郭媛媛，　馮軍強(qiáng)，　董曉建

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臨床醫(yī)師與醫(yī)學(xué)生對患者相關(guān)權(quán)利的認(rèn)知調(diào)查

郭媛媛1，馮軍強(qiáng)2，董曉建1

【摘要】目的了解醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)知識的認(rèn)知程度，為完善醫(yī)院相關(guān)管理制度提供依據(jù)。方法運(yùn)用隨機(jī)抽樣的方法選擇某大學(xué)附屬(三級甲等)醫(yī)院臨床醫(yī)師與醫(yī)學(xué)生，采用問卷調(diào)查方式對診療環(huán)節(jié)中涉及到的患者權(quán)利法律法規(guī)認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查研究。結(jié)果臨床醫(yī)師對甲類傳染病應(yīng)對措施和對患者隱私保護(hù)了解程度普遍比學(xué)生高，而中級醫(yī)師對首次病程記錄時(shí)間回答錯(cuò)誤率高達(dá)93.6%。5類調(diào)查對象對診療義務(wù)及事故后果所需承擔(dān)的法律責(zé)任了解程度多集中在了解上。結(jié)論醫(yī)院需要加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，并需要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法制意識、法律知識的學(xué)習(xí)和法定義務(wù)的認(rèn)知。完善醫(yī)院建設(shè)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】診療中；患者權(quán)利；調(diào)查問卷；法律法規(guī)

近年來，醫(yī)患糾紛暴力事件層出不窮，患者常常采取過激的行為維護(hù)權(quán)利，導(dǎo)致醫(yī)師的人身安全得不到保障。醫(yī)師作為醫(yī)院人力資源的重要組成部分，除了繁重的醫(yī)療工作以外還要承擔(dān)著科研、教學(xué)等任務(wù)。由于沉重的崗位負(fù)擔(dān)和快速的專業(yè)知識更新學(xué)習(xí)，使得他們很少有時(shí)間和精力進(jìn)行相關(guān)法律知識的學(xué)習(xí)，醫(yī)師如何在醫(yī)療活動(dòng)中最大化地維護(hù)自身和患者的權(quán)益以及履行應(yīng)盡的義務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，成為健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重中之重。目前，我國雖有多部法律法規(guī)涉及患者的權(quán)利，但沒有專門衛(wèi)生立法涉及到醫(yī)師在醫(yī)療糾紛中如何保護(hù)自身安全和利益。因此，我們依據(jù)現(xiàn)有法律，對某三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師/醫(yī)學(xué)生，就診療環(huán)節(jié)中涉及到患者權(quán)利的法律知識進(jìn)行調(diào)查，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在哪些法律法規(guī)問題上存在認(rèn)知缺失，從而提出相應(yīng)的解決對策，完善醫(yī)院相關(guān)管理制度，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員提高相關(guān)法律知識水平，更好地維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究選取西安市某大學(xué)附屬(三級甲等)醫(yī)院中120名臨床醫(yī)師及180名實(shí)習(xí)生作為研究對象，主要分為中級醫(yī)師、初級醫(yī)師、已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)生(多為二年級碩士研究生，以下簡稱學(xué)生1)、未通過或未參加并已經(jīng)過臨床實(shí)踐培訓(xùn)的學(xué)生(多為一年級碩士研究生，以下簡稱學(xué)生2)和未經(jīng)過臨床實(shí)踐培訓(xùn)的學(xué)生(多為四年級本科生，以下簡稱學(xué)生3)共5類人群。

1.2研究方法

本研究以前期制定患者權(quán)利流程圖的工作為基礎(chǔ)，即患者在整個(gè)就診過程中每個(gè)步驟所涉及到的患者權(quán)利的法律法規(guī)知識，歸納總結(jié)出患者具有醫(yī)療保健權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)、同意權(quán)與拒絕權(quán)、申訴權(quán)等權(quán)利。根據(jù)流程圖中所涉及的患者權(quán)利編制調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括被調(diào)查人基本信息、法律法規(guī)知識共12個(gè)條目，涉及的法律法規(guī)主要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書寫基本規(guī)范、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)務(wù)人員臨床診療規(guī)范等。在正式實(shí)施調(diào)查前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查實(shí)施中，高級職稱醫(yī)師配合度相對較低，并且高級職稱醫(yī)師直接面對患者的時(shí)間及頻度均低于中初級醫(yī)師，因此在正式調(diào)查中沒有納入高級職稱醫(yī)師人群，重測信度法[1]表明問卷可靠。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

本次調(diào)查共發(fā)放問卷300份，回收296份，剔除無效問卷15份，問卷有效率為93.7%。問卷回收后，采取雙人錄入方式，應(yīng)用Excel工作表建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0進(jìn)行雙側(cè)比較的2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1基本情況

在被調(diào)查者中，中級醫(yī)師占16.7%，初級醫(yī)師占21.0%，學(xué)生1占24.2%，學(xué)生2占17.8%，學(xué)生3占20.3%，且各類人群間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2醫(yī)師與學(xué)生對甲類傳染病應(yīng)對措施的認(rèn)知度情況

調(diào)查“傳染病防治法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)應(yīng)采取的措施”[2]時(shí)，5類被調(diào)查對象對3種措施，即“病人、病原攜帶者隔離治療”“疑似病人隔離治療”“密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和其他必要措施”的認(rèn)知情況上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2值分別為12.917，27.898，12.912，P值分別為0.024，0.000，0.024)。見表1。

表1　醫(yī)師與學(xué)生對甲類傳染病應(yīng)對措施的認(rèn)知度　%

2.3醫(yī)師與學(xué)生對患者隱私保護(hù)認(rèn)知度

調(diào)查“是否知道我國有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行診查時(shí)，注意保護(hù)隱私，有護(hù)士或家屬陪伴”[3]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，有76.6%的中級醫(yī)師非常了解這一規(guī)定，而學(xué)生2最低，僅有34.0%，并且在學(xué)生3中仍有5.3%的人完全不了解這一規(guī)定，表明不同調(diào)查對象對患者隱私保護(hù)的知曉度也不同。見表2。

表2　醫(yī)師與學(xué)生對患者隱私保護(hù)認(rèn)知度　%

2.4醫(yī)師與學(xué)生對首次病程記錄完成時(shí)間認(rèn)知正確率

調(diào)查“《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定住院患者首次病程記錄時(shí)間是在患者入院多久完成”，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中級醫(yī)師正確率僅為6.4%，而錯(cuò)誤率居最高，為93.6%。見表3。

表3醫(yī)師與學(xué)生對首次病程記錄完成時(shí)間認(rèn)知正確率

指標(biāo)中級醫(yī)師初級醫(yī)師學(xué)生1學(xué)生2學(xué)生3總計(jì)c2值P值正確率(%)6.411.917.634.040.422.0——錯(cuò)誤率(%)93.688.182.466.059.678.0——調(diào)查人數(shù)(n)475968505728138.1080.001

2.5醫(yī)師與學(xué)生對診療義務(wù)的認(rèn)知度

調(diào)查“是否知道在侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”[4]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，5類人群認(rèn)知度普遍不高，學(xué)生2群體僅有6.0%的人非常了解，而中級職稱51.1%的人僅為了解，經(jīng)卡方雙側(cè)趨勢檢驗(yàn)，被調(diào)查者間存在差異，不同調(diào)查對象對診療義務(wù)的了解程度也不同。見表4。

表4　醫(yī)師與學(xué)生對診療義務(wù)的認(rèn)知度　%

2.6醫(yī)師與學(xué)生對《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條的認(rèn)知度

調(diào)查“是否知道《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定在診斷病情后，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬告知具體信息并及時(shí)解答其咨詢，但是應(yīng)注意說話的技巧，若對患者產(chǎn)生不利后果，將要承擔(dān)法律后果”[5]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，被調(diào)查者認(rèn)知度普遍較低，并且有6.4%的中級醫(yī)師為完全不了解，為5類人群中最高，經(jīng)檢驗(yàn)，不同調(diào)查對象對《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條的認(rèn)知度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5　醫(yī)師與學(xué)生對《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條的認(rèn)知度　%

3討論與建議

3.1加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，強(qiáng)化法制意識

目前我國綜合醫(yī)院在傳染病防治工作中占有很重要的地位，成為重要的前沿陣地，越來越多的綜合醫(yī)院也將傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療納入了日常工作中[6]。臨床工作經(jīng)驗(yàn)對處理臨床常見或突發(fā)傳染病是必不可少的。從上述調(diào)查結(jié)果可以看出，臨床醫(yī)師與學(xué)生對在發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)應(yīng)采取的應(yīng)對措施的認(rèn)知度普遍較高，從中級醫(yī)師到未經(jīng)過臨床培訓(xùn)的學(xué)生依次呈遞減趨勢，醫(yī)師與學(xué)生之間也存在明顯差距；而本研究在調(diào)查保護(hù)患者隱私方面，醫(yī)師比學(xué)生的法律意識更強(qiáng)，經(jīng)過臨床培訓(xùn)的學(xué)生比未經(jīng)過臨床培訓(xùn)的學(xué)生的法律意識也較高，這與在工作中汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中法律知識的學(xué)習(xí)有很大關(guān)系。因此，定期的臨床技能培訓(xùn)對提高臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)、提高法律意識、維護(hù)患者和自身權(quán)益有著不可替代的重要性。

3.2規(guī)范病歷書寫，強(qiáng)化法律知識的學(xué)習(xí)

我國《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成[7]。本研究表明，被調(diào)查者整體對此錯(cuò)誤率都很高，并且從中級醫(yī)師到未經(jīng)過臨床實(shí)踐的學(xué)生依次呈遞減趨勢。即工作年限越多，工作經(jīng)驗(yàn)越豐富，對法規(guī)中時(shí)間的界定越模糊，原因可能是不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷管理有不同的規(guī)定，而未經(jīng)過臨床實(shí)踐的學(xué)生因?qū)εR床工作的不熟悉，只能記憶教科書上的知識，反而正確率較高?，F(xiàn)實(shí)生活中，因?yàn)獒t(yī)師沒有及時(shí)書寫病歷而發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例不在少數(shù)，這種法律意識淡薄的行為很容易將醫(yī)院陷于被動(dòng)的局面中。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)病歷管理，保證病歷書寫的及時(shí)性，并且要定期組織醫(yī)師進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》的在崗學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)生的崗前培訓(xùn)[8]。充分認(rèn)識到病歷書寫的重要性，將由病歷書寫不規(guī)范而引發(fā)的醫(yī)患糾紛消弭在無形中。

3.3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，培養(yǎng)法定義務(wù)認(rèn)知

目前醫(yī)患溝通障礙引發(fā)的醫(yī)患糾紛仍是醫(yī)院管理中的一大重點(diǎn)難點(diǎn)。本研究表明，不同的被調(diào)查者就醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到義務(wù)或不注意說話技巧造成患者損害的，均要承擔(dān)法律后果這種法律責(zé)任，也有不同的了解程度。醫(yī)師的認(rèn)知程度比學(xué)生的認(rèn)知程度普遍要高，然而中級醫(yī)師中仍有6.4%的人完全不了解“不注意說話技巧造成患者損害，將要承擔(dān)法律后果”，這與以往醫(yī)學(xué)院校以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員法律知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和法律意識的培養(yǎng)被忽視有關(guān)[9]，直到現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)院校中將衛(wèi)生法學(xué)課程作為臨床醫(yī)學(xué)生的必修課也是極少數(shù)。另外，語言溝通問題，如醫(yī)師的專業(yè)術(shù)語、語氣不好等情況都會引發(fā)醫(yī)患糾紛，尤其是在大型醫(yī)院，患者多、醫(yī)師工作量大導(dǎo)致的溝通不足早已是不爭的事實(shí)[10]。因此，醫(yī)院在追求社會與經(jīng)濟(jì)效益最大化的同時(shí)，也要注重醫(yī)院軟文化的建設(shè)，將醫(yī)患溝通技巧作為定期在崗培訓(xùn)的一部分，提升醫(yī)院在患者中的滿意度。

本次研究僅調(diào)查了一所醫(yī)院的相關(guān)情況，受研究樣本所限，研究結(jié)果可能存在偏差。但相關(guān)結(jié)論與以往文獻(xiàn)是基本吻合的[11]。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為學(xué)習(xí)患者權(quán)利，而不學(xué)習(xí)如何維護(hù)自身利益是不公平的這種想法是不正確的。從法律關(guān)系的角度來講，醫(yī)患雙方的地位是平等的，權(quán)利義務(wù)是對等的[12]。患者的權(quán)利，就是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，充分了解患者的權(quán)利，也就知道了自身的義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員只有了解了自身的義務(wù)所在，才能規(guī)范診療行為，進(jìn)行臨床工作，才能更好地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然。

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An Investigation on the Clinician and Medical Students’Acknowledgement about Patient’s Rights

GUO Yuanyuan，F(xiàn)ENG Junqiang，DONG Xiaojian.

ResearchCenterofMedicalEducationandHealthManagement，TrainingDepartment，F(xiàn)ourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an，710032，China

【Abstract】ObjectivesTo ascertain how much the medical staff from the investigated hospitals had known about relevant laws and regulations，and to improve relevant management systems in these hospitals.MethodsA questionnaire survey was conducted among the clinical physicians and medical students selected by random sampling in the affiliated hospital(Class A Grade Ⅲ)of a university to learn about their cognitions of patient rights，laws and regulations involved in the diagnosis and treatment process.ResultsThe survey showed that clinical physicians generally had better understanding of solutions to category A infections disease and protection on patients privacy than students did，while the error rate of intermediate physicians in the first progress note reached 93.6%，which was the highest.A majority of respondents understanding degree in the five categories on the obligations of diagnosis and treatment as well as the legal liability that they should bear for the accident consequences remained on the extent of understanding.ConclusionsAccording to the results of this survey，the hospital should strengthen trainings on clinical skills，standardize the writing of medical records，enhance doctor-patient communication and intensify medical personnel’s legal obligations，as well as improve hospital construction and reduce the occurrence of medical disputes.

【Key words】Diagnosis and treatment process；Patient’s rights；Questionnaire；Laws and regulations

(收稿日期2015-07-29)(本文編輯甘勇)

【中圖分類號】R192.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.007

【通訊作者】董曉建

【基金項(xiàng)目】總后衛(wèi)生部指令課題項(xiàng)目(財(cái)事[2015]376號)

·醫(yī)學(xué)教育研究·

【作者單位】1第四軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生管理研究中心，陜西西安，710032

2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院教務(wù)科，陜西西安，710038