文·孫權(quán)（吉林省肝膽病醫(yī)院內(nèi)科十一療區(qū)）

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妊娠期慢性乙型肝炎母嬰阻斷的管理

文·孫權(quán)（吉林省肝膽病醫(yī)院內(nèi)科十一療區(qū)）

妊娠合并慢性乙型肝炎（CHB）是一個(gè)普遍又具有獨(dú)特挑戰(zhàn)的重要問題。妊娠女性感染乙型肝炎病毒（HBV）與一般人群不同，需要思考很多特殊問題：如HBV感染對(duì)母親及胎兒的影響，妊娠對(duì)HBV復(fù)制的影響，妊娠期間是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行HBV抗病毒治療？這些治療對(duì)母親及胎兒的影響，新生兒如何進(jìn)行母嬰阻斷？產(chǎn)后是否可以誘發(fā)肝炎活動(dòng)等一系列的問題。

慢性乙型肝炎孕婦圍生育期的管理

目前圍產(chǎn)期篩選HBV已成為標(biāo)準(zhǔn)圍產(chǎn)期保健的組成部分。通過篩選母體HBV感染情況，可以針對(duì)需要行主-被動(dòng)免疫接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的新生兒及在孕期需要服用抗病毒藥物的孕婦進(jìn)行指導(dǎo)。HBV感染女性應(yīng)該做到計(jì)劃妊娠。建議妊娠前進(jìn)行基線評(píng)估，HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝病嚴(yán)重程度、是否合并其他病毒感染等情況。評(píng)估其對(duì)妊娠的承受能力及母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。所有孕婦必須在早孕期間第一次產(chǎn)前檢查是進(jìn)行HBV的篩選，所有篩查出HBsAg陽性者應(yīng)轉(zhuǎn)入有乙型肝炎孕婦管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，這樣便于母親孕期、分娩期、產(chǎn)后及新生兒的檢測(cè)以及根據(jù)個(gè)體情況得到適當(dāng)?shù)哪笅胱钄嘀委煛?/p>

妊娠期慢性HBV感染的抗病毒治療

妊娠期慢性HBV感染的治療目標(biāo)是：母體妊娠期間肝功能穩(wěn)定，新生兒無HBV感染。HBV宮內(nèi)傳播和圍產(chǎn)期傳播與產(chǎn)婦的HBV DNA水平有明確的相關(guān)性，HBV DNA高水平是發(fā)生宮內(nèi)傳播的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前研究較多的阻斷母嬰傳播的方法在妊娠晚期口服抗病毒藥物治療，通過降低孕婦分娩期外周血HBV DNA滴度，從而減少HBV母嬰傳播。

1、抗病毒藥物的選擇。干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，應(yīng)用者停藥半年后方可懷孕。至今FDA認(rèn)證妊娠B級(jí)抗病毒藥物有替比夫定和替諾福韋。拉米夫定在孕婦的臨床應(yīng)用中的安全性數(shù)據(jù)不斷增加。

2、抗病毒治療指征。所有篩選查HBsAg陽性的孕婦，建議在早孕期間進(jìn)行基線評(píng)估；HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝臟炎癥活動(dòng)、肝臟纖維化或肝硬化程度等情況。如果在孕早期HBV DNA水平較高且出現(xiàn)肝臟炎癥活動(dòng)（ALT>2×ULN，HBV DNA>105拷貝/ml）或伴有肝硬化，則在孕早期進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)于肝功能正常的孕婦于孕中期（26～28周）重新評(píng)估ALT和HBV DNA。HBV D N A > 1 07拷貝/ m l或H B V DNA>106拷貝/ml且既往有HBV陽性嬰兒生產(chǎn)史者，則應(yīng)在28～30周給予替比夫定、替諾福韋或拉米夫定抗病毒治療。如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進(jìn)行抗病毒治療，并選用替比夫定或替諾福韋，在妊娠期間繼續(xù)給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如核苷類藥物治療僅用于預(yù)防母嬰傳播，可在分娩后最初的3個(gè)月內(nèi)終止使用。如妊娠婦女仍未治療或因?yàn)槿魏卧蛟谌焉锲陂g或在分娩后早期終止抗HBV治療，密切監(jiān)測(cè)患者是必要的，因?yàn)檫@有肝病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在分娩后。

HBV感染孕婦分娩及分娩后嬰兒的管理

為阻斷嬰兒HBV感染，分娩方式也被認(rèn)為是發(fā)生母嬰阻斷的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。但迄今為止，沒有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)分娩方式對(duì)減少HBV母嬰傳播的影響。

新生兒出生后立即接種乙肝疫苗并聯(lián)合應(yīng)用乙肝免疫球蛋白（最好分娩后12小時(shí)內(nèi)接種，最遲為24小時(shí)，越早越好）可有效阻斷分娩過程感染和產(chǎn)后感染，對(duì)已發(fā)生的宮內(nèi)感染無阻斷作用，這是導(dǎo)致嬰兒出生后免疫接種失敗的主要原因。雖然所有HBsAg陽性孕婦的新生兒需要行主-被動(dòng)聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加新生兒感染HBV的危險(xiǎn)。但對(duì)接受了抗病毒治療的孕婦是否母乳喂養(yǎng)，尚未得到這些藥物在哺乳期暴露對(duì)新生兒的安全性證據(jù)。