金收入，結(jié)合家庭收入情況，將低收入群體、城鄉(xiāng)低保、優(yōu)撫對象因惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭進(jìn)行血液或腹膜透析、腎移植、器官移植術(shù)后抗排斥治療等重大疾病治療的住院費用，根據(jù)醫(yī)院級別和家庭收入不同給予救助。2015年，共實施醫(yī)療救助287人次，與上年同期相比增加9.13%，支出醫(yī)療救助資金18.54萬元，與上年同期相比增加12.98%。五是建立疾病應(yīng)急救助制度，對市域范圍內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救但無力支付醫(yī)療費用的患者，給予應(yīng)急救助。截至目前，疾病應(yīng)急救助共為26人次支付醫(yī)療費用78.87萬元，切實解決無能力支付醫(yī)療費用患者的醫(yī)療急救保障問題。

表1 成都市基本醫(yī)療保險住院費用負(fù)擔(dān)情況

3 切實加強(qiáng)管控，確保群眾合法權(quán)益

3.1 持續(xù)推進(jìn)支付方式改革

以基金預(yù)算管理為前提，加強(qiáng)溝通、協(xié)商，統(tǒng)籌推進(jìn)按病種、按住院床日、按人頭定額、限額付費和基本醫(yī)療保險住院費用總額控制，確保參保人員和定點醫(yī)院合法利益不受影響，遏制醫(yī)療費用不合理增長，提高基金保障績效。

3.2 建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)

建設(shè)以醫(yī)療保險智能輔助審核和實時在線監(jiān)控為主的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。實現(xiàn)宏觀上的基金監(jiān)測、制度評估，中觀上的指標(biāo)趨勢性分析，微觀上費用明細(xì)智能輔助審核和疑點篩查。初步實現(xiàn)了醫(yī)療保險管理由人工監(jiān)管向智能監(jiān)管，隨機(jī)抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，自體監(jiān)督向自體和異體監(jiān)督相結(jié)合的轉(zhuǎn)變。切實提升了醫(yī)保監(jiān)管效率和水平，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)了基金安全。

通過加強(qiáng)管控，節(jié)約有限的醫(yī)?；穑瑢嵤└鼮榫珳?zhǔn)的扶危濟(jì)困，確保定點醫(yī)院救治重、特大疾病醫(yī)療費用支付，切實緩解參保人員“因病致貧，因病返貧”的困境。目前，全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比分別達(dá)84.5%和72.7%，分別較2009年提高7.5個百分點和10.7個百分點。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民每人每年最高報銷額度分別達(dá)71.01萬元和59.6萬元，較2009年增長26.04%和16.41%（見表1）。

4 思考與建議

雖然成都市一直都在致力于通過公平參保，確保機(jī)會公平，通過精準(zhǔn)施策，持續(xù)緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。但隨著醫(yī)療技術(shù)的日新月異、公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥流通體制改革的滯后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利因素繼續(xù)存在，醫(yī)療費用不合理增長趨勢明顯，醫(yī)療費用持續(xù)不可控上漲，大幅消解了醫(yī)保政策的持續(xù)利好，參保人員醫(yī)療費用實際報銷比并沒有大幅提高，醫(yī)保減輕群眾負(fù)擔(dān)的政策效果并未充分顯現(xiàn)，醫(yī)保基金運行效能并未得到較大程度的提升。數(shù)據(jù)顯示，近年來，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用實際報銷比一直維持在69%和50%左右，但因次均費用明顯上漲，參保群眾住院費用個人自付額絕對值逐年上升。加之部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為躲避醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其實際報銷比的監(jiān)督、考核，誘導(dǎo)病人自行購買自費藥，進(jìn)一步加重病人負(fù)擔(dān)。而對于近年來廣泛應(yīng)用于臨床且療效確切的抗腫瘤靶向藥物等貴重藥品、耗材，基于保障基本需求的理念，醫(yī)保并未適時將其納入支付目錄，部分重特大疾病患者個人負(fù)擔(dān)仍顯沉重。為此，一是要積極探索基金支付結(jié)構(gòu)調(diào)整，進(jìn)一步推進(jìn)個人賬戶制度改革，逐步減少或停止個人賬戶額的增量。建立民政、衛(wèi)生、財政等部門協(xié)作機(jī)制，從福彩基金、慈善基金或財政補(bǔ)助中劃撥一定比例或額度作為重特大疾病保障基金，通過談判定價的方式，將部分臨床療效確切、價格較高，但未納入醫(yī)療保險支付目錄的耗材、藥品和檢查、治療、手術(shù)項目費用納入救助范圍，滿足重特大疾病患者醫(yī)療需求。二是在繼續(xù)推進(jìn)支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)保綜合管控的同時，切實維護(hù)參保人員合法權(quán)益，按照保險學(xué)原理，將實際報銷比作為定點醫(yī)院核心考核指標(biāo)并賦予更高權(quán)重，強(qiáng)化定點醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)第一線的提供方遵循醫(yī)療保險政策的意識，切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

[1]國務(wù)院.關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 (國發(fā)[1998]44號)[Z].1998.

[2]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）[M].北京∶人民出版社,2011∶114-123.

The Precision Poverty Alleviation Measures of Medical Insurance Based on Institutional Equity——Analysis of the Practice in Chengdu

Huang Debin, Mao Yongquan (Health Insurance Administration Bureau of Chengdu, Chengdu, 610031)

To reduce the burden of medical treatment, social medical insurance should enable all the people to share the institutional arrangement equally to guarantee the equal opportunities. We should also fi x the disadvantages to make sure the weak groups' basic needs to be satis fi ed. This article summarized the practices in Chengdu on how to equalize insurance opportunities, to explore a medical insurance system for major diseases, and to strengthen the management to increase the fund performance. Additionally, it also provides some proposals on how to develop precision poverty alleviation measures further and promote the construction of Healthy China.

medical insurance, social system, protection mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-34-3

2016-1-4

黃德斌，成都市醫(yī)療保險管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.8