王 震

（中國社會科學院經(jīng)濟研究所 北京 100836）

公立醫(yī)院改革與三醫(yī)聯(lián)動

王 震

（中國社會科學院經(jīng)濟研究所 北京 100836）

公立醫(yī)院改革是當前醫(yī)改的關(guān)鍵?！叭t(yī)”聯(lián)動助推公立醫(yī)院改革不等于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療三個部門之間的行政化合并，而是要各司其職，形成相互制約、平衡的有序競爭機制，形成與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的資源配置機制。從這個角度看，“三醫(yī)”聯(lián)動要避免諸如醫(yī)保成為公立醫(yī)院“成本補償”渠道等重新行政化、計劃化的思路，而是要從推動公立醫(yī)院去行政化改革的角度，加快推進醫(yī)保醫(yī)師制度，推進醫(yī)療服務與醫(yī)藥的分開支付，實現(xiàn)符合醫(yī)改總目標的“三醫(yī)”聯(lián)動新機制。

公立醫(yī)院改革；“三醫(yī)”聯(lián)動；有序競爭

自2009年新醫(yī)改開始以來，醫(yī)療服務供給側(cè)改革仍未取得實質(zhì)性進展。作為醫(yī)療服務主要提供者的公立醫(yī)院改革仍然在試點。公立醫(yī)院改革已成為醫(yī)改的關(guān)鍵，也是醫(yī)改推進面臨的最大障礙。而通過“三醫(yī)”聯(lián)動推進公立醫(yī)院改革也成為當前的一個政策熱點?！叭t(yī)”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動是國務院確定的重點工作任務，相關(guān)部門也出臺了推動“三醫(yī)”聯(lián)動的政策文件。但是，對什么是“三醫(yī)”聯(lián)動，如何推進“三醫(yī)”聯(lián)動，“三醫(yī)”聯(lián)動的重點和關(guān)鍵等問題，仍缺乏共識，各地的實踐也不盡相同。有的地區(qū)將“三醫(yī)”聯(lián)動理解為醫(yī)保部門、財政部門和衛(wèi)生行政部門之間的部門合并，有的地區(qū)將“三醫(yī)”聯(lián)動理解為醫(yī)院補償機制改革，使醫(yī)保變成公立醫(yī)院的“補償”渠道。

那么，什么樣的“三醫(yī)”聯(lián)動與醫(yī)改的目標相契合？“三醫(yī)”聯(lián)動如何推動公立醫(yī)院改革？本文首先梳理新醫(yī)改以來公立醫(yī)院改革的進展及存在的主要問題，在此基礎上從新醫(yī)改的目標出發(fā)界定“三醫(yī)”聯(lián)動，對當前“三醫(yī)”聯(lián)動的一些思路和做法進行評述，最后從“三醫(yī)”聯(lián)動的角度分析推動公立醫(yī)院改革的路徑。

1 公立醫(yī)院改革癥結(jié)與“三醫(yī)”聯(lián)動的提出

從當前醫(yī)改進程及效果看，醫(yī)療保障的制度框架已基本建立，醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋。當前的問題主要是技術(shù)性調(diào)整以及經(jīng)辦管理服務的提升，包括制度并軌、統(tǒng)籌層次提高、付費制度改革等。

在藥品銷售和采購領(lǐng)域，新醫(yī)改的主要措施，一是建立基本藥物制度，二是公立醫(yī)院藥品集中采購，三是放開藥品價格管制，推動建立醫(yī)保藥品支付標準。制定這些政策的目標是通過藥品流通領(lǐng)域的管制壓低藥品價格。從實際效果來看，藥品在患者次均費用中的比例雖略有下降，但仍接近40%，與國際上20%左右的藥占比相比處于較高水平。

醫(yī)藥領(lǐng)域改革的效果不明顯，與醫(yī)療服務供給方改革密切相關(guān)。醫(yī)療服務領(lǐng)域的改革可分為兩個方面：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革，二是公立醫(yī)院改革?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革落地并貫徹實施的兩個主要政策，一是基本藥物制度與藥品零差價銷售，二是收支兩條線管理。這兩個政策措施也是新醫(yī)改以來在醫(yī)療服務領(lǐng)域全面、統(tǒng)一落地的兩大政策。然而在實施過程中扭曲了激勵機制，扼殺了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的動機和能力。在收支兩條線下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)陷入“干多干少一個樣”的大鍋飯體制，沒有提供合理服務的激勵；而基本藥物制度又嚴重限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療服務的能力。這兩項政策帶來的一個后果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“門可羅雀”。

在公立醫(yī)院改革方面，一是全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，二是城市公立醫(yī)院試點范圍不斷擴大，截止到2015年已推開三批共100個公立醫(yī)院改革試點城市，但是并未形成一個統(tǒng)一的、可資復制的公立醫(yī)院改革模式。公立醫(yī)院改革已成為我國醫(yī)改面臨的核心問題和主要障礙。從各地公立醫(yī)院改革的舉措看，可歸納總結(jié)為以下幾個方面的措施：

一是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的各種舉措，主要是藥品零差率銷售，在公立醫(yī)院總收入不變的情況下，實現(xiàn)“結(jié)構(gòu)平移”，提高醫(yī)療服務收費。這一改革思路已在北京等地開始試點，并且逐漸成為公立醫(yī)院改革的基本思路之一。

二是實現(xiàn)管辦分開的各種措施。管辦分開是新醫(yī)改確定的“四分開”之一。從不同試點城市的做法來看，主要是成立各種各樣的新的醫(yī)院管理機構(gòu)，比如醫(yī)院管理局等。這些新的醫(yī)院管理機構(gòu)多數(shù)仍然隸屬于衛(wèi)生行政部門，或衛(wèi)生行政部門的二級機構(gòu)。一些地區(qū)也嘗試建立獨立于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理機構(gòu)，但仍屬于政府行政權(quán)力管控之下。

三是醫(yī)保付費機制的改革。醫(yī)保付費機制的總體思路是從按項目付費的后付制轉(zhuǎn)為各種預付制，比如總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費等。但從實際效果來看，付費方式改革并未取得預期效果，預付制在實際操作過程中變成了按總額限費，變成了對醫(yī)院支出的總額限制，失去了預付制提高醫(yī)療服務質(zhì)量、降低醫(yī)療服務成本的本意。

這些改革并未觸及公立醫(yī)院改革的核心，公立醫(yī)院行政等級制的運行機制和資源配置機制未有實質(zhì)變化，公立醫(yī)院的行政壟斷地位的基本格局未有實質(zhì)變化。在行政等級制配置資源的情況下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向高等級醫(yī)院集中是一個必然的趨勢。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分布變化來看，醫(yī)院中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占總數(shù)的比例從2009年的57.4%上升到2013年的60.9%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則從33.7%下降到30.5%。最能反映這種情況的是患者流向：2010年以來隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)院的門診人次與住院人次快速上升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則明顯下降；在醫(yī)院門診和住院人次分布中，則主要向三級醫(yī)院集中（見表1）。這也是近兩年推動所謂“分級診療”的主要背景。

推動“分級診療”在現(xiàn)實中有兩個路徑：一是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的吸引力，二是限制大醫(yī)院的擴張，遏制大醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的膨脹。但是如前所述，公立醫(yī)院改革并未觸動公立醫(yī)院得以擴張的最根本原因，即醫(yī)療資源的行政等級制配置和實際上的行政壟斷地位，因此這兩個路徑在現(xiàn)實中難以發(fā)揮作用。比如，當前限制大醫(yī)院擴張的一些手段仍然是通過行政管制要求公立醫(yī)院減少門診服務的提供，或通過行政強迫命令要求醫(yī)院醫(yī)生下基層。這些措施并未取得預期效果，患者仍然在不斷“上移”（見表1）。

表1 全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療和住院人次分布變動情況（2010年—2014年）

在這個背景下，“三醫(yī)”聯(lián)動被提了出來，并將公立醫(yī)院改革未取得實質(zhì)性進展的原因歸結(jié)到“三醫(yī)”不聯(lián)動上，歸結(jié)到醫(yī)保和醫(yī)藥不配合公立醫(yī)院改革上。其中最為典型的是要求醫(yī)保提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的報銷比例，相對降低醫(yī)院特別是大醫(yī)院的報銷比例，要求醫(yī)保成為公立醫(yī)院的“成本補償渠道”。這一思路指導下的“三醫(yī)”聯(lián)動實際上有悖于醫(yī)改的總體目標。

2 新醫(yī)改的目標與“三醫(yī)”聯(lián)動

2009年中共中央國務院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。新醫(yī)改的總目標是“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”，切實緩解“看病難、看病貴”。為實現(xiàn)這一目標，新醫(yī)改方案提出了四大體系的改革：公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應體系。公共衛(wèi)生服務實際上也屬于服務供給體系，因此這四大體系實際上已經(jīng)包含了“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”這三個方面的聯(lián)動。

從實現(xiàn)醫(yī)改目標的角度，“聯(lián)動”的含義在于要形成醫(yī)療衛(wèi)生體制中不同利益相關(guān)群體的相互制約、平衡的機制，“促進有序競爭機制的形成”，提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務水平和質(zhì)量。之所以強調(diào)要形成相互制約、平衡的有序競爭機制，是因為我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展要與社會主義市場經(jīng)濟體制的大環(huán)境相適應。

在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨的外部環(huán)境已經(jīng)市場化，包括人力資源的配置、各種資源的流動，都以市場作為基礎。公立醫(yī)院不是孤立的存在，需要與外界發(fā)生各種資源的交換，而這種交換是以市場競爭作為原則的。在這樣的情況下，公立醫(yī)院行政等級制的資源配置和行政權(quán)力形成的壟斷就與外部市場機制產(chǎn)生沖突。在公立醫(yī)院享有事實上的行政壟斷優(yōu)勢的條件下，若不對其行為進行控制，公立醫(yī)院就會利用行政權(quán)力謀取不當?shù)美?，這即是公立醫(yī)院“逐利性”的由來。但是，若對公立醫(yī)院的行為進行嚴格控制，最嚴厲的措施就是收支兩條線，切斷公立醫(yī)院收入與醫(yī)務人員收入之間的關(guān)聯(lián)，但這會扭曲激勵機制，弱化服務提供的激勵，從而導致“干多干少一個樣”的大鍋飯現(xiàn)象，這也是基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)呈現(xiàn)出來的結(jié)果。

這種“一放就亂、一收就死”的悖論，其背后的根源就是行政等級化資源配置的公立醫(yī)院與社會主義市場經(jīng)濟體制之間的沖突。要切實推進公立醫(yī)院改革，實現(xiàn)醫(yī)改目標，還應回到十八屆三中全會、四中全會和五中全會精神上來，準確理解“三醫(yī)”聯(lián)動，各司其職，形成各方相互制約、平衡的有序競爭機制：醫(yī)保代表的是全體參保人的利益，應從參保人的利益出發(fā)，以醫(yī)療服務的質(zhì)量和價格選擇不同的供給方進行支付，而不是以公立還是民營、營利性還是非營利性作為支付標準，更不能成為公立醫(yī)院的“成本補償”渠道；醫(yī)藥應能夠準確反映市場真實成本，消除價格扭曲；醫(yī)療服務機構(gòu)特別是公立醫(yī)院，要依靠自身提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務來實現(xiàn)收支平衡，而不是依靠行政權(quán)力牟利。

當前一些地區(qū)落實“三醫(yī)”聯(lián)動，一個思路是將醫(yī)保作為公立醫(yī)院的“成本補償”渠道，要求醫(yī)保按照公立醫(yī)院的成本核算被動進行支付。在公立醫(yī)院行政等級制安排下，所謂的“成本補償”渠道既不公平也無效率，將醫(yī)保代表參保人利益、應對參保人疾病風險沖擊的功能消解為公立醫(yī)院的“提款機”。還有一些地區(qū)更甚，將醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療服務納入一個行政機構(gòu)主管來落實“三醫(yī)”聯(lián)動，意圖通過重返計劃化、行政化的老路來推動醫(yī)改。這一“三醫(yī)”聯(lián)動的模式并不新鮮，是改革開放前城市公費醫(yī)療的回光返照，其結(jié)果只能是機制扭曲、資源浪費，重回“看病難、看病貴”。

3 “三醫(yī)”聯(lián)動助推公立醫(yī)院改革

“三醫(yī)”聯(lián)動本身不是目的，是實現(xiàn)醫(yī)改目標的手段，也是推動公立醫(yī)院改革的手段?！叭t(yī)”聯(lián)動助推公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院首先應作為改革的切入點，醫(yī)保和醫(yī)藥各司其職，從形成相互制約、相互平衡的有序競爭機制的角度進行相應改革。公立醫(yī)院行政等級化的資源配置機制和行政壟斷地位若不改革，醫(yī)保和醫(yī)藥的改革難以成功，也難以取得相應的成果。這一點在之前醫(yī)保付費機制改革中已經(jīng)充分表現(xiàn)出來。當然，公立醫(yī)院去行政化的改革，也需要醫(yī)保和醫(yī)藥的支持和配合，相互形成合力，減少不必要的掣肘。

首先，公立醫(yī)院要切實推進去行政化改革，成為社會化的醫(yī)療服務提供機構(gòu)，與行政部門脫鉤。去行政化改革不等于私有化，也不等于市場化，而是成為自負盈虧、收支平衡的獨立的社會組織。去行政化之后的公立醫(yī)院仍然是公立的，但除了出資人和建立者是政府外，其制度特征和行為特征與非公立機構(gòu)相同。在具體操作步驟上，首先是取消公立醫(yī)院的事業(yè)編制管理，打通人才流動通道。在這一點上，當前事業(yè)單位編制改革和機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金制度改革已經(jīng)起了一個好頭，下一步要繼續(xù)推進和深化。其次是全面清理公立醫(yī)院通過行政壟斷牟利的各種途徑，回歸其社會組織的定位；在此基礎上推動公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立。

其次，醫(yī)保方面，要配合和支持公立醫(yī)院的去行政化改革。當前的政策選擇是加快推進醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保定點協(xié)議管理定位到醫(yī)生。從理論上講，定位到醫(yī)生符合醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟學特征。在醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)生是核心，整個激勵制度的核心是激勵醫(yī)生提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。如果定點單位是醫(yī)院，那么醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)督仍然需要通過醫(yī)院來進行，增加了不必要的信息扭曲。在現(xiàn)實層面，定點到醫(yī)生有利于推動醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)，打破公立醫(yī)院壟斷，形成有序競爭機制。

第三，推動醫(yī)、藥分開支付，形成醫(yī)保與醫(yī)療服務供給方和醫(yī)藥銷售方的分開談判機制。2015年《推進藥品價格改革的意見》明確提出制定醫(yī)保支付標準。但是在醫(yī)藥不分、藥品主要由醫(yī)院銷售的情況下，藥品支付標準的制定還是不能繞開醫(yī)院。從當前的思路看，醫(yī)保的支付標準變成了根據(jù)醫(yī)保的支付能力確定支付標準，醫(yī)保談判機制難以形成。下一步的突破口，應考慮對醫(yī)生和醫(yī)院合乎診療標準的處方進行院外醫(yī)保支付，推動醫(yī)院處方外流，實現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開。對定點的醫(yī)院和醫(yī)生只對其醫(yī)療服務價格進行談判；同時，醫(yī)保直接與醫(yī)藥銷售方進行集體談判，確定藥品支付標準和支付價格。

[1]王東進. “三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的不二方略[J]. 中國醫(yī)療保險, 2015(11):5-7.

[2]杜創(chuàng),朱恒鵬. 中國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯[J]. 中國社會科學, 2016(8).

要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。醫(yī)務人員是醫(yī)療行業(yè)的核心資源。要尊重醫(yī)務人員主體地位，促進醫(yī)療資源合理流動，增強人才活力，穩(wěn)步推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性，按照國家統(tǒng)一部署，建立激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。要配合有關(guān)部門建立健全公立醫(yī)院改革績效考核機制，把醫(yī)保支付、醫(yī)保醫(yī)師管理、協(xié)議執(zhí)行、人事管理、績效工資等納入考核范圍，完善考核指標體系，強化考核的激勵約束作用，考核結(jié)果與醫(yī)保結(jié)算、績效工資總量、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保評級管理等直接掛鉤，促進公立醫(yī)院主動加強內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。要統(tǒng)籌優(yōu)化人事、收入分配、專業(yè)技術(shù)人才評價、醫(yī)保管理等各項職能，解放思想，主動作為，形成合力，發(fā)揮人力資源社會保障部門整體效應，形成推進醫(yī)改的良好格局。

——摘自人力資源社會保障部《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2016〕56號）

Reform of Public Hospitals and the Joint Reform of Medical Insurance, Pharmacy Purchase Regime and Medical Service Provision

Wang Zhen
(Institute of Economics, Chinese Academy of Social Science, Beijing,100836)

The Joint reform of Medical Insurance, Pharmacy Purchase Regime and Medical Service Provision has been issued in recent years to advance the reform of public hospitals, which has become the key task of medical reform in China. However, the aim of the joint reform is to form an independent, mutually restricting, balanced and effective competitive mechanism among different sectors rather than merging them as one government department, and to form a resource allocation mechanism adapting to current socialist market economic system. It should avoid that medical insurance becoming a tool of cost reimbursement for public hospitals; but from the point of de-bureaucratic reform of public hospitals, we should promote establishing a health-insurance-physicians system and separating the payment of pharmacy from medical service, to achieve the general goal of three sectors jointacting in medical system reform.

public hospital reform, joint reform of Medical Insurance, Pharmacy Purchase Regime and Medical Service Provision, effective competition

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-9-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.002

2016-9-16

王震，中國社會科學院經(jīng)濟研究所微觀經(jīng)濟學研究室主任、研究員，主要研究方向：收入分配、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生。