曹玲+黃宇

究竟什么樣的人才會(huì)下決心做減肥手術(shù)，把自己的胃切掉一大塊呢？

臨床上有一個(gè)減肥治療的金字塔原則。金字塔的底端是生活方式干預(yù)，包括飲食和運(yùn)動(dòng)，針對(duì)BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）達(dá)到24～28的超重人群;中間是藥物減肥治療，針對(duì)BMI 達(dá)到28～32的肥胖人群;塔頂是減肥手術(shù)，針對(duì)BMI大于32的重度肥胖人群，尤其是BMI大于35的極重度肥胖患者。

“適合手術(shù)的人群BMI至少要大于27，如果在27～30，同時(shí)有比較嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、高血脂、呼吸睡眠暫停等肥胖帶來(lái)的并發(fā)癥，也是可以做的。但是BMI在27～28又沒(méi)有別的健康問(wèn)題的人，我們是不建議做的，建議他們通過(guò)運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)飲食來(lái)減肥。如果BMI超過(guò)30，即使沒(méi)有糖尿病這些問(wèn)題，也是適合手術(shù)的，因?yàn)樗麑?lái)肯定會(huì)出現(xiàn)健康問(wèn)題。”北京友誼醫(yī)院普外科主任張忠濤說(shuō)。友誼醫(yī)院幾年前開(kāi)展了減肥手術(shù)，從最初的每年二三十例發(fā)展到去年的100多例，今年有可能會(huì)超過(guò)200例。

在友誼醫(yī)院，我見(jiàn)到一名樂(lè)觀的“胖子”。事實(shí)上，現(xiàn)在已經(jīng)不可以再稱(chēng)她為胖子。去年初手術(shù)前，身高1.58米的王薇234斤，如今140斤，一年多時(shí)間整整減掉近100斤。

“肥胖的人有兩種，一種是特別樂(lè)觀，什么都不在意;還有一種自卑、情緒低落等問(wèn)題，這一種人占多數(shù)?！蓖蹀钡尼t(yī)生孟化說(shuō)，他是友誼醫(yī)院普外科的主任醫(yī)師，做過(guò)多例減肥手術(shù)。

王薇的樂(lè)觀讓她直到體重發(fā)展到180斤時(shí)，才想起減肥這回事。高中時(shí)她就150斤了，遠(yuǎn)比其他女生重，但她根本沒(méi)當(dāng)回事。她是獨(dú)生子女，打小吃飯就不受控制，喜歡吃肉，有時(shí)吃到吐還要吃，父母也不管。她愛(ài)做飯，高中畢業(yè)學(xué)了中式烹調(diào)，后來(lái)找了一個(gè)坐辦公室的工作，每天坐著，嘴一直沒(méi)得閑，天天吃啊吃，很快長(zhǎng)到180斤。“那時(shí)候也沒(méi)有太多負(fù)罪感，覺(jué)得挺好的。”之后幾年，她的體重增加到234斤。

她總結(jié)自己發(fā)胖的原因就是“吃得多動(dòng)得少”?！拔页缘帽葎e人多。”她又改口道，“其實(shí)我吃得也不是很多，就是消化快，剛吃完過(guò)一會(huì)又開(kāi)始吃，胃由不得我控制，吃完飯來(lái)一個(gè)蘋(píng)果，塞一包薯?xiàng)l，就這樣胖起來(lái)的。”

2012年左右，她開(kāi)始急了，想減肥，吃各種維生素、蛋白粉、營(yíng)養(yǎng)素，花了1萬(wàn)多塊錢(qián)沒(méi)收到任何效果。之后開(kāi)始去健身房運(yùn)動(dòng)，幾個(gè)月瘦了20斤，之后因?yàn)閾Q工作不再去健身房，體重很快反彈了。

2014年，她因?yàn)橹囟戎靖魏吐殉材夷[來(lái)友誼醫(yī)院治病，發(fā)現(xiàn)友誼醫(yī)院開(kāi)展了減肥手術(shù)項(xiàng)目。看完介紹手冊(cè)，她就心動(dòng)了：“當(dāng)時(shí)就想做，想嘗試?！?/p>

那一年，她在人生最胖的時(shí)候認(rèn)識(shí)了自己的老公，一個(gè)身高1.79米、體重正常、看起來(lái)偏瘦的小伙子。他從來(lái)沒(méi)嫌棄過(guò)她胖，他說(shuō)：“胖乎乎的挺可愛(ài)?！泵匣?jiàn)了他第一句話是：“她走到哪你跟到哪啊！”

在家人的鼓勵(lì)下，2015年初，王薇在友誼醫(yī)院做了袖狀胃切除手術(shù)。她給我看手機(jī)里以前的照片，她拿著自己切掉并充滿氣的胃，面露笑容。很多患者變瘦之后會(huì)把自己胖時(shí)的照片全部刪除，一張不留，不愿意再面對(duì)過(guò)去的自己。王薇對(duì)自己200多斤時(shí)的形象很坦然：“那也是我，以前的我。”

“醫(yī)生說(shuō)手術(shù)能減輕多余體重中的70%～80%，我當(dāng)時(shí)234斤，前段時(shí)間最瘦的時(shí)候138斤，現(xiàn)在140斤，基本上減掉了多余體重的百分之七八十。其實(shí)想減到100斤也不可能的，我心里明白?！?/p>

在我和王薇說(shuō)話的時(shí)候，她老公悄悄地和孟醫(yī)生說(shuō)她的“壞話”：“她晚上喝酒，還要喝飲料……”“你不能管管她嗎？”“只有她管我的份兒?！?/p>

孟醫(yī)生立刻嚴(yán)肅起來(lái)，轉(zhuǎn)向王薇道：“你可不能這樣，飲料是堅(jiān)決不能喝的，雖然胃變小了，但是飲料喝下去直接進(jìn)入小腸被吸收了。酒也不要喝，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)，全部都是熱量?！痹诿厢t(yī)生看來(lái)，她的減重效果已經(jīng)達(dá)到預(yù)期的目的，如果再想減輕體重，只能依靠自己的努力，比如調(diào)節(jié)飲食和運(yùn)動(dòng)，但是一旦放縱自己，回復(fù)以前的飲食習(xí)慣，體重很可能會(huì)反彈。

“我現(xiàn)在已經(jīng)吃不下很多固體食物，吃多了就想吐。以前吃得比別人多，現(xiàn)在吃得比別人少，只有飲料喝得多。”她反省了一下自己的生活習(xí)慣，“我現(xiàn)在還是比正常人胖，我要注意飲食。”

“我們希望患者能夠多回醫(yī)院復(fù)診，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，更好地控制體形。”孟化說(shuō)，“這不光是自控力的問(wèn)題，也是面對(duì)疾病的態(tài)度?！?p>

在北京友誼醫(yī)院接受減肥手術(shù)的患者

“肥胖是種疾病，尤其對(duì)于重度肥胖患者而言。比如你的正常體重是120斤左右，如果你長(zhǎng)到150斤，可能是因?yàn)樯罘绞降葐?wèn)題導(dǎo)致的，但是如果你長(zhǎng)到200多斤，除了不良生活習(xí)慣之外，內(nèi)分泌紊亂也是很大的問(wèn)題?！泵匣f(shuō)。

他舉了個(gè)例子，一項(xiàng)研究有三組老鼠：第一組讓它們拼命吃，吃不下了就人工插管往胃里灌，讓老鼠一直處于過(guò)度飲食的狀態(tài);第二組老鼠正常飲食;第三組老鼠極端控制飲食，保持在沒(méi)餓死的狀態(tài)。4個(gè)月以后，第一組老鼠極度肥胖，第二組小鼠體重正常，第三組老鼠極度消瘦。之后把它們放回到正常的生活環(huán)境中，第一組和第三組老鼠的體重也慢慢趨于正常。

“人的體重有一個(gè)調(diào)定點(diǎn)，只要調(diào)定點(diǎn)正常，你會(huì)逐漸恢復(fù)正常。但是這些重度肥胖患者，他們的調(diào)定點(diǎn)已經(jīng)高得不正常了，這是由很多因素導(dǎo)致的，改變生活方式很難減輕體重。袖狀胃切除手術(shù)能夠降低他們的體重調(diào)定點(diǎn)，最終達(dá)到理想的減肥效果?！泵匣f(shuō)。

目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的減肥手術(shù)主要是腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)和胃旁路手術(shù)。手術(shù)都是微創(chuàng)手術(shù)，在腹部打5個(gè)孔，通過(guò)腹腔鏡來(lái)進(jìn)行手術(shù)操作。袖狀胃切除手術(shù)切除了胃的主要部分，留下香蕉形的一小溜胃。以袖狀命名，是因?yàn)槭中g(shù)之后原本被胡吃海塞撐得像氣球一樣的胃，只剩下袖子那樣的一條，根本沒(méi)有地方盛放更多的食物。

胃旁路手術(shù)（也叫胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，RYGB）則把胃分成一大一小兩部分，小胃用來(lái)裝食物，與小腸的后半部分相接，從而繞過(guò)了吸收營(yíng)養(yǎng)的主戰(zhàn)場(chǎng)——大胃與小腸的大部分。改造后的胃裝得少，吸收食物的小腸部分變短，以此方法減輕體重。做完這種手術(shù)之后，小腸就被截成上下兩部分，再加上繞著胃的一部分，看起來(lái)就像個(gè)“Y”，所以這種手術(shù)的英文名字里特別加進(jìn)了字母Y。

王薇和她的主治醫(yī)生孟化

除此之外，還有一種如今比較少見(jiàn)的可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)，通過(guò)在胃上綁一個(gè)“繃帶”，扼住胃的“喉嚨”，讓吃下去的食物慢慢下去，吃得自然就少了。

“要說(shuō)減重效果，胃旁路手術(shù)好于袖狀胃切除手術(shù)，體重減輕幅度大約提高不到10個(gè)百分點(diǎn)。但是胃旁路手術(shù)更復(fù)雜，會(huì)出現(xiàn)吻合口潰瘍，術(shù)后并發(fā)癥的概率較大，還可能會(huì)引起終身的營(yíng)養(yǎng)不良，比如缺鈣、貧血等癥狀，一輩子都要服用維生素和微量元素?！睆堉覞f(shuō)。

“胃旁路手術(shù)目前適合特別胖的患者，比如400多斤的糖尿病人?！睆堉覞牟∪俗钪氐捏w重高達(dá)480斤，北京人，號(hào)稱(chēng)京城第一胖，身高不到1.7米。這種人實(shí)在太胖了，腹腔鏡進(jìn)去之后，看到的全是脂肪，胃也找不到?，F(xiàn)在肥胖的患者越來(lái)越多，張忠濤在做別的手術(shù)時(shí)也常常遇到肥胖病人?！芭秩烁贡诤瘢械娜擞惺畮桌迕缀?。做腹腔鏡手術(shù)，一開(kāi)始要往肚子里充氣，讓腹壁氣鼓起來(lái)才有操作空間。我們用的穿刺針一般15厘米長(zhǎng)，一般人用都沒(méi)有問(wèn)題，但是往往伸不到胖人肚子里，所以現(xiàn)在有加長(zhǎng)的穿刺針，20～25厘米長(zhǎng)。腹腔鏡進(jìn)到肚子里后，哪哪都是油，手術(shù)操作起來(lái)肯定困難。再有一個(gè)，很多胖人都會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期肥胖造成心肺問(wèn)題，對(duì)手術(shù)的安全要求更高。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也挺大，胖人一般脖子短，插氣管費(fèi)勁。所以給胖人做手術(shù)還是挺有挑戰(zhàn)的，越胖越麻煩?！?/p>

胃旁路手術(shù)的適應(yīng)條件有三個(gè)：二型糖尿病患者，年齡小于65歲、病史小于15年，胰島功能處于代償期。同時(shí)符合以上三個(gè)條件的，才適合手術(shù)治療。胃旁路手術(shù)更適合糖尿病患者，也是一個(gè)意外收獲。上世紀(jì)80年代，減肥手術(shù)開(kāi)始用來(lái)治療肥胖癥，后來(lái)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肥胖病人的糖尿病病情明顯改善，血糖迅速降低，術(shù)后胰島素使用量明顯減少。2009年10月，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）年會(huì)首次將手術(shù)治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，列入了專(zhuān)家共識(shí)。5個(gè)月后，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表聲明：胃旁路手術(shù)是治療二型糖尿病的治療措施之一，建議符合手術(shù)適應(yīng)癥患者應(yīng)當(dāng)及早采取手術(shù)治療，預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。2010年，中國(guó)版糖尿病防治指南也將胃旁路手術(shù)列入其中。

但是對(duì)于大多數(shù)患者而言，醫(yī)生并不推薦他們做胃旁路手術(shù)，因?yàn)楹髞?lái)出現(xiàn)的胃袖狀胃切除手術(shù)臨床表現(xiàn)更好。“胃袖狀胃切除手術(shù)是目前我們做的最多的手術(shù)，這種手術(shù)的效果很好，引起的不良后果更少?！泵匣f(shuō)。

十幾年前，他們也做過(guò)二十來(lái)例胃束帶手術(shù)，效果不好。后來(lái)這個(gè)領(lǐng)域亂象叢生，他們停止了胃束帶手術(shù)，四五年前轉(zhuǎn)向胃旁路和袖狀胃切除手術(shù)?！叭魏我粋€(gè)技術(shù)從初始到成熟，至少有10年的驗(yàn)證時(shí)間，胃束帶手術(shù)20多年前在歐美比較流行，但是10年以后人們發(fā)現(xiàn)最大的問(wèn)題是減重效果沒(méi)有那么好，一部分人會(huì)復(fù)胖。還有一部分人體重問(wèn)題解決了，但是一個(gè)異物長(zhǎng)期在胃里，有長(zhǎng)進(jìn)肉里帶來(lái)胃穿孔的潛在威脅，遲早要把它取掉。后來(lái)，這種手術(shù)慢慢就被淘汰了?！?p>

北京友誼醫(yī)院普外科主任張忠濤

孟化有一個(gè)病人，正在等待手術(shù)取下幾年前在某部隊(duì)醫(yī)院做的胃束帶，同時(shí)進(jìn)行袖狀胃切除手術(shù)。這位曹女士47歲，身高1.58米，減肥歷程更是曲折。她從20歲體重101斤時(shí)開(kāi)始減肥，運(yùn)動(dòng)、節(jié)食、減肥藥、胃束帶手術(shù)全折騰了一遍，體重依然滿滿當(dāng)當(dāng)240斤。醫(yī)生告訴她手術(shù)后要吃一周的流食，她反復(fù)問(wèn)，雜糧粥能喝嗎？能不能加點(diǎn)黃豆進(jìn)去打碎呢？孟醫(yī)生嚴(yán)肅地告訴她，只能喝湯，比如沒(méi)有米粒的米湯。

因?yàn)榛颊叨嗔?，他們建了一個(gè)患者群，常常在里面分享自己的生活。最讓醫(yī)生高興的是，原來(lái)自己系不了鞋帶，無(wú)法合攏腿走路的病人告訴他們“我可以蹺二郎腿了”，或者有人說(shuō)“我能看到自己的鎖骨了”。有一陣子，患者流行在群里曬鎖骨放硬幣，鎖骨放雞蛋。孟化說(shuō)：“還有人因?yàn)榉逝謱?dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢，術(shù)后一年告訴我們她懷孕了，這些都讓我們特別欣喜。”

但是，也有做了手術(shù)就覺(jué)得萬(wàn)事大吉，不肯改變生活方式的患者。有人喝大量的含糖飲料或者酒精飲料，這讓醫(yī)生萬(wàn)分痛惜?！皩?duì)于過(guò)度肥胖的人而言，減肥手術(shù)只能解決生命長(zhǎng)河中某個(gè)時(shí)段的問(wèn)題，而不是全部問(wèn)題，你的健康依然在自己手里?！泵匣f(shuō)。