王三秀

（華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系 武漢 430074）

積極老齡化與健康貧困老人精準(zhǔn)醫(yī)療保障

王三秀

（華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系 武漢 430074）

由于老人自身健康保護(hù)的參與不足、收入貧困、老人健康保障制度設(shè)計(jì)缺陷等多種原因，健康貧困一直是目前我國(guó)不少老人尤其是農(nóng)村老人面臨的一個(gè)突出問題，消除老人健康貧困應(yīng)是我國(guó)實(shí)施健康扶貧工程的重要內(nèi)容，積極老齡化政策理念為這一工程的有效實(shí)施提供了新的有益思路。

老人健康貧困；醫(yī)療精準(zhǔn)保障；積極老齡化

1 問題的緣起

在貧困研究中，健康貧困是長(zhǎng)期以來一直被人們忽視的一個(gè)領(lǐng)域，新實(shí)施的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》對(duì)消除健康貧困給予了高度重視，明確提出了實(shí)施健康扶貧工程，努力防止因病致貧和因病返貧。相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在貧困地區(qū)有超過1/3的貧困人口存在因病致貧或因病返貧問題。無論是在收入貧困還是健康貧困方面，老年人都是最為突出的人群之一，他們雖能享受醫(yī)保和救助，但相比龐大的醫(yī)療支出，仍然面臨著看病難的問題，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療精準(zhǔn)保障是我國(guó)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧脫貧的關(guān)鍵步驟之一。健康貧困，概言之，就是一個(gè)人的基本健康處于缺失狀態(tài)。健康是一個(gè)不斷發(fā)展的概念，較早指身體健康，聯(lián)合國(guó)1948年《世界人權(quán)宣言》強(qiáng)調(diào)的是維持身體健康，而1966年《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》則提出“人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)”，由此將心理健康納入其中。目前又有新的發(fā)展。不少老人尤其是農(nóng)村老人也同樣面臨著身體、心理等多種疾病即健康貧困問題，如何開展老人精準(zhǔn)健康扶貧工程是一個(gè)亟待探索的現(xiàn)實(shí)問題。

為有效地應(yīng)對(duì)快速人口老齡化及各種老年社會(huì)問題，2002年WHO在聯(lián)合國(guó)第二屆老齡大會(huì)上提交了《積極老齡化——政策框架》報(bào)告，并通過老齡化《馬德里政治宣言》和《馬德里老齡問題國(guó)際行動(dòng)計(jì)劃》等文件，形成了積極老齡化政策與理念，此后積極老齡化也被確定為我國(guó)應(yīng)對(duì)老年問題的基本政策。

積極老齡化內(nèi)涵十分豐富，其政策導(dǎo)向可概括為以下幾個(gè)方面：其一，將老年貧困的整體治理尤其是健康貧困治理作為實(shí)現(xiàn)積極老齡化的重要目標(biāo)與前提?！恶R德里政治宣言》提出的優(yōu)先行動(dòng)方向就包括提高老齡健康和福祉以及確保有利的支持環(huán)境。同時(shí)強(qiáng)調(diào)健康保障目標(biāo)的多維性，包括身體、心理、精神、智能及社會(huì)關(guān)系等多方面的健康。其二，將老年人自身作為實(shí)現(xiàn)積極老齡化的有效資源，而不僅僅看做是被保護(hù)對(duì)象，強(qiáng)調(diào)老年人廣泛參與的主體性作用，同時(shí)注重全面提升老人參與能力，努力消除造成老人能力不足的深層問題。其三，對(duì)老年需求包括健康保障需求及現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行精細(xì)化分類，并采取相應(yīng)的保障措施，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)老人賦權(quán)的重要意義。第四，強(qiáng)調(diào)解決老年問題的各種社會(huì)政策之間的銜接配套和整體效果。將健康、參與和保障作為三種支柱性政策，三者相互支持和整合銜接。以上這些理念為健康貧困老人醫(yī)療保障新策略的研究和政策制定提供了新的理念和啟示。即在我國(guó)目前推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧和脫貧過程中，究竟怎樣基于這種新的政策理念，探索和形成一種適合我國(guó)老年健康貧困現(xiàn)狀與特點(diǎn)的積極而精準(zhǔn)化的醫(yī)療保障策略，無疑是一個(gè)頗具現(xiàn)實(shí)實(shí)踐價(jià)值的新議題。

2 我國(guó)目前老人健康貧困特點(diǎn)與成因分析

本文認(rèn)為老人健康貧困具有一般健康貧困的特點(diǎn)，基于老人生理心理等方面的特定原因，又具有一定的特殊性，主要包括：

一是慢性疾病成為主要病癥，包括身體及心理等疾病。廣東一項(xiàng)65歲以上老人免費(fèi)體檢數(shù)據(jù)顯示，老年人慢性病問題十分突出，其中檢查出血壓偏高或高血壓病占總?cè)藬?shù)的49.8%；血脂升高占總?cè)藬?shù)的47.5%；血尿酸升高占總?cè)藬?shù)24.5%；冠心病及其他心臟相關(guān)疾病占總?cè)藬?shù)25.3%；血糖升高或糖尿病占總?cè)藬?shù)的10.1%。

二是收入貧困家庭的健康貧困老人相對(duì)集中。筆者通過對(duì)湖北及河南多個(gè)低保家庭的實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些家庭中大多有需要長(zhǎng)期服藥的老人，他們患有一種或者幾種疾病，為節(jié)約看病開支通常自己購買一些較便宜的藥服用，對(duì)病痛只是起到暫時(shí)的緩解作用。

三是心理精神疾病較為常見。如抑郁、恐懼、焦慮、自卑等，其中抑郁較為突出，一項(xiàng)對(duì)農(nóng)村老人心理狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁人數(shù)達(dá)到了被調(diào)查人數(shù)的50.5%。有學(xué)者調(diào)查顯示，中國(guó)老人自殺比例是其他群體自殺比例的3倍，農(nóng)村老人自殺率持續(xù)升高多是因?yàn)榍楦腥笔?，進(jìn)而形成心理疾病。孤獨(dú)感也是老人中占據(jù)較高比例的精神疾病。

我國(guó)目前形成上述老人健康貧困的原因是多方面的，主要包括：

第一，老人自身健康保障參與不足。其一，缺乏健康保護(hù)意識(shí)，存在多種易于導(dǎo)致疾病的不良生活方式；其二，缺乏疾病預(yù)防意識(shí)，長(zhǎng)期不進(jìn)行身體鍛煉，不進(jìn)行體檢；其三，缺乏基本的保健知識(shí)，有的老人甚至借助于封建迷信治病，造成疾病拖延或者被欺騙。

第二，多維貧困的相互影響。收入貧困、身體疾病與心理疾病存在相互影響的關(guān)系，尤其是健康貧困與收入貧困很容易形成惡性循環(huán)。因?yàn)榧膊〔粌H增加了家庭開支，而且影響了老人的勞動(dòng)與社會(huì)參與，這不僅給家庭收入帶來了不利影響，而且影響其心理健康和家庭及社會(huì)支持的獲得，進(jìn)而不利于身體疾病和心理疾病的康復(fù)。

第三，老人健康保障制度缺乏有效的銜接整合。以健康貧困老人較為集中的低保家庭為例，根據(jù)目前的低保標(biāo)準(zhǔn)，低保救助通常僅能維持基本生活，難以拿出多余的錢來治療疾病，表1是湖北相對(duì)發(fā)達(dá)的武漢市的低保標(biāo)準(zhǔn)與支出情況。

可以看出，2014年以前低保標(biāo)準(zhǔn)與生活開支相比，相對(duì)較為寬余，但多出額十分有限，從2014年標(biāo)準(zhǔn)看，尚不足以維持基本生活。不管在哪種情況下，都對(duì)老人醫(yī)療支出作用不大。

實(shí)際調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，一些低保家庭不得不節(jié)省日常生活開支用于老人疾病支出，或者拖延疾病。農(nóng)村居民雖然有新農(nóng)合減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但以住院救助為主的報(bào)銷方式往往使一些常見病得不到及時(shí)治療，同時(shí)受起付線和封頂線的限制，報(bào)銷金額過低、自付部分過高致使貧困家庭老人治療疾病面臨困難。在醫(yī)療救助方面，由于存在申請(qǐng)程序繁雜、獲得條件嚴(yán)格等問題，患有慢性病需要常年服藥的老人也難以獲得救助，因此，各類健康保障制度缺乏銜接直接影響了老人健康貧困的治理效果。

表1 武漢市農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際需求值的對(duì)比表

3 以積極老齡化理念推進(jìn)老人健康貧困精準(zhǔn)治理策略建議

最近有的地方已出臺(tái)了專門針對(duì)貧困者的醫(yī)療精準(zhǔn)保障政策規(guī)定，如2015年11月《湖北省農(nóng)村醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作實(shí)施意見》中的醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧對(duì)象包括∶建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村最低生活保障家庭成員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和農(nóng)村孤兒，其中也包括了健康貧困老人，同時(shí)提出了積極拓展醫(yī)療保障扶貧途徑，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)開展醫(yī)療保障扶貧對(duì)象大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)，落實(shí)國(guó)家有關(guān)財(cái)稅優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量參與重特大疾病醫(yī)療救助，形成對(duì)政府救助的有效補(bǔ)充。本文針對(duì)健康貧困老人整體情況和相關(guān)政策要求與不足，借鑒積極老齡化政策理念，嘗試提出推進(jìn)我國(guó)老人健康貧困精準(zhǔn)治理以下策略：

3.1 對(duì)老人疾病類型精準(zhǔn)識(shí)別并建檔立卡

精細(xì)分類與管理是積極老齡化的典型特征，應(yīng)設(shè)計(jì)全面細(xì)致的調(diào)查指標(biāo)，通過實(shí)地調(diào)查掌握健康貧困老人的具體情況并建檔立卡。借鑒國(guó)內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究成果，本文認(rèn)為調(diào)查指標(biāo)應(yīng)包括老年人的基本人口學(xué)資料、慢性或其他身體疾病狀況、心理精神疾病狀況、社會(huì)聯(lián)系與支持狀況、生活方式、鍛煉習(xí)慣、日常生活能力、自我健康管理能力、健康保健知識(shí)掌握情況等，從而對(duì)老人健康貧困及其形成原因把握得更加精準(zhǔn)和全面，以便使對(duì)老人專項(xiàng)健康扶貧的措施有效。

3.2 強(qiáng)化老人自身健康貧困治理的參與作用

老年人是一個(gè)存在較大差異的群體，他們對(duì)健康貧困治理的自我參與能力也不同，應(yīng)通過有效地制度措施促進(jìn)老人盡可能參與其中。我國(guó)香港地區(qū)為促進(jìn)老人積極參與終身學(xué)習(xí)活動(dòng)，在學(xué)校與民間組織支持下，2007年勞動(dòng)與福利機(jī)構(gòu)及老齡委員會(huì)開始實(shí)施了106個(gè)老年教育項(xiàng)目及相關(guān)活動(dòng)，在提升老人社會(huì)參與能力方面獲得了積極效果，這對(duì)發(fā)展老人參與健康教育項(xiàng)目頗具啟發(fā)意義?？筛鶕?jù)老人生活特點(diǎn)和文化程度，開展多種形式的健康教育活動(dòng)，促進(jìn)老年人自覺形成健康的生活方式和行為習(xí)慣，降低慢性病的患病率。日本2002年《健康促進(jìn)法》的制定將公民參與自身保障作為每個(gè)公民義務(wù)，以及以疾病預(yù)防和形成良好生活方式為主的“健康21世紀(jì)”計(jì)劃，都值得我們借鑒。還應(yīng)對(duì)老年健康參與給予更多激勵(lì)和福利性支持，包括資金、政策、場(chǎng)地、人員等，政府和社會(huì)共同參與促進(jìn)這種福利化的發(fā)展。

3.3 整合完善健康貧困老人醫(yī)療保障資源，發(fā)揮制度協(xié)同作用

一是在對(duì)低保家庭、特困家庭的患病老人準(zhǔn)確識(shí)別基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障有效銜接,增加其醫(yī)療救助、臨時(shí)救助和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的可獲得性；對(duì)其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)部分由財(cái)政給予補(bǔ)貼，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險(xiǎn)制度規(guī)定方面對(duì)貧困老人實(shí)行傾斜性政策幫助。二是通過創(chuàng)新社會(huì)參與機(jī)制促進(jìn)社會(huì)力量參與農(nóng)村老人健康貧困的精準(zhǔn)治理。包括老年疾病的預(yù)防、治療及康復(fù)等服務(wù)，通過政府購買服務(wù)引入對(duì)老人專業(yè)心理精神疾病的專門治療服務(wù)。三是充分保障農(nóng)村老人健康平等權(quán)利。推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務(wù)一體化，使農(nóng)村老人也能享受到城市衛(wèi)生服務(wù)資源，使城市健康資源按照對(duì)象精準(zhǔn)和措施到戶到人的要求，對(duì)健康貧困的農(nóng)村老人安排和實(shí)施針對(duì)性的醫(yī)療援助項(xiàng)目。

[1]陳化.健康貧困與衛(wèi)生公平[J].學(xué)術(shù)論壇,2010 (7)∶1-6.

[2]Chan, C. M. A., & Liang, J. S. E. (2013). Active aging∶ Policy framework and applications to promote older adult participation in Hong Kong. Ageing International, 38(1), 28-42.

[3]張穎妍.高埗275位65歲以上老人免費(fèi)體檢顯示：老年人慢性病問題突出[N].廣州日?qǐng)?bào),2011-7-29.

[4]屈海英.城鎮(zhèn)化進(jìn)程中農(nóng)村老年人心理健康與心理需求[M].人民衛(wèi)生出版社,2015∶15.

[5]趙林，[日]多田羅浩三，桂世勛.日本如何應(yīng)對(duì)超高齡社會(huì)—醫(yī)療保健?社會(huì)保障政策[M].知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社,2014∶3-14.

Active Aging and Medical Precise Protection in Health Poverty Older People

Wang Sanxiu (Department of Sociology, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430074)

Due to lack of self health protection among the older people, the defect in the design of health insurance system, as well as low income, the poverty in health is an outstanding issues for the older people, especially for the rural elderly in our country. Eliminating health poverty in older people is a very important task of Chinese Poverty Reduction Project, while, the idea of active aging policy provides new and bene fi cial thoughts for the effective implementation of the project in our country.

health poverty among the older people, medical precise protection, active aging

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-17-3

2016-1-15

王三秀，華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系社會(huì)保障研究所教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會(huì)保障與反貧困。★基金項(xiàng)目：2015年華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究文科重點(diǎn)專項(xiàng)項(xiàng)目“貧困老人社會(huì)服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展及其法制保障研究”（編號(hào)：2015AE015）。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.4