衡馳，　王芳，　袁莎莎

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我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理現狀及進展研究

衡馳1，2，王芳2，袁莎莎2

【摘要】社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理改革是人事制度改革的重點和難點。通過梳理和分析中國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理相關研究，描述社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理的現狀，分析編制管理的現存問題，并提出相關建議。

【關鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務機構；人事制度；編制管理；改革

2009年新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的編制管理已成為基層醫(yī)療機構用人制度改革的重點和難點，相關文件多次提及要推進基層衛(wèi)生服務機構人事改革、完善用人機制。2013年出臺的《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》再次明確指出要進一步深化編制和人事改革。值得注意的是，編制是中國特有的概念，通常是指組織機構的設置及其人員數量的定額和職務的分配，編制數額由各級機構編制管理部門確定，各級人事部門根據編制調配人員，各級財政部門據此撥款[1]。編制管理涉及對人員“進、管、出”的管理，具有集中程度高、綜合性強、應用性強等特點[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構人事編制管理應本著精簡、高效原則，根據本地區(qū)社會經濟環(huán)境或機構工作任務變化調整機構內部設置和人員配備，從而建立暢通的進出渠道和競爭機制，保障人事管理各項工作順利開展[3]。在新醫(yī)改的大政策背景下，如何科學核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制總量，合理配置各類人員的編制，創(chuàng)新編制管理，建立“能上能下、能進能出”的競爭性用人機制顯得至關重要。本文旨在通過梳理和分析我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理相關研究，描述社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理的現狀，分析其現存問題，為今后改革提供建議和參考。

1我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理的政策演變

自1997年城市社區(qū)衛(wèi)生服務開展以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理工作歷經從無到有，從簡單到詳細，從粗放管理到科學管理等一系列變化，其過程大致可分為3個階段(見圖1)，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理改革的相關政策文件也日漸豐富和完善(見表1)。

圖1　我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理改革發(fā)展歷程

發(fā)布年份頒布部門文件名稱關鍵內容1997中共中央、國務院《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》加快制定衛(wèi)生機構設置、人員編制標準2000衛(wèi)生部《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置指導標準》等初步提出了人員配置的標準2000中組部、人事部、衛(wèi)生部《關于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》提出衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的指導思想、目標和原則;實行聘用制,建立解聘、辭聘制度。2002衛(wèi)生部《關于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》根據國家有關規(guī)定招聘符合規(guī)定條件的衛(wèi)生技術人員,全面實行聘用制。2006國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》根據事業(yè)單位改革原則,改革人事管理制度;實行定編定崗、公開招聘、合同聘用、崗位管理、績效考核的辦法。2006衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法(試行)》實行定編定崗、公開招聘,建立崗位管理、績效考核、解聘辭聘等項制度。2006中央編辦、衛(wèi)生部、財政部等《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》提出編制核定的基本原則、核編范圍和具體標準;采取定編不定人的辦法,公開招聘所需人員,不得超編進人。2006人事部、衛(wèi)生部、教育部、財政部等《關于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的指導意見》公開招聘,競聘上崗,實行擇優(yōu)聘用,合同管理;探索建立人員退出機制,完善辭聘、解聘制度。2010國務院《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》統(tǒng)籌安排、動態(tài)調整人員編制;實行以科學設崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理為主的聘用制度和崗位管理制度。2011中央編辦、衛(wèi)生部、財政部等《關于創(chuàng)新事業(yè)單位機構編制管理的意見》加快制定編制標準,明確核定編制數額、編制結構以及領導職數的主要依據和指標體系;建立機構編制動態(tài)調整機制。2014國務院《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務的通知》強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的法人主體地位,落實用人自主權;落實聘用制度和崗位管理制度,建立能上能下、能進能出的競爭性用人機制。

2我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理研究現狀

目前國內文獻針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理的研究相對較少，多數研究偏向分析較寬泛的社區(qū)衛(wèi)生人力資源管理和配置，且主要關注科學核定編制、合理分配編制以及創(chuàng)新編制管理方式等3方面，因此本部分從上述3方面進行簡要梳理，以期對社區(qū)衛(wèi)生機構的編制管理改革提供借鑒。

2.1科學核定編制

核定編制數是政府財政投入的依據，也是人事編制管理工作的第一步。許宗余[4]認為應根據群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要和相關工作要求，合理核定社區(qū)衛(wèi)生服務機構的編制。尤川梅等[5]也指出，相關部門在核定編制時，不僅應考慮當地的社會經濟發(fā)展狀況、人群的結構與密度、政府需要社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的服務、人群的需求、當地交通狀況等外部因素，還應注意社區(qū)衛(wèi)生服務機構本身的規(guī)模、發(fā)展狀況及工作進展情況等自身條件，統(tǒng)籌安排，動態(tài)調整人員編制。此外，編制的核定還應與崗位設置相結合，在明確各個崗位的工作任務和工作量的基礎上確定各個科室所需要的衛(wèi)生人員數量和結構。

在核算方法方面，目前我國采用衛(wèi)生人力/人口比值法(personnel to population ratios approach)來規(guī)劃并配置社區(qū)衛(wèi)生編制數額。該方法雖然簡便易行且通俗易懂，但忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務機構供給能力的變化及各地區(qū)人口學、疾病譜等的不同特點，可能導致需求和供給分布不均等的公平性問題，容易造成人力資源的浪費。Green[6]曾提出最適宜的人力資源配置方法是服務目標法，即將社區(qū)衛(wèi)生服務機構的目標轉化為各種服務，將各種服務分解為一系列工作任務，通過對人員科學的分類進而確定每類人員的工作任務。該方法綜合考慮了供方與需方，減少了將特定的服務與特定的專業(yè)人員相等同的機會。在實際操作方面，金其林等[7-8]運用排隊論模型及需求法，周洲等[9]運用衛(wèi)生服務需求法均測定出上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構理論上應該配備的編制數和具體各崗位編制數，兩者結果較為一致，具有一定科學性。

2.2合理分配編制

我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務人員數量較少，質量參差不齊。在社區(qū)衛(wèi)生人力資源普遍不足的情況下，如何合理分配各類人員編制數、優(yōu)化資源配置、提高工作效率是目前亟需解決的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務人員包括醫(yī)務人員(全科醫(yī)生、護士、藥劑師等)、管理人員、工勤人員等，崗位設置基于工作任務分類設置，配備各類人員的編制時也常與崗位設置相結合。姚有華[10]提出要適當增加全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師及護士的編制配備標準。葉強等[11]認為，各地應結合實際情況修改政策文件的相關規(guī)定，在修改過程中合理設置管理、專業(yè)技術崗位的編制標準，結合后勤社會化等政策減少工勤崗位的相應編制。

2.3創(chuàng)新編制管理方式

國內學者針對如何在現有條件下打破編制限制，調動人員積極性，建立競爭性用人機制等方面進行了一系列的研究。劉利群等[12]提出社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以按照“定編、定崗、不定人”的方式，促使人員通過競爭獲得編制和崗位，形成“能者上，不能者退”的競爭機制。肖云昌[13]針對目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制數普遍不足的現象，提出實行“雙軌制”，即有編、無編人員并存，編外人員與編內人員享有同等待遇，并實行全員聘用制和中心主任負責制，減少由于固定編制造成的衛(wèi)生人員不公平待遇。張麗芳等[1]則提出應當借鑒地方“模擬核編”的經驗，由市級或區(qū)級衛(wèi)生局按照服務人口或社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展需求統(tǒng)一核編，打破身份限制，使全市或全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務人員重新競聘上崗。

3我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理改革實踐進展

由于受到現有編制限制和人事制度的束縛，各地在實踐中針對編制管理改革探索仍處于起步階段，做法也不盡相同，但共同點都是提高編內人員待遇，打破編制束縛，改變固定用人形式。為解決編內和編外人員工資待遇不同等問題，重慶市渝中區(qū)“采取等級基本工資定期增長幅度”，對在社區(qū)工作5年及以上的優(yōu)秀職工在轉入正式編制的招錄中給予適當傾斜，保障醫(yī)務人員合法的薪酬福利待遇[14]。浙江省杭州市下城區(qū)則重新核定編制，實行了全員聘用制，并適當減少行政管理崗位和后勤崗位，合理分配全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生崗位。實行編內職工和編外合同工的同崗同工同酬和一崗一薪、崗變薪變的政策，其門診、次均費用、居民滿意度等指標得到顯著改善[4]。四川省成都市武侯區(qū)放開基層衛(wèi)生人員編制數量，由區(qū)衛(wèi)生局根據服務人口和工作量核定人員配置，財政部門依據人員配置數并結合年度工作績效核定經費預算支出。從“定編、定崗、不定人”的全員聘用制轉變到全面推行“因事設崗、以崗聘人、績效考核”的管理方式。內蒙古自治區(qū)赤峰市紅山區(qū)以及上海市松江區(qū)針對編制不足的問題，在工作過程中按“虛擬配置”核定編制，即根據服務面積、服務人口、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作量，核定理論上應該配置的編制數而結合現有實際人員配置數，求出差額數，區(qū)財政對差額編制同樣支付一定的撥款，從而極高地調動了人員的積極性[15]。

4我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理現存問題

相關研究表明，我國事業(yè)單位的管理方式較為單一、人事制度僵化、機構缺乏用人自主權、缺少有效的人員激勵機制[16-17]。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為公益性事業(yè)單位不可避免地存在上述問題。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制數難以滿足實際工作需求，編制控制的過嚴過死、管理手段僵化等嚴重影響著社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展。

4.1核定的編制數與實際工作需求不相符，編制不足與閑置并存

一方面，各地編制數量普遍不足。蔡維漢等[18]在對陜西基層衛(wèi)生醫(yī)療機構人力資源調查中，發(fā)現當地缺編較為嚴重，咸陽市渭城區(qū)新興和興平兩社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺編已超過50%。流動人口增多、服務內容不斷增加、居民健康需求不斷釋放、機構缺乏用人自主權、財政經費相對不足等都導致編制數量緊缺的現象得不到改善。另一方面，存在編制大量閑置的問題。有數據顯示，重慶市萬州區(qū)大多數社區(qū)衛(wèi)生機構的編制數空余1/4左右，有的甚至近半，編制未滿員現象較為嚴重[19]。此外，王春曉等[20]發(fā)現，廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務中心核定編制使用率不高，僅為73.01%。

4.2編制管理方式僵化，崗位限制過死，人員流動性較差

國外社區(qū)衛(wèi)生服務機構通常有較大的人事管理權利，常采用彈性聘任制，運營上比較靈活，人員并不固定于某一崗位或機構[21]。我國部分地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構仍沿用“定編、定崗、定人”的用人機制，使得機構在編人員被固定在崗位上，擁有“鐵飯碗”。而目前大多數機構又未采用競爭性的全員聘用制，無法解聘和辭退不合格的在編人員，客觀上很容易產生“能上不能下、能進不能出”的現象，人浮于事、服務效率低下等問題較為嚴重[17，22]。一些機構雖采用“定編、定崗、不定人”辦法，打破了人員的限制問題。但新進人員仍屬于“占編不能入編”，性質上趨同于編外臨聘人員，其工資和福利待遇沒有保障，歸屬感較差，缺乏職業(yè)發(fā)展前途，公平性問題飽受詬病，人才同樣容易流失[23-25]。

4.3相關政策出臺，文件有待進一步細化

國外十分重視根據衛(wèi)生人員的結構合理配置社區(qū)衛(wèi)生人力資源，如芬蘭根據人力成本效益分析，充分結合當地實際情況決定各類人員配置，被認為是結構合理、高效運行的模式[26-28]。2006年，我國出臺的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》對于編制管理方面的相關規(guī)定過于籠統(tǒng)、標準也較為模糊，加之出臺時間較早，部分內容已不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的需要。如“其他人員(西藥、中藥劑師、檢驗人員、管理及財會人員)不超過總編制的5%”的規(guī)定沒有明確說明各類人員編制配置的比例標準。又如，隨著新醫(yī)改的進程，我國基層衛(wèi)生服務機構基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務工作量逐漸增大，但目前社區(qū)全科醫(yī)生以及公共衛(wèi)生人員編制比例較低，難以滿足實際工作的要求[11，29-30]。

5推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制管理改革的建議

5.1科學核定編制，增加編制總量，減少空編現象，滿足服務需求

由于各地區(qū)“自下而上”的推動改革缺乏更為詳細的指導和政策依據，國家應根據基層衛(wèi)生綜合改革的進程，進一步完善相關指導性文件。適當增加全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員、護士的配置數，提高相關標準，并合理分配各類人員的編制比例。各地區(qū)在不違背國家大政方針下，可以運用多種測算方法，結合當地社會經濟發(fā)展狀況和機構實際情況、充分考慮內部和外部因素，科學合理地測算機構人員編制，同時適當優(yōu)化各類人員編制比例，統(tǒng)籌安排、動態(tài)調整編制和崗位設置，滿足居民的健康需求。對于短期內無法解決編制缺乏的問題，可以分階段逐步解決，如每年解決部分編制，最終達到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人員編制數基本能滿足其工作開展的需要[5]。對于有條件的市(縣)可以適當增加編制的財政補助，提高基層衛(wèi)生服務崗位的吸引力，減少空編現象。

5.2積極探索創(chuàng)新編制管理方式，推進人事制度改革

由于社區(qū)衛(wèi)生人事制度“自上而下”的改革并不容易推行實施。因此，各地區(qū)在現有政策下應積極探索編制管理改革，改革的關鍵是保障人員暢通的進出機制。各地區(qū)可以借鑒“模擬編制”“虛擬配置”等做法，通過建立競爭性的合同用人制度，對于達到標準的錄取，未達到標準的辭退，建立“能上能下、能進能出”的用人機制，從而促使工作人員積極主動地開展服務，調動人員的積極性。同時，還應加強各部門各機構的合作，人事和財政部門與社區(qū)衛(wèi)生服務機構積極配合，根據實際情況適當放開基層人員編制數，推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制和人事制度改革。

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The Study on Authorized Personnel Position Management Status and Development in Community Health Organizations of China

HENG Chi，WANG Fang，YUAN Shasha.

InstituteofMedicalInformation，PekingUnionMedicalCollege，Beijing，100730，China

【Abstract】The reform of authorized personnel position management in community health organizations is an important and difficult component of personnel system reform.This article studied recent research papers related to authorized personnel position management in community health organizations，described the authorized personnel position management status in China，analyzed the problems and put forward some relative suggestions.

【Key words】Community health organization；Personnel system；Authorized personnel position management；Reform

(收稿日期2015-09-09)(本文編輯楊婷婷)

【中圖分類號】R197.61

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.021

【通訊作者】王芳

【基金項目】內蒙古赤峰市紅山區(qū)衛(wèi)生局委托課題(公辦民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構運行模式探索研究)；北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心委托課題(北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務模式創(chuàng)新研究)

·社區(qū)衛(wèi)生服務·

【作者單位】1北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所，北京，100730

2中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京，100020