文·程書權(quán)（桂林市傳染病醫(yī)院肝病科主任，教授）

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乙型肝炎病毒母嬰傳播，哪些問題你還不明白？

文·程書權(quán)（桂林市傳染病醫(yī)院肝病科主任，教授）

乙型肝炎病毒（HBV）主要為血源傳播。由于乙型肝炎疫苗的推廣應(yīng)用，目前我國1～14歲兒童HBV的感染率雖然已降至1%以內(nèi)，但國人慢性乙型肝炎（CHB）的傳染源半數(shù)以上來自母嬰垂直傳播的現(xiàn)實依然如故。成年人感染HBV后發(fā)展為CHB的機率僅5%左右，而<1歲的嬰兒則70%～90%成為CHB而繼續(xù)傳染他人。關(guān)于HBV的母嬰垂直傳播，將講解以下幾個問題。

1.我國屬于HBV高流行區(qū)：否。

按照WHO對HBV感染流行情況的描述，患病率>7%為高流行區(qū)，2%～7%為中流行區(qū)，＜2%為低流行區(qū)。自1992年乙肝疫苗在我國普種以來，HBV感染的患病率近年已由之前的10%降到了7.18%，全國近5年減少了2000萬CHB兒童的出現(xiàn)，兒童感染率由0.96%降低為0.32%，我國成功地由HBV高流行區(qū)跨入中流行區(qū)行列。發(fā)病水平與南歐、俄國、中美和南美地區(qū)持平。

2.母親垂直傳播主要發(fā)生在分娩前的宮內(nèi)感染：否。

目前的研究顯示，宮內(nèi)傳播感染率＜3%，多見于 HBeAg陽性的孕婦。90%以上的母嬰傳播主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后。

3.HBsAg陽性表示有HBV復制，對胎兒有很強的傳染性：不一定。

單項HBsAg陽性，僅表示被HBV感染過，HBsAg是HBV的衣殼，不是完整的病毒，本身不具有傳染性，臨床僅視為被HBV感染的標志物。只有和HBeAg共同出現(xiàn)時成為“大三陽”，可作為傳染性強、HBV高度復制的指標，但和抗-HBe、抗-HBc一起時稱為“小三陽”，亦表示可能有HBV復制和傳染性，但比“大三陽”弱。此時評價母嬰傳播最好的指標為HBV DNA載量測定，如果＞106拷貝/ml則無論HBeAg是否陽性，均提示對子代影響強大。

4.HBV DNA陽性表示HBV復制活躍，妊娠時會傳染子代：不一定。

血檢HBV DNA陽性是表示體內(nèi)有病毒復制，具有傳染性。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，母嬰傳播機率高低與HBV DNA載量的水平有關(guān)，＞106拷貝/ml的高載量才具有強傳染。尤其HBeAg也陽性的女性。

5.妊娠晚期乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射無防止母嬰傳播作用：是。

以往的觀點認為，HBV感染孕婦在妊娠晚期應(yīng)用HBIG可預(yù)防胎兒的宮內(nèi)感染。目前發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究存在以下問題：①對新生兒免疫預(yù)防作用明顯低于公認的保護率；②診斷標準不規(guī)范，夸大了宮內(nèi)感染率；③部分研究結(jié)果前后自相矛盾；④孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無抗-HBs。動物實驗和HBV感染者肝移植后預(yù)防再感染的研究也提示，妊娠晚期每四周注200～400U的HBIG不能降低HBV水平。因此，對HBV感染孕婦在妊娠晚期不必應(yīng)用HBIG。另有反對觀點認為：孕期使用HBIG僅200～400U，明顯低于阻斷肝移植后HBV再感染所使用的劑量；HBIG與體內(nèi)HBV結(jié)合后，形成抗原-抗體復合物，對孕婦有害；HBIG可能誘發(fā)HBV在胎兒體內(nèi)發(fā)生突變，導致臨床處理困難。 因此不主張孕期6個月后使用HBIG。

6.HBeAg陰性無需應(yīng)用抗HBV藥物進行阻斷：是。

HBeAg陽性是HBV復制活躍、病毒載量高的標志，傳染性強。臨床有30%左右的CHB孕婦是HBsAg和抗-HBe、抗-HBc陽性而HBeAg陰性的“小三陽”，HBV DNA＜105拷貝/ml或陰性，其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，抗體產(chǎn)生率可達98%～100%。對胎兒不構(gòu)成威脅。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用核苷類似物阻斷治療亦可免于母嬰傳播。

7.孕婦HBeAg陽性是常規(guī)抗HBV治療的適應(yīng)證：否。

雖然HBeAg目前被視為病毒復制指標，但尚難以此作為抗病毒治療的適應(yīng)證。因為HBeAg在血清中很難下降，即使抗HBV治療有效，HBV DNA載量明顯減少或陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復正常，肝臟炎癥消失，HBeAg依然可能持續(xù)陽性；很多HBV活躍但ALT不升高的免疫抑制期患者抗病毒治療多數(shù)無應(yīng)答甚至易誘發(fā)耐藥，尤其對妊娠早、中期的宮內(nèi)感染。

8.妊娠期應(yīng)用HBIG阻斷治療可完全避免垂直傳播：否。

妊娠期應(yīng)用HBIG阻斷只能降低母嬰傳播機率，HBV感染孕婦所分娩的新生兒經(jīng)正規(guī)免疫預(yù)防后，仍有5%～15%發(fā)生慢性HBV感染。

9.妊娠期肝功能異常增加感染風險：否。

增加的是妊娠風險，對母嬰不利，而非HBV感染風險。分娩后多數(shù)孕婦肝功能將恢復正常。因此，不能對肝功能異常者進行常規(guī)抗HBV治療。

10.剖宮產(chǎn)可減少母嬰垂直傳播：否。

剖宮產(chǎn)只能縮短產(chǎn)程，加速嬰兒娩出速率。既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體HBV進人胎兒體內(nèi)引起宮內(nèi)感染。故而推理剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播。但近年的研究證明，此類患者的新兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩者的HBV感染率并無差異。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。

11.乙肝抗體由陽轉(zhuǎn)陰后易于被再次感染：否。

乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，通過誘導人體主動產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。嬰兒通過預(yù)防接種，35～40天開始有免疫力，3針全程接種后，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率高達95%～100%，保護期可達22年以上。人體主動產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗體轉(zhuǎn)陰，再次接觸HBV，機體也能很快產(chǎn)生抗-HBs應(yīng)答。因此，普通人群無需再次加強接種。

12.母乳喂養(yǎng)增加HBV感染風險：錯。

雖然HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA，且有人認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸吮甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論推測，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。即使無免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒感染率也幾乎相同。更多證據(jù)表明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)亦不增加感染風險。因此，正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg如何，其新生兒均可喂母乳，無需檢測乳汁中有無HBV DNA。

13.HBIG是抗-HBs，定期注射效果更好：否。

HBIG是現(xiàn)成的保護性抗體，阻斷母嬰傳播在嬰兒出生后12h內(nèi)越早使用效果越好，肌內(nèi)注射15～30分鐘即開始發(fā)揮作用，保護期至少可維持6～9周。此后小兒體內(nèi)已主動產(chǎn)生了抗-HBs，HBIG僅僅在此期間起一次過渡作用，無需第2次甚至反復多次注射。不使用HBIG僅用疫苗預(yù)防者，總體保護率為55%～85%。若孕婦HBV結(jié)果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。

14.檢測臍帶血或新生兒外周血HBsAg、HBeAg可確定有否母嬰傳播：否。

因為HBsAg、HBeAg及相關(guān)抗體可通過胎盤進入胎兒，檢測臍帶血或新生兒外周血中HBsAg和HBeAg可能陽性，故不能立即確診為宮內(nèi)感染或圍產(chǎn)期感染；由于HBV感染的潛伏期較長，陰性也不能完全排除母嬰傳播。此外，新生兒接種疫苗后 2～3周內(nèi)也可出現(xiàn)血清HBsAg陽性。所以，對無肝炎癥狀的新生兒，不建議在 6月齡前檢測HBV血清標志物。

15.母嬰傳播阻斷預(yù)防成功仍需每年隨訪：無需。

對HBV感染阻斷成功的 標志為血清抗體量＞100mIU/ml，達標后無需每年隨訪。對HBeAg陽性母親的子女，隔2～3年復查,如抗-HBs降至10mIU/ml以下，最好加強接種1針；10歲后一般無需隨訪。

16.接種乙肝疫苗期間意外懷孕需中止妊娠：否。

若育齡婦女孕前篩查HBV血清標志物均陰性，最好于孕前接種乙肝疫苗10μg～20μg/次，此疫苗對孕婦和胎均安全，接種期間妊娠可繼續(xù)，并須完成全程接種。

17.精液可引起胎兒感染HBV：不一定。

以往有少數(shù)小樣本報道在父親HBV陽性而母親HBV陰性的活產(chǎn)嬰兒出生時檢出HBV感染標志或在引產(chǎn)胎兒發(fā)現(xiàn)HBV感染，推測父嬰之間可能通過精液的遺傳傳遞而感染。但迄今對這種遺傳傳遞在HBV傳播中的地位及遺傳傳遞的小兒將來的轉(zhuǎn)歸都未獲得循證醫(yī)學資料證實。目前認為精液不能引起胎兒垂直傳播。同樣，其他家庭成員HBsAg陽性，如果與新生兒密切接觸，新生兒最好注射HBIG。

18.HBV陽性孕婦的新生兒皮膚表面存在HBV：是。

目前認為，HBV感染孕產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面可能存在HBV，在進行任何有損皮膚的處理前，務(wù)必清洗、充分消毒皮膚，并于注射HBIG后，再進行其他注射治療。

19.羊膜腔穿刺易被HBV感染：不一定。

HBV感染孕婦羊膜腔穿刺，若HBeAg陰性，并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風險，而對HBeAg陽性的研究較少，目前未確定。

20.HBIG僅僅用于母嬰阻斷：否。

對有CHB家族史者，即使母親無HBV感染，亦強烈建議新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，但配偶HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染風險，新生兒亦應(yīng)注射HBIG。若新生兒與HBsAg陽性的家庭成員密切接觸，亦應(yīng)注射。