林閩鋼

（南京大學(xué)社會保障研究中心 南京 210023）

在精準(zhǔn)扶貧中構(gòu)建“因病致貧返貧”治理體系

林閩鋼

（南京大學(xué)社會保障研究中心 南京 210023）

目前，“因病致貧返貧”仍是農(nóng)村貧困群體的主因。在精準(zhǔn)扶貧中構(gòu)建“因病致貧返貧”治理體系是促進(jìn)社會政策和經(jīng)濟政策相互作用，提升整體性貧困治理效果的關(guān)鍵。本文認(rèn)為需要構(gòu)建多層次的“因病致貧返貧”治理體系，即醫(yī)療救助制度是基礎(chǔ)；新農(nóng)合制度是主干；醫(yī)療大病保險和疾病應(yīng)急救助是補充；商業(yè)健康保險和慈善救助是再補充，并實現(xiàn)有效銜接。需要構(gòu)建積極、有效的“因病致貧返貧”治理體系，即“建庫立卡”為重點，進(jìn)行分類瞄準(zhǔn)和管理；將社會工作引入治理體系，建立“緩醫(yī)難”機制；確立農(nóng)村分級診療模式，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作用。

精準(zhǔn)扶貧；因病致貧返貧；醫(yī)療救助；新農(nóng)合；治理體系

1 解決“因病致貧、因病返貧”是精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵

根據(jù)國務(wù)院扶貧辦調(diào)查顯示，目前全國現(xiàn)有的7000多萬貧困農(nóng)民中，因病致貧的農(nóng)民居民占到42%。利用2013年“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設(shè)”的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在被調(diào)查的農(nóng)村困難家庭中，95.78%貧困家庭面臨八大困難：即家庭主要勞動力沒有工作、子女教育負(fù)擔(dān)難以承受、家庭主要成員沒有勞動能力、家庭成員疾病負(fù)擔(dān)重、家庭成員需要長期照料、家庭成員發(fā)生意外事故、被長期拖欠工資、遭受重大自然災(zāi)害等。通過對多因致貧的農(nóng)村家庭進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，面臨兩項致貧主要原因：一是“家庭主要成員沒有勞動能力”，二是“過重的家庭成員疾病負(fù)擔(dān)”。在服務(wù)項目中，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)是貧困家庭需求程度最高的服務(wù)項目，占農(nóng)村貧困家庭的比重高達(dá)63.45%。從農(nóng)村貧困家庭就醫(yī)情況來看，“費用高、看病貴”成為貧困家庭就醫(yī)的首要困難，79.62%農(nóng)村貧困家庭認(rèn)為就醫(yī)費用高。此外，看病手續(xù)繁瑣、看病排隊難，看病交通不便也還困擾農(nóng)村貧困群體[1]。目前，“因病致貧返貧”已成為農(nóng)村貧困地區(qū)比較突出的社會問題，疾病導(dǎo)致貧窮，貧窮加劇疾病，形成疾病和貧窮的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響著農(nóng)民脫貧自立和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展。

圍繞2020年全面建成小康社會的目標(biāo)，農(nóng)村反貧困進(jìn)入到攻堅階段，國家調(diào)整扶貧開發(fā)戰(zhàn)略，由“大水漫灌”變?yōu)椤熬珳?zhǔn)滴灌”，“精準(zhǔn)扶貧”把農(nóng)村扶貧開發(fā)從區(qū)域扶貧，推進(jìn)到縣到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，目前全面推進(jìn)到貧困家庭。因此，迫切需要從整體性貧困治理戰(zhàn)略的視角，全面提升農(nóng)村精準(zhǔn)扶貧的效果。

在大部分農(nóng)村貧困地區(qū)，“因病致貧返貧”已成為頑疾，需要圍繞各類“因病致貧返貧”對象及其目標(biāo)構(gòu)建多層次的治理體系才能得以防治；需要通過重建各種主動的管理機制、確立分級診療模式才能使治理體系從消極轉(zhuǎn)為積極，從低效轉(zhuǎn)為高效。

2 構(gòu)建多層次的“因病致貧返貧”治理體系

經(jīng)過近十多年的努力，我國農(nóng)村多層次“因病致貧返貧”治理體系逐漸建立，形成了醫(yī)療救助制度是治理體系的基礎(chǔ)，新農(nóng)合制度是治理體系的主干，醫(yī)療大病保險和疾病應(yīng)急救助是治理體系的補充，商業(yè)健康保險和慈善救助是治理體系的再補充的結(jié)構(gòu)體系。其中，醫(yī)療救助制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療大病保險發(fā)揮了重要作用。

2.1 醫(yī)療救助制度：“因病致貧、因病返貧”治理體系的基礎(chǔ)

近年來，醫(yī)療救助制度在農(nóng)村貧困地區(qū)發(fā)展迅速，在醫(yī)療救助對象上，從開始的主要是農(nóng)村低保對象、五保對象和一些特殊困難家庭，目前逐步擴大到低收入家庭中的特定困難對象以及其他特殊困難人員等，還將低收入家庭中的重病患者、老年人以及重度殘疾人等也開始納入到醫(yī)療救助資助參保范圍。

醫(yī)療救助形式多樣，一是資助符合條件的貧困對象參加新農(nóng)合；二是對經(jīng)新農(nóng)合補償后救助對象在政策范圍內(nèi)的自付基本醫(yī)療費用給予補助；三是對一些重特大疾病采取單病種付費的方式，由新農(nóng)合和醫(yī)療救助共同分擔(dān)所需醫(yī)療費用。

在醫(yī)療救助內(nèi)容上，醫(yī)療救助以住院救助為主，同時兼顧門診救助。住院救助主要用于幫助解決救助對象因病住院個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，門診救助則將符合條件的救助對象患有的常見病、慢性病、需要長期藥物維持治療以及急診、急救的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用納入醫(yī)療救助補償范圍。在救助標(biāo)準(zhǔn)上，目前各地基本都取消了起付線，并不斷提高救助比例和救助封頂線，對救助對象政策范圍內(nèi)住院自負(fù)醫(yī)療費用救助比例要提高到70%以上。

總之，近年來農(nóng)村醫(yī)療救助制度的實施較好發(fā)揮了“托底”作用，同時還起到了“串聯(lián)”作用[2]，直接提高了參保（參合）率，有效擴大基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）的覆蓋面，因而，醫(yī)療救助制度成為“因病致貧返貧”治理體系的基礎(chǔ)。

2.2 新農(nóng)合制度：“因病致貧返貧”治理體系的主干

從2009年開始，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。2015年各級財政對新農(nóng)合的人均補助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了380元。

但新農(nóng)合目前還存在一些主要問題：一是報銷比例過低，即便是新農(nóng)合與城居醫(yī)保合并了，也存在報銷比例過低、自負(fù)部分高昂的問題；二是一些大病病種及用藥并沒有列入醫(yī)保目錄，而大病報銷比例仍較低；三是在分級診療制度沒有全面實施之前，小病也容易產(chǎn)生高費用。因此，需要逐步擴大新農(nóng)合門診重癥報銷病種范圍，提高報銷限額，提高參合醫(yī)療保障扶貧對象住院醫(yī)療費用報銷比例和大病保險報銷比例，發(fā)揮新農(nóng)合在“因病致貧返貧”治理體系中的主干作用。

2.3 大病醫(yī)療保險：“因病致貧返貧”治理體系的補充

開展大病保險對農(nóng)村居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是要解決絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。大病保險主要解決新農(nóng)合報銷比例過低、起付線過高、封頂線過低等問題。建立和完善農(nóng)村居民大病保險制度，對新農(nóng)合參保人進(jìn)行“二次報銷”，無疑是緩解農(nóng)村居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，完善多層次“因病致貧返貧”治理體系的重要舉措。

目前，多層次“因病致貧返貧”治理體系建設(shè)中，做好各項制度之間的銜接是重點，特別要做好農(nóng)村醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合制度的銜接。此外，動員紅十字會、基金會等社團組織、慈善機構(gòu)和各類企事業(yè)單位等社會力量，多渠道籌集資金，使“因病致貧返貧”治理體系發(fā)揮出“組合拳”的治理效果。

3 構(gòu)建積極、有效“因病致貧返貧”治理體系

建立積極和有效的“因病致貧返貧”治理體系是“精準(zhǔn)扶貧”的需要。一是通過對“因病致貧返貧”對象的分類瞄準(zhǔn)和管理，建立對象早發(fā)現(xiàn)機制、早干預(yù)機制；二是通過確立農(nóng)村分級診療模式，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作用，從而有效減輕農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.1 以“建庫立卡”為重點，進(jìn)行分類瞄準(zhǔn)和管理

在目前農(nóng)村扶貧開發(fā)“建檔立卡”工作基礎(chǔ)上，重點建立“因病致貧返貧”治理數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)庫的分析，擬瞄準(zhǔn)的對象主要為：一是農(nóng)村五保、低保、優(yōu)撫對象及建卡貧困戶的大病患者；二是農(nóng)村獨生子女領(lǐng)證戶、二女結(jié)扎戶家庭成員患病；三是艾滋病人和艾滋病機會性感染者；四是肇事肇禍精神障礙患者；五是因醫(yī)療自付費用過高導(dǎo)致家庭無力承擔(dān)的患者等等。對這些主要對象入戶建卡，分析“因病致貧返貧”具體原因、科學(xué)評估貧困程度、據(jù)實核準(zhǔn)脫貧需求、合理提出“因病致貧返貧”的治理方案。

3.2 將社會工作引入治理體系，建立“緩醫(yī)難”機制

發(fā)揮社會工作服務(wù)機構(gòu)和社會工作者在“緩醫(yī)難”方面的優(yōu)勢，既可以充分發(fā)揮其了解醫(yī)療救助政策、熟悉新農(nóng)合政策的優(yōu)勢，為“因病致貧返貧”對象提供就醫(yī)信息、尋求就醫(yī)方案的服務(wù)；又可以充分發(fā)揮其在鏈接紅十字會、基金會等社團組織、慈善機構(gòu)和各類企事業(yè)單位等社會力量方面的優(yōu)勢，通過實施“一對一”方法，使治理“因病致貧返貧”由被動變?yōu)橹鲃印Ｄ壳?，可以通過政府購買服務(wù)的方式，支持、引導(dǎo)社會組織特別是慈善組織和社工機構(gòu)積極參與“因病致貧返貧”治理體系，從而能更加準(zhǔn)確判定貧困對象在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的需求，確保社會工作者能夠有效、及時介入。建立早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)機制，通過多層次治理體系的合力，全面提高精準(zhǔn)扶貧的效果。

3.3 確立農(nóng)村分級診療模式，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作用

在農(nóng)村地區(qū)全面建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，實現(xiàn)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全覆蓋，加強硬件設(shè)施建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，真正實現(xiàn)“家門口”就近就醫(yī)。只有當(dāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能齊全、醫(yī)療水平較高的時候，才能引導(dǎo)農(nóng)村居民形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)格局。因此，通過實行分級診療制度，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療機構(gòu)費用，防止小病大治，實現(xiàn)小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，從而有效減輕農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

[1]林閩鋼,梁譽,劉璐嬋.中國貧困家庭類型、需求和服務(wù)支持研究∶ 基于“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設(shè)”項目的調(diào)查[J].天津行政學(xué)院學(xué)報,2014(3)∶3-11.

[2]顧雪非,向國春.多層次醫(yī)療救助體系建構(gòu)研究[A].王治坤,林閩鋼.中國社會救助∶制度運行與理論探索[C].北京∶人民出版社,2015.205-265.

Constructing a Governance System for “Poverty and Re-poverty Caused by Disease” in Targeted Poverty Alleviation Project

Lin Mingang(Social Security Research Center of Nanjing University, Nanjing, 210023)

Currently, ‘poverty and re-poverty caused by disease’ is still the main cause of poverty in rural population. Constructing a governance system for ‘poverty and re-poverty caused by disease’ in targeted poverty alleviation projects is the key part in promoting the interaction between social policy and economic policy, and in improving integral effect on poverty control. In this paper, we argue that it is necessary to construct a multilayer governance system, which takes medical assistance system as a base, New Rural Cooperative Medical System as a main force, catastrophic medical insurance and disease emergency assistance as supplements, and commercial health insurance and charitable aid as re-supplements, and ensures them to be effectively connected. Besides, we also consider that this system should be positive and effective by establishing database and information card as a main task to manage them by categories; by introducing social work into governance system to establish ‘relieving difficulties in accessing medical services’ mechanism; and by building rural tiered medical system to make the primary medical and health institutions play roles.

targeted poverty alleviation, poverty and re-poverty caused by disease, medical assistance, New Rural Cooperative Medical System, governance system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-20-3

2015-12-30

林閩鋼，南京大學(xué)社會保障研究中心主任，教授，主要研究方向：社會保障理論與政策、社會救助。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.5