董成燕，常江濤，張麗英，鄒海英，馬加海

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·臨床醫(yī)學(xué)·

右美托咪定復(fù)合布托啡諾對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察

董成燕，常江濤，張麗英，鄒海英，馬加海

[摘要]目的觀察右美托咪定復(fù)合布托啡諾用于婦科腹腔鏡手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的安全性和有效性。方法擇期全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者80例，經(jīng)患者知情同意，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組40例。右美托咪定復(fù)合布托啡諾組(DB組)患者麻醉誘導(dǎo)后，靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，對照組泵注等量生理鹽水。2組患者手術(shù)結(jié)束前15 min均給予布托啡諾1.0 mg。術(shù)后行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)：對照組使用布托啡諾0.125 mg/kg(最大劑量不超過10 mg)，DB組在使用布托啡諾基礎(chǔ)上加入右美托咪定0.1 μg/(kg·h)(最大劑量不超過300 μg)。觀察并記錄術(shù)后1、2、6、12、24 h患者疼痛視覺模擬(VAS)評分和鎮(zhèn)靜評分、24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、不良反應(yīng)以及患者的總體滿意度。結(jié)果DB組患者術(shù)后1、2、6、12、24 h靜息和活動時VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DB組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，布托啡諾用量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，DB組患者惡心嘔吐、眩暈發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對術(shù)后鎮(zhèn)痛的總體滿意度較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者均未發(fā)生心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)。結(jié)論右美托咪定可增強(qiáng)布托啡諾對婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少布托啡諾消耗量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；布托啡諾；自控靜脈鎮(zhèn)痛；婦科腹腔鏡手術(shù)

婦科腹腔鏡手術(shù)后患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐等發(fā)生率較高，對術(shù)后患者的恢復(fù)影響較大，故完善術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要。布托啡諾通過激動κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，部分激動μ受體，基本不會產(chǎn)生依賴性[1]，故常用于術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，但是單獨應(yīng)用常發(fā)生眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)，影響了鎮(zhèn)痛效果[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等多種作用且不影響呼吸功能，作為輔助藥廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。有研究證實，右美托咪定可以提高布托啡諾用于乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并減少布托啡諾不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。本研究觀察右美托咪定復(fù)合布托啡諾用于婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后PCIA的安全性和有效性。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究前經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者知情同意后進(jìn)行。擇期于全身麻醉下行婦科腹腔鏡子宮全切或肌瘤切除手術(shù)的患者80例，年齡30～55歲，ASA I或Ⅱ級，意識清楚且主動配合，經(jīng)過講解后可以理解疼痛視覺模擬評分(VAS)、鎮(zhèn)靜評分等，能自主使用PCIA泵。隨機(jī)數(shù)字表法分為布托啡諾組(對照組)和右美托咪定復(fù)合布托啡諾組(DB組)，每組40例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般臨床資料比較(x±s，n=40)

注：DB為右美托咪定復(fù)合布托啡諾

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)心功能嚴(yán)重異常，心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；呼吸功能不全；肝腎功能嚴(yán)重異常(谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常3倍或肌酐高于正常)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病、慢性疼痛病史，長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；已知對布托啡諾和右美托咪定過敏。

1.3麻醉方法入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg、地塞米松10 mg，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，置入喉罩后機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，PETCO2控制在35～45 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后DB組靜脈泵注(不少于10 min)右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥份有限公司)0.5 μg/kg，對照組泵注等量生理鹽水。麻醉維持：芬太尼2～3 μg/kg，靜脈輸注瑞芬太尼0.06～0.1 μg/(kg·min)，持續(xù)吸入1.0～2.5 MAC七氟烷，間斷靜推注順式阿曲庫銨(3～4 mg/次)維持肌松，維持BIS值45～60，根據(jù)HR、BP、BIS調(diào)整麻醉藥用量。將患者BP、HR控制在基礎(chǔ)血壓±25%范圍內(nèi)。當(dāng)收縮壓大于或小于基礎(chǔ)血壓25%時，分別給予硝酸甘油10 μg/次或去氧腎上腺素20 μg/次；心動過緩(HR<50次/min)時給予阿托品0.2 mg/次，HR>90次/min時給予艾司洛爾20 mg/次。手術(shù)結(jié)束前15 min給予布托啡諾1.0 mg、昂丹司瓊8 mg。術(shù)后拔管進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室。手術(shù)結(jié)束后即行PCIA。鎮(zhèn)痛泵配制：對照組布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.125 mg/kg(最大劑量不超過10 mg)+昂丹司瓊16 mg ；DB組右美托咪定0.1 μg/(kg·h)(最大劑量不超過300 μg)，其他同對照組。藥物均用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注量2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.4觀察指標(biāo)(1)術(shù)中患者HR、BP、SpO2、ECG、BIS指標(biāo)；(2)術(shù)后1、2、6、12、24 h時患者安靜和活動時的VAS評分(0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)和鎮(zhèn)靜評分(0分為清醒，1分為呼之睜眼，2分為搖能睜眼，3分為不能喚醒)；(3)24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、眩暈、心動過緩、呼吸抑制等)；(4)因鎮(zhèn)痛不足(VAS評分>4)而需使用其他鎮(zhèn)痛藥的情況；(5)術(shù)后第2天患者對鎮(zhèn)痛的總體滿意度(分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意)。觀察指標(biāo)均由不知曉鎮(zhèn)痛方案的護(hù)士完成。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果DB組患者術(shù)后1、2、6、12、24h靜息和活動時VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。對照組24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓(36.6±7.8)次，DB組24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓(19.4±6.6)次，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DB組布托啡諾消耗量(5.9±0.3)mg，對照組布托啡諾消耗量(6.8±0.4)mg，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　2組患者術(shù)后VAS評分及鎮(zhèn)靜評分(x±s，分，n=40)

注：DB為右美托咪定復(fù)合布托啡諾，VAS為視覺鎮(zhèn)痛模擬；與對照組相同時間點比較aP<0.05

2.22組患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度比較患者術(shù)后的總體滿意度DB組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生率比較與對照組比較，DB組眩暈、惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 2組均未發(fā)生心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)。見表4。

表3　2組患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度比較[例(%)，n=40]

注：DB為右美托咪定復(fù)合布托啡諾；與對照組比較aP<0.05

表4　2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)，n=40]

注：DB為右美托咪定復(fù)合布托啡諾；與對照組比較aP<0.05

3討論

腹腔鏡婦科手術(shù)已在臨床上得到廣泛開展，但患者術(shù)后仍有不同程度的疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)。布托啡諾因其鎮(zhèn)痛效果確切，已廣泛應(yīng)用于各科手術(shù)PCIA，但劑量過大可產(chǎn)生嗜睡、眩暈、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，還可以減少術(shù)中麻醉藥用量，減少術(shù)后惡心嘔吐、譫妄的發(fā)生率。一項薈萃分析表明，右美托咪定輔助阿片類藥物PCIA，可以提高鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量，降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。

右美托咪定復(fù)合阿片類藥物用于PCIA主要采用持續(xù)泵注加或不加負(fù)荷量2種方式，負(fù)荷量多為1.0 μg/kg，持續(xù)泵注量差異很大[4-5]。考慮到術(shù)中一次性大劑量給予右美托咪定會造成低血壓和心動過緩，且可能造成患者蘇醒延遲；術(shù)中及ICU中鎮(zhèn)靜劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)；右美托嘧定消除半衰期約為2 h，入組手術(shù)時間多為90 min左右，為不影響患者蘇醒，達(dá)到右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果又不至于過度鎮(zhèn)靜，故本研究采取了右美托嘧定負(fù)荷量0.5 μg/kg+持續(xù)泵注0.1 μg/(kg·h)的用藥方式。

Lin 等[6]比較單純嗎啡與右美托咪定復(fù)合嗎啡用于經(jīng)腹子宮全切術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較，發(fā)現(xiàn)DEX可以減少29%嗎啡用量。本研究中，與對照組比較，DB組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯降低，布托啡諾消耗量明顯減少，而術(shù)后VAS評分降低，說明右美托咪定可以增強(qiáng)布托啡諾對于婦科腹腔鏡手術(shù)PCIA鎮(zhèn)痛效果，其機(jī)制可能是右美托咪定與布托啡諾的作用機(jī)制不同，當(dāng)兩者聯(lián)合應(yīng)用時可以產(chǎn)生協(xié)同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]。

術(shù)后適度的鎮(zhèn)靜可以緩解患者緊張焦慮狀態(tài)，有助于患者術(shù)后康復(fù)。布托啡諾通過作用于κ受體，鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)，4.8 mg布托啡諾鎮(zhèn)靜效果同12 mg地西泮相當(dāng)[8]，右美托咪定亦有一定的鎮(zhèn)靜作用，但本研究中患者鎮(zhèn)靜程度適當(dāng)，2組患者均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜的情況，而且鎮(zhèn)靜評分無顯著差異。可能由于本研究的右美托咪定的劑量低于常規(guī)的鎮(zhèn)靜劑量；同時減少了布托啡諾用量及相應(yīng)的鎮(zhèn)靜效果。

女性、非吸煙患者及圍術(shù)期應(yīng)用阿片類藥物、腹腔鏡手術(shù)等都是發(fā)生惡心嘔吐的危險因素。本研究中，使用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾減少了惡心嘔吐的發(fā)生率，可能是因為DB組患者布托啡諾用量較低以及右美托咪定對腎上腺素能受體的抑制作用和鎮(zhèn)靜效應(yīng)而產(chǎn)生的止吐作用。2組患者均未發(fā)生心動過緩、過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，持續(xù)泵注0.1 μg/(kg·h)復(fù)合布托啡諾用于婦科腹腔鏡手術(shù)PCIA，可以減少布托啡諾用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度。

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(本文編輯：王映紅)

Effects of dexmedetomidine combined with butorphanol on the analgesia of the patients after gynecological laparoscopic surgery

Dong Chengyan, Chang Jiangtao, Zhang Liying, Zou Haiying, MA Jiahai

(Department of Anesthesiology, Yuhuangding Hospital Affiliated to Medical College,Qingdao University, Yantai 264000, China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the safety and efficacy of dexmedetomidine combined with butorphanol in patients with intravenous analgesia after gynecological laparoscopic surgery.Methods Eighty patients who underwent gynecological laparoscopic surgery by general anesthesia were randomly divided into 2 groups, each consisting of 40 patients. With the anesthesic induction of dexmedetomidine and butorphanol, the patients in the dexmedetomidine combined with butorphanol group (or the DB group) further received 0.5 μg/kg dexmedetomidine by intravenous pumping, while the patients in the control group received the same volume of normal saline. Fifteen minutes before the end of surgery, the patients in both groups received 1.0 mg butorphanol. Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)was implemented after surgery. The patients in the control group received 0.125 mg/kg butorphanol with the highest dosage not exceeding 10 mg, while the patients in the DB group were given butorphanol plus 0.1 μg/kg.h dexmedetomidine, with the highest dosage not exceeding 300 μg. VAS and analgesia scores were observed at h 1, 2, 6,12 and 24 after surgery. The total number of button pressing of PCIA within 24 hours was observed, the number of supplementary analgesic agents was recorded, and adverse drug reactions and total rate of patient satisfaction were evaluated statistically.ResultsVAS scores at rest and exercise at h 1, 2, 6, 12 and 24 for the patients of the DB group were all significantly lower than those of the control group after surgery, with statistical significance (P<0.05) . The total number of button pressing of PCIA for the patients of the DB group was less than that of the control group, and butorphanol consumption of the DB group was also significantly lower, also with statistical significance (P<0.05) . As compared with the control group, the rates of nausea and vomiting, dizziness for the patients of the DB group were all significantly lower, and statistical significance could be noted when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). Total rate of satisfaction with analgesia was considerably high after surgery, with statistical significance (P<0.05). Adverse drug reactions, such as bradycardia and respiratory inhibition did not occur in the patients of both groups.ConclusionDexmedetomidine could enhance the analgesic effect of butorphanol after gynecological laparoscopic surgery, reduce the consumption of the butorphanol and decrease adverse drug reactions, and most importantly increase the rate of patients′ satisfaction.

[Key words]Dexmedetomidine; Butorphanol; Patient-controlled intravenous analgesia; Gynecological laparoscopic surgery

(收稿日期：2015-10-06)

[中圖分類號]R713.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.010

[通信作者]馬加海，電子信箱：mjh-214@163.com

[基金項目]山東省自然科學(xué)基金(ZR2014HL109)；煙臺市科技發(fā)展計劃項目(2014WS009)

·論著·

[作者單位]264000山東 煙臺，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院麻醉科