徐風(fēng)瑞，何明武

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·臨床醫(yī)學(xué)·

燒傷膿毒癥休克期創(chuàng)面切痂手術(shù)與延期手術(shù)的臨床對照研究

徐風(fēng)瑞，何明武

[摘要]目的研究在膿毒癥休克期對燒傷患者實施創(chuàng)面切痂，同時植皮封閉創(chuàng)面的可行性及必要性。方法收集2008年9月至2014年12月我院收治的大面積燒傷合并膿毒癥患者52例，在患者休克期進行抗休克治療，同時積極手術(shù)切痂植皮的患者27例為休克期手術(shù)組；膿毒癥休克期暫緩手術(shù)、休克期穩(wěn)定后延期施行手術(shù)的25例患者為延期手術(shù)組，對比2組患者術(shù)后臟器功能指標(biāo)(肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等)，血液分析，術(shù)后血漿降鈣素原(PCT)及白細胞介素-6(IL-6)水平；比較2組患者創(chuàng)面愈合率及術(shù)后血乳酸水平、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、病死率。結(jié)果休克期手術(shù)組患者手術(shù)后PCT、IL-6下降，病情平穩(wěn)，術(shù)后MODS發(fā)生率、病死率較延期切痂組明顯降低，其臟器功能指標(biāo)及創(chuàng)面愈合率也顯著優(yōu)于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對燒傷膿毒癥休克期患者積極抗休克同時實施手術(shù)切痂，清除壞死組織，可有效減緩創(chuàng)面侵襲性感染、縮短病程，降低MODS發(fā)生率及病死率，從而提高治愈水平。

[關(guān)鍵詞]膿毒癥；休克期；創(chuàng)面；切痂

休克期救治是大面積危重癥燒傷患者救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。上世紀(jì)90年代初期，解放軍第三○四醫(yī)院最早提出休克期對燒傷患者實施創(chuàng)面切痂的概念，指出休克期對燒傷患者實施創(chuàng)面切痂，同時植皮有利于提高大面積燒傷治愈率[1-7]。本文收集2008年9月至2014年12月我院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)燒傷外科收治的大面積危重?zé)齻颊?2例，根據(jù)膿毒性休克發(fā)生后是否立即手術(shù)將其分為休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組，回顧性分析其療效，研究膿毒癥休克期對燒傷患者實施創(chuàng)面切痂、同時植皮封閉創(chuàng)面的可行性及必要性?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1實驗對象及分組2008年9月至2014年12月我院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)燒傷外科收治的大面積危重?zé)齻颊?2例，致傷源為火焰、熱液或電燒傷等。納入標(biāo)準(zhǔn)：本組患者年齡16～70歲，性別不限，創(chuàng)面深度為深Ⅱ度至Ⅲ度，創(chuàng)面總面積≥50%體表總面積(TBSA)，其中Ⅲ度燒傷面積≥30%TBSA，據(jù)膿毒癥指南(2012版)[8]符合膿毒癥診斷者納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：燒傷創(chuàng)面淺Ⅱ度為主者，年齡<16歲，既往有糖尿病、心腦血管器質(zhì)性疾患、精神病等病史及凝血功能異常者。根據(jù)休克期是否施行手術(shù)分為休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組，其中休克期手術(shù)組27例，延期手術(shù)組25例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組一般資料對比

休克期手術(shù)指征：除滿足膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)者同時合并(1)全身狀況：四肢濕冷，意識減退或興奮多語。(2)生命體征：體溫>39.0 ℃；心率>130次/min；呼吸表淺，未行機械通氣者>28次/min；血壓呈進行性下降或低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(3)創(chuàng)面霉暗、潮濕或出現(xiàn)急劇加深。

延期手術(shù)組手術(shù)指征：經(jīng)抗休克治療，待休克糾正達到如下標(biāo)準(zhǔn)后24 h內(nèi)實施手術(shù)：體溫在37～38.5 ℃；心率90～110次/min；呼吸平穩(wěn)，未行機械通氣者呼吸頻率在18～24次/min；未用血管活性藥物血壓能維持在90/60 mmHg以上。

1.2治療方法膿毒癥休克期手術(shù)組休克期除監(jiān)護、吸氧等一般措施外，經(jīng)深靜脈穿刺建立靜脈通道快速交替輸入晶、膠體液及新鮮血漿，另一通道酌情使用抗氧化劑依達拉奉、蛋白酶抑制劑烏司他丁及有效抗生素，合理酌情使用堿性藥物等，并早期在腸道營養(yǎng)中添加谷氨酰胺，有呼吸道梗阻或吸入性燒傷時予以氣管切開，同時通過有效監(jiān)護全麻快速實施手術(shù)切痂，切削痂深度據(jù)燒傷深度確定，深Ⅱ度創(chuàng)面切(削)痂深度應(yīng)達創(chuàng)面基底呈瓷釉色、無青黑色壞死組織及網(wǎng)狀栓塞血管，以創(chuàng)面出現(xiàn)針尖狀出血點、類似中厚皮供區(qū)外觀為宜，而Ⅲ度創(chuàng)面切痂則在深筋膜層，要求切除所有壞死組織并徹底止血。切痂后以洗必泰濕敷創(chuàng)面，隨后對創(chuàng)面實施自體皮膚取植術(shù)(郵票皮游離移植)，對創(chuàng)面條件不佳者用外用異體皮或脫細胞豬真皮基質(zhì)敷料覆蓋，多層無菌干紗布加壓包扎固定。

延期手術(shù)組術(shù)前處理與休克期手術(shù)組相同，但其切削痂在休克期糾正過后處理。切削痂后據(jù)患者皮源情況選擇供區(qū)，優(yōu)先選擇頭皮，植皮方式同樣選用郵票皮游離移植。對于創(chuàng)面條件不佳者以外用異體皮或脫細胞豬真皮基質(zhì)敷料覆蓋，多層無菌干紗布加壓包扎固定。

1.3觀測指標(biāo)及數(shù)據(jù)觀察記錄2組患者術(shù)后第2日血液分析及臟器功能指標(biāo)、降鈣素原(PCT)及白細胞介素-6(IL-6)的變化；分別記錄住院時間，手術(shù)后1、2、3個月時創(chuàng)面愈合率[(手術(shù)前面積-手術(shù)后面積)/ 手術(shù)前面積×100%]；觀察對比2組患者術(shù)后乳酸水平、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、死亡率情況等綜合指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理將研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組術(shù)后血液及部分生化指標(biāo)分析比較與延期手術(shù)組比較，休克期手術(shù)組患者術(shù)后血白細胞、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平低，而術(shù)后血小板水平較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2 。

2.2休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組術(shù)后PCT及IL-6水平比較PCT是判斷感染嚴(yán)重程度的有效生物標(biāo)記物，而IL-6為參與細胞免疫與炎癥反應(yīng)的多效細胞因子，其增高程度與不良預(yù)后呈正相關(guān)。與延期手術(shù)組比較，術(shù)后休克期手術(shù)組PCT及IL-6水平較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組術(shù)后

血液及部分生化指標(biāo)比較(x±s)

表3　休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組術(shù)后

注：PCT：降鈣素原，IL-6：白細胞介素-6

2.3休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組住院時間及術(shù)后第1、2、3個月創(chuàng)面愈合率比較與延期手術(shù)組比較，休克期手術(shù)組住院時間較短，術(shù)后1、2、3個月愈合率較高，2組對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4　休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組住院時間及術(shù)后

2.4休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組術(shù)后血乳酸水平、MODS發(fā)生率、死亡率比較血乳酸監(jiān)測能動態(tài)反映患者病情危重程度，是判斷燒傷患者病情變化的重要指標(biāo)。與延期手術(shù)組比較，休克期手術(shù)組血乳酸明顯低；同時休克期手術(shù)組術(shù)后MODS及死亡率也低于延期手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5　休克期手術(shù)組與延期手術(shù)組術(shù)后血乳酸水平、

注：MODS為多器官功能障礙綜合征

3討論

重癥燒傷發(fā)生膿毒癥仍然是目前燒傷救治失敗的主要原因和大面積燒傷患者死亡的主要原因[9]。機體在遭受嚴(yán)重?zé)齻?，是否迅速發(fā)生膿毒癥以及產(chǎn)生膿毒癥的嚴(yán)重程度，取決于外界病原微生物的數(shù)量、致病強弱、是否造成機體內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)及反應(yīng)失控[10]。對嚴(yán)重?zé)齻摱景Y患者，感染是其面臨的首要問題，通過早期切痂、植皮封閉創(chuàng)面，能有效防治細菌的侵入性感染[11]。燒傷創(chuàng)面中含有各種細菌毒素、炎癥介質(zhì)、燒傷焦痂及痂下組織、水腫液[12]，創(chuàng)面定植的細菌毒素可通過痂下組織入侵深部健康組織，并釋放毒素從而引起臟器功能障礙，早期切痂，可能阻斷燒傷后創(chuàng)面侵襲性感染所造成的細菌毒素釋放，改善內(nèi)環(huán)境紊亂和減緩機體過度炎癥反應(yīng)。

PCT在診斷細菌感染和判定其感染嚴(yán)重度上是一個有效的生物標(biāo)記物[13-14]。感染嚴(yán)重患者PCT水平明顯升高，隨著感染消除及抗生素有效使用，PCT水平可迅速下降。它作為診斷膿毒癥的標(biāo)記物已經(jīng)被納入2012年的國際膿毒癥休克治療指南[15]。本研究觀察記錄了休克期手術(shù)組及延期手術(shù)組的PCT值及IL-6，發(fā)現(xiàn)休克期手術(shù)組PCT值明顯低于后者。IL-6是一種參與細胞免疫與炎癥反應(yīng)的多效細胞因子，IL-6啟動子-572位點C-G基端基因突變可降低IL-6的轉(zhuǎn)錄活性，這種多態(tài)性使其成為膿毒癥的遺傳標(biāo)記物，膿毒癥患者血漿中IL-6水平明顯升高，其增高程度與不良預(yù)后呈正相關(guān)[16]。對比2組患者測定數(shù)據(jù)，休克期手術(shù)組PCT值明顯低于后者，說明早期切痂不但有利于控制創(chuàng)面感染，而且能夠干預(yù)燒傷所造成的過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制所造成的臟器功能改變。

總之，對重癥燒傷患者而言，膿毒癥休克期積極行手術(shù)切痂植皮優(yōu)于延遲手術(shù)。創(chuàng)面早期切痂能清除壞死物質(zhì)及毒素的釋放，減輕創(chuàng)面侵襲性感染，恢復(fù)臟器功能。在實際工作中，對重癥燒傷休克期切痂尚需預(yù)防“認(rèn)識不足”與“盲目搶切”，即對于具備條件的患者需當(dāng)機立斷實施手術(shù)而不應(yīng)該延誤手術(shù)時機；但是必須有積極的休克復(fù)蘇支持與妥善的心肺功能保護，絕不能建立在盲目“搶切”基礎(chǔ)上。此外，大面積燒傷患者往往自體皮源無法滿足需要，異體皮來源非常有限，而異種皮(豬皮)可供覆蓋創(chuàng)面時間較短，休克期手術(shù)切痂后的創(chuàng)面，如自體皮不足，選擇合理的能夠長時間存活的皮膚替代物是一個亟待研究的問題。

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(本文編輯：莫琳芳)

Clinical controlled study on the escharectomy and delayed operation of the burn wounds during the stage of sepsis shock

Xu Fengrui, He Mingwu

(Department of Burn and Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Hubei Medical University of Medicine,Shiyan 442000, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the feasibility and necessity of escharectomy and skin graft in sepsis shock stage in burn patients.Methods Fifty-two patients with large area burns coupled with sepsis, hospitalized for treatment from September, 2008 to December, 2014 in our hospital were selected for the study. When the patients displayed signs of shock, they were given anti-shock treatment and at the same time received escharectomy and skin grafting. Collection of medical data was made in 25 severe burn patients, who had delayed escharectomy during sepsis stage and received surgery when the state of illness became stable. Comparisons were made between the 2 groups in the indices of postoperative organ function (creatinine, ALT), blood analysis, postoperative plasma PCT (Procalcitonin) and interleukin 6 (IL-6) levels, as well as wound healing rate and postoperative blood lactic acid level, incidence of multiple organ dysfunction syndrome (MOD) and mortality rate.ResultsThe levels of PCT and IL-6 after surgery for the escharectomy group were decreased, and the state of illness was stable. Incidence of MODS after surgery and mortality were significantly lower than those of the delayed escharectomy group, and the indices of organ functions as well as wound healing rate were all significantly superior to those of the delayed escharectomy group.ConclusionTo the burn patients at sepsis shock stage, active anti-shock measures coupled with escharectomy and skin grafting, removal of the necrotic tissue could not only decrease mortality, increase cure rate, decrease invasive wound infection, but shorten the course of disease, reduce incidence of MODS and mortality, thus increasing cure rate.

[Key words]Sepsis; Shock stage; Wound; Escharectomy

(收稿日期：2015-04-14)

[中圖分類號]R644，R615

[文獻標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.014

[通信作者]何明武，電子信箱：1057819214@qq.com

·論著·

[作者單位]442000湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形科(徐風(fēng)瑞、何明武)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院燒傷整形科(何明武)