王永炎

前言

一.病證診斷標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)療效的認(rèn)識(shí)

二.證候規(guī)范化研究

三.整體觀視角對(duì)中醫(yī)方劑配伍的研究

四.病絡(luò)學(xué)說(shuō)與毒損腦絡(luò)

五.意象思維與形神共俱的思辨

本世紀(jì)初葉涌現(xiàn)出東學(xué)西漸與西學(xué)東漸并行，相互交織、滲透、融通的新局面。中華民族的美德孔孟仁學(xué)將以儒藏為載體遠(yuǎn)渡重洋而傳播四方。醫(yī)學(xué)是人學(xué)，中醫(yī)藥學(xué)具有科學(xué)與人文的雙重屬性，科學(xué)求真，人文求善，人們總是追求真善美，而以美啟真、以美儲(chǔ)善、以美立命。人需“重生”順應(yīng)自然，天人合一整體觀與辨證論治是中醫(yī)原創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)學(xué)不是純粹的科學(xué)，醫(yī)學(xué)離不開哲學(xué)，更離不開經(jīng)驗(yàn)，尤其是中醫(yī)學(xué)理論來(lái)源于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的匯聚、檢驗(yàn)和升華，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診療實(shí)踐。中醫(yī)藥學(xué)以臨床醫(yī)學(xué)為核心，療效體現(xiàn)學(xué)科的生命力。上個(gè)世紀(jì)五十年代前稱中醫(yī)中藥為國(guó)醫(yī)國(guó)藥是以國(guó)學(xué)為指針，意象思維是原創(chuàng)思維。中醫(yī)治學(xué)當(dāng)溯本求源，古為今用，傳承是基礎(chǔ)，在傳承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新。

屠呦呦先生早年遍覽復(fù)習(xí)多部中藥典籍文獻(xiàn)，得知用生青蒿搗汁飲用可以截瘧，而后用萃取的方法獲得青蒿素和雙氫青蒿素，用于臨床治療惡性瘧疾，挽救數(shù)百萬(wàn)計(jì)人群的生命，是原始創(chuàng)新的成果而獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。顯然這是用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新藥物，其成果表達(dá)也是用現(xiàn)代科技語(yǔ)言。晚近我的學(xué)生提出中醫(yī)治病用復(fù)方的“方劑組學(xué)”的概念，從化學(xué)、生物學(xué)與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等闡釋中醫(yī)方劑配伍原理的新技術(shù)。

綜觀上個(gè)世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重大成就之一是傳染病、感染性疾病的防治。其中自50年代中醫(yī)藥治乙腦，到2009年防治甲型流感展示了中醫(yī)藥防治病毒性傳染病的優(yōu)勢(shì)，對(duì)國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了良好的學(xué)術(shù)影響力。當(dāng)今對(duì)WHO所列的現(xiàn)代難治病，諸如冠心病、糖尿病、腦卒中、癌癥、癡呆等，中醫(yī)藥以療疾治未病的療效服務(wù)于大健康。

若論中醫(yī)科研方法與路徑，運(yùn)用現(xiàn)代理化分子生物學(xué)的技術(shù)成果等研究中醫(yī)證候、方劑與科學(xué)原理并用現(xiàn)代語(yǔ)言詮釋是剛剛起步的探索階段。而綜觀古往今來(lái)賢哲名醫(yī)均以儒家之學(xué)為主體，兼以道家而儒道互補(bǔ)，所謂儒相儒醫(yī)。名醫(yī)者必是明醫(yī)，既重視經(jīng)驗(yàn)傳承，又引進(jìn)科學(xué)技術(shù)，還當(dāng)融匯新知，運(yùn)用科學(xué)的臨床思維方法，將理論與實(shí)踐相聯(lián)系，以顯著的療效詮釋、求證前賢的理論，寓繼承之中求創(chuàng)新發(fā)展。這是固有的以中醫(yī)藥學(xué)自身的規(guī)律做研究，所謂格物致知與致治格物的中醫(yī)研究。它既有益治學(xué)也是做人需領(lǐng)會(huì)的道德箴言，有利于醫(yī)德的培育，使醫(yī)生與患者成為道德的共同體。

一、病證診斷標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)療效的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)藥學(xué)以臨床醫(yī)學(xué)為核心，療效體現(xiàn)學(xué)科生命力。當(dāng)今全球化背景下，世界對(duì)中醫(yī)藥的需求日益凸顯，傳統(tǒng)中醫(yī)、中藥要想被世界認(rèn)可走向科學(xué)前沿，融入主流醫(yī)學(xué)體系，必須走標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范之道，這既體現(xiàn)了國(guó)家需求，也是學(xué)科自身發(fā)展的必經(jīng)之路。任何學(xué)科都有其規(guī)律可循，即使是經(jīng)驗(yàn)累積到一定階段，同樣會(huì)呈現(xiàn)一定可重復(fù)的規(guī)律。因此，標(biāo)準(zhǔn)化是一門學(xué)科成熟的標(biāo)志。個(gè)別中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為辨證論治注重個(gè)體化的思維可能成為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的障礙，然中醫(yī)之辨證是在整體觀前提下的個(gè)性化醫(yī)學(xué)。這種辨證觀既求同，又求異。同病同治凸顯辨病，同病異治，異病同治則強(qiáng)調(diào)辨證。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，據(jù)病言證。因此，依科學(xué)思維，可謂既求大同，據(jù)哲學(xué)思維，又求其小異。中醫(yī)之病證有時(shí)空的屬性，因此有病候、證候之說(shuō)。這種時(shí)空屬性實(shí)際是以天人相應(yīng)之整體和以五臟為核心的人體系統(tǒng)為前提，前者將人置于天地之間論健康與疾病，注重人與外界互為影響的一體化思想，后者凸顯人之局部與整體之間的關(guān)系。其辨證思維既有八綱辨證之總綱，同時(shí)又有臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證之分。如果說(shuō)八綱辨證在思維層次是更高層次的抽象總括，那么后者就更為具象化，是進(jìn)一步延伸與反思。無(wú)論辨病還是辨證，其實(shí)都需要強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，因?yàn)橥彤惐旧砭褪且环N辨證思維，同中有異，異中亦有同，中醫(yī)學(xué)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化思維和道路就是追求異中之同，同中之異，歸根結(jié)底都是在探尋內(nèi)在的規(guī)律。因此，中醫(yī)學(xué)的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化要在遵循中醫(yī)學(xué)自身規(guī)律基礎(chǔ)上，探尋診療標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)的技術(shù)、方法，不能簡(jiǎn)單照搬。比類取象運(yùn)數(shù)，從象開端，意象并舉，以象為素，以素為候，以候?yàn)樽C，據(jù)證言病，病證結(jié)合，方證相應(yīng)，建立形象思維與邏輯思維結(jié)合的方法體系。首先以規(guī)范望聞問(wèn)切四診信息觀察的方法為基礎(chǔ)。全面采集文獻(xiàn)中的四診信息條目，構(gòu)建條目池，在明確概念內(nèi)涵、臨床描述要點(diǎn)、診療評(píng)價(jià)相關(guān)性的基礎(chǔ)上，分析總結(jié)，梳理?xiàng)l目之間的關(guān)系，先歸并再提取。然后，借鑒數(shù)據(jù)分析的理念與方法，融入整體系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)四診信息的客觀化、定量化。目前，這兩項(xiàng)工作已經(jīng)取得了一定進(jìn)展，但真正解決四診信息的規(guī)范化，尚需中醫(yī)與理化生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的進(jìn)一步交叉融合。

證候是中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)理論的核心，但是中醫(yī)重視經(jīng)驗(yàn)的特質(zhì)，伴生了證候的主觀性、模糊性，由于目前缺乏客觀、統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)科研和臨床學(xué)科的發(fā)展，影響了中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程。因此，我們?cè)O(shè)想建立辨證方法新體系，提出以象為素、以素為候、以候?yàn)樽C是證候研究的依據(jù)；提取證候要素、厘定證候靶位、進(jìn)行應(yīng)證組合是完善辨證方法體系的步驟；據(jù)證言病、病證結(jié)合、方證相應(yīng)是臨床證候研究的主要原則；系統(tǒng)對(duì)照、回顧驗(yàn)證、互補(bǔ)互動(dòng)是深化證候研究的重要措施。目前，生物統(tǒng)計(jì)等方法探索了證候規(guī)范化中的證類構(gòu)成比、病證所屬癥狀的基本構(gòu)成規(guī)范、證類臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、證類基本演變趨勢(shì)等問(wèn)題，為證候的規(guī)范化提供了可行之策。但證候具有動(dòng)態(tài)時(shí)空的特點(diǎn)，而量化建立的函數(shù)式或判別方程體現(xiàn)的是癥狀和證類的單一線性關(guān)系，對(duì)證候的動(dòng)態(tài)演變和非線性關(guān)系研究不足。因此，證候規(guī)范研究尚需不斷探索更好更適合中醫(yī)證候研究的多種方法。

方劑是根據(jù)證候而立法選藥、配伍組合而成，與證候之間有著內(nèi)在的吻合性，即有是證即用是方，由于證候具有動(dòng)態(tài)時(shí)空的特征，因此，方劑應(yīng)依據(jù)證候要素來(lái)選擇或擬定，通過(guò)證候要素、應(yīng)證組合的變化觀察證候動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，以期能夠真正體現(xiàn)法隨證立，方從法出的辨證論治精髓，方能為“方證相應(yīng)”的研究奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。方劑的規(guī)范，需以中醫(yī)的病證為前提，在大量搜集古代醫(yī)家治療某一病證的相關(guān)文獻(xiàn)著作的基礎(chǔ)上，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘，并運(yùn)用專家共識(shí)等方法對(duì)中醫(yī)臨床方劑研究文獻(xiàn)進(jìn)行判定和評(píng)價(jià)。endprint

癥狀、證候、方劑規(guī)范的最終目的是形成中醫(yī)臨床診療指南，規(guī)范臨床治療行為，提高臨床診療水平。但中西醫(yī)思維模式的不同，中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)的制訂存在很大差異，需要探索中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)制訂的相應(yīng)模式。在遵照國(guó)際指南制訂程序與方法的基礎(chǔ)上，充分考慮中醫(yī)治療的理論與臨床特點(diǎn)，合理運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)等研究方法，將其與中醫(yī)的自身特點(diǎn)相結(jié)合，探索具有示范性的制訂某一疾病診療標(biāo)準(zhǔn)的模式，對(duì)中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)的制訂具有指導(dǎo)意義。

療效評(píng)價(jià)是臨床評(píng)價(jià)的主體，但是完全按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià)的方法來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)療效，結(jié)果往往差強(qiáng)人意。緣于在中醫(yī)藥治療中要求隨著疾病證候的動(dòng)態(tài)演變，選方用藥隨之調(diào)整，這種藥物的調(diào)整和加減變化充分表現(xiàn)出一種復(fù)雜干預(yù)的過(guò)程；同時(shí)，中醫(yī)治療某種疾病往往干預(yù)手段多樣化，內(nèi)服、針劑、外用、針灸、推拿，充分體現(xiàn)“外治有同內(nèi)治，不同者法耳”的思想；最后中醫(yī)治療效應(yīng)可呈現(xiàn)出多維度效果，既可控制病情變化，又能改善患者生存質(zhì)量；既注重患者主觀感受，又兼顧機(jī)體功能恢復(fù)。針對(duì)中醫(yī)臨床干預(yù)的復(fù)雜性，如何重新審視和評(píng)價(jià)中醫(yī)療效？既往的研究中，評(píng)價(jià)單方單藥或某一藥物組分或某種針灸推拿技法臨床療效的方法顯然存在局限性，難以解決中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)的問(wèn)題，束縛并降低了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。因此，中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)實(shí)踐應(yīng)該回歸臨床實(shí)際，反映真實(shí)世界的臨床診療情況以期凸現(xiàn)中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)對(duì)患病生命體的整合調(diào)節(jié)作用。目前，綜合評(píng)價(jià)技術(shù)的介入，如數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法等為中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的開展提供新的研究方法和思路，成為中醫(yī)臨床研究的前沿領(lǐng)域。但是如何體現(xiàn)中醫(yī)特色，如何反映中醫(yī)防治疾病所具有的真正效果，如何制訂疾病的可行、有效的中醫(yī)藥復(fù)雜干預(yù)防治措施和策略，如何客觀地判定藥物或治療措施具有改變某一個(gè)體或人群的特定病證的自然進(jìn)程、結(jié)局或預(yù)后的能力，如何運(yùn)用綜合評(píng)價(jià)技術(shù)評(píng)價(jià)不同治療方案的整體優(yōu)勢(shì)并進(jìn)一步優(yōu)化方案，這些均有待于我們?cè)谂R床評(píng)價(jià)方法學(xué)中進(jìn)行嘗試和探索。

循證醫(yī)學(xué)的核心是任何有關(guān)疾病防治的整體策略和具體措施的制訂都應(yīng)建立在現(xiàn)有最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于其臨床療效的科學(xué)證據(jù)之上。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是獲取這種證據(jù)的最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法。循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)可以促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展、中醫(yī)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化和中醫(yī)藥臨床療效作出客觀科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法開展中醫(yī)藥學(xué)臨床療效評(píng)價(jià)的目的，主要是尋找有效的中醫(yī)藥臨床治療的藥物、方法、技術(shù)、措施等，促進(jìn)更合理、更有效地分配和利用中醫(yī)藥資源?？傮w目標(biāo)是建立一個(gè)包括中醫(yī)藥臨床研究評(píng)價(jià)中心，可通過(guò)中醫(yī)藥虛擬網(wǎng)絡(luò)連接、協(xié)作開放、資源成果共享的完整體系，科學(xué)系統(tǒng)地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥新產(chǎn)品、新技術(shù)和新療法的臨床療效。

中醫(yī)藥在此有其成功的一面，但并非每一個(gè)防治措施都有高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)更加注重個(gè)體經(jīng)驗(yàn)。目前發(fā)展中的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的臨床研究證據(jù)，兩者將共同發(fā)展。中醫(yī)藥學(xué)在發(fā)展中十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，思辨中醫(yī)藥理論，如證候的理論和實(shí)踐。此外，中醫(yī)藥歷來(lái)重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理，特別是強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著對(duì)理論、實(shí)踐的指導(dǎo)意義，臨床考據(jù)與循證醫(yī)學(xué)類似，這可能是兩門學(xué)科相互滲透的基點(diǎn)。在此，也應(yīng)該清楚的認(rèn)識(shí)到，由于中醫(yī)自身規(guī)律，循證醫(yī)學(xué)的方法應(yīng)用到中醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià)方面，尚需解決中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)以及探討建立臨床研究評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，人們將逐漸重視對(duì)于人體功能活動(dòng)、生存質(zhì)量和影響健康重大事件的評(píng)價(jià)。因此，建立適用于中醫(yī)藥需要，包括中醫(yī)證候、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在內(nèi)的綜合的臨床療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法、評(píng)價(jià)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。雖然多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)具有無(wú)庸置疑的價(jià)值，中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)必須結(jié)合中醫(yī)藥的理論與臨床特點(diǎn)，進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì)，尤其對(duì)重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評(píng)價(jià)，對(duì)進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律具有重要價(jià)值。中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)應(yīng)是多學(xué)科、多層次的交叉滲透，專業(yè)機(jī)構(gòu)的構(gòu)建和人才隊(duì)伍的培養(yǎng)對(duì)于提高中醫(yī)臨床研究質(zhì)量和水平以及促進(jìn)整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

循證醫(yī)學(xué)不是萬(wàn)能的，同樣面臨著方法學(xué)、邏輯學(xué)、社會(huì)學(xué)的眾多挑戰(zhàn)，逐漸暴露出自身局限性，其以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為基礎(chǔ)脫離臨床實(shí)踐外，一些疾病，如腫瘤、預(yù)防性疾病等灰色地帶不可能使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在觀察時(shí)間、安慰劑對(duì)照、入選人群、終點(diǎn)事件等方面存在較低臨床可操作性。另外，循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程的權(quán)威性也值得商榷，如不同專家和不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即使是同一結(jié)論也有不同的解釋，甚至metal分析的角度、選材的不同，同樣也可以造成偏差。中醫(yī)藥學(xué)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)是臨床療效，隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，建立在單側(cè)面、單生物因素基礎(chǔ)上的生物醫(yī)學(xué)模式評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，不能全面、系統(tǒng)反映中醫(yī)個(gè)體診療特色和復(fù)合干預(yù)策略的療效，嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥新產(chǎn)品、新技術(shù)、新療法的開發(fā)和成果的推廣。循證醫(yī)學(xué)方法不是中醫(yī)臨床研究評(píng)價(jià)的唯一方法，過(guò)分依賴和忽視均不可取。

二、證候規(guī)范化研究

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)兩大特色。整體觀的核心是在系統(tǒng)角度關(guān)注子系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能相關(guān)性，而辨證論治是個(gè)體化整體觀的臨床實(shí)踐。對(duì)“證”體悟和歸納以及規(guī)律的總結(jié)歷史悠久，成果豐碩。上世紀(jì)五十年代任應(yīng)秋、秦伯未、姜春華等對(duì)辨證論治體系的深入研究，促進(jìn)了“證”實(shí)質(zhì)的研究。隨著研究的深入，學(xué)界同仁逐漸認(rèn)識(shí)到“證”的規(guī)范是證候研究的基礎(chǔ)，催生了上世紀(jì)八十年代提出“中醫(yī)證候規(guī)范”的研究。首先，證候概念的提出是對(duì)“證”研究的一大貢獻(xiàn)，也是中醫(yī)理論的一大發(fā)展，是對(duì)古代文獻(xiàn)只言片語(yǔ)的總結(jié)。“證”是一種當(dāng)下的概念，而“候”是一種發(fā)展、演變的規(guī)律總結(jié)，證候理論充分考慮到功能相關(guān)性，進(jìn)一步說(shuō)，其折射的是一種時(shí)空概念。因此，證候既是認(rèn)識(shí)論，也是本體論。其次，提倡證候規(guī)范化，更是將學(xué)科發(fā)展置于首位，極具前瞻性。證候規(guī)范的前提是對(duì)其特性的認(rèn)識(shí)和把握，證候由一組信息群構(gòu)成，其中有共性的因素，也有個(gè)性化的因素，也就是說(shuō)證候具有內(nèi)實(shí)外虛的特性，其中內(nèi)實(shí)反映的是一種共性，是反映病機(jī)權(quán)重的關(guān)鍵內(nèi)容，缺一不可；而外虛反映的是一種個(gè)性，涵蓋了能夠表達(dá)個(gè)體化的全部?jī)?nèi)容，如體質(zhì)、性情、人格特征、生活習(xí)慣、生存環(huán)境等。辨證論治就是辨識(shí)、區(qū)分證的內(nèi)實(shí)、外虛，進(jìn)而將干預(yù)的靶向?qū)?zhǔn)證候結(jié)構(gòu)中最“實(shí)”的部分，也就是我們臨床常說(shuō)的主方。除了靶向治療外，臨床所謂的加減就是針對(duì)外虛的部分。內(nèi)實(shí)外虛是決定證候演化的初始條件，其中內(nèi)實(shí)對(duì)證候的演化更為重要，對(duì)于病因、病性、病勢(shì)的預(yù)判，直至病機(jī)的概括都有啟示作用。但臨床實(shí)踐中往往很難第一時(shí)間捕捉到疾病的初始證候，醫(yī)家看到的往往是證候演化過(guò)程中的某個(gè)狀態(tài)，造成疾病不同證候之間極小的“內(nèi)實(shí)”或“外虛”的差異，因而難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)演化的結(jié)果。證候具有動(dòng)態(tài)時(shí)空的特性，這是基于功能相關(guān)性的預(yù)測(cè)和總結(jié)，其與內(nèi)實(shí)外虛的特征密不可分，具體體現(xiàn)于證候系統(tǒng)的內(nèi)實(shí)外虛具有在“時(shí)”“空”兩個(gè)方面的變動(dòng)、演化、遷移和發(fā)展的規(guī)律。同時(shí)，基于功能相關(guān)性的證候構(gòu)成和相互關(guān)系具有多維界面的特征，其中維是構(gòu)成證候演化過(guò)程的全部要素，面是證候演化過(guò)程中某個(gè)側(cè)面或界面，對(duì)維和面的把握相對(duì)容易，對(duì)于界的判斷是截?cái)嗯まD(zhuǎn)的關(guān)鍵。證候的多維界面使證候具有了混沌的特點(diǎn)，其混沌運(yùn)動(dòng)是在絕對(duì)的時(shí)空演化和絕對(duì)的多維界面特性條件下，其內(nèi)實(shí)外虛的內(nèi)容在某一特定界面有相對(duì)的穩(wěn)定性，從而使證候系統(tǒng)的短期行為可以預(yù)測(cè)，長(zhǎng)期行為不可預(yù)測(cè)，表現(xiàn)出既穩(wěn)定又不恒定、既可預(yù)測(cè)又不可拘泥、既有共性又有個(gè)性的特征。上述三個(gè)特征屬于理論化的證候演化，真實(shí)世界中干預(yù)的復(fù)雜性、個(gè)體差異等原因會(huì)加重證候演化的不確定性，解決的唯一途徑還要回歸到病證結(jié)合之后的病機(jī)剝離，也就是說(shuō)以內(nèi)實(shí)為抓手和觀察總結(jié)至關(guān)重要。endprint

基于證候的特性，我們必須清楚認(rèn)識(shí)到證候的規(guī)范存在諸多障礙，證候的規(guī)范化研究已有30年的歷程，但是一個(gè)“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”的目標(biāo)尚未達(dá)到，主要原因在于無(wú)論是證候的概念、分類、命名，還是診斷都沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)一。標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一造成推廣應(yīng)用的障礙，以至于界內(nèi)出現(xiàn)了對(duì)證候規(guī)范化的質(zhì)疑之聲。中醫(yī)藥學(xué)要走向世界前沿，標(biāo)準(zhǔn)化是不可回避的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，證候規(guī)范化過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題除了與證候本身復(fù)雜性密切相關(guān)，與人的思維及方法也有關(guān)，證候規(guī)范化的研究必須基于對(duì)證候概念和屬性的正確理解，對(duì)選準(zhǔn)證候研究突破口有直接指導(dǎo)意義?！吨酗L(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究》使用的降維升階方法為證候規(guī)范研究提供了較好的范例，維是證簡(jiǎn)化分解之后的最基本的證候要素，具有不可再分性，維度越小，越容易掌握，使用者的可操作性越大；階就是基本證候要素相互間的組合，階度越大，靈活性與適用性越大。降維升階的方法使證候診斷不再是一種由各種具體證候與臨床表現(xiàn)之間單純的線性聯(lián)系組合的平面，而呈現(xiàn)出一種復(fù)雜的立體交叉的組合關(guān)系。在這種組合當(dāng)中，使用者有著極大的自由掌握的空間，這正符合患者特殊個(gè)體差異及醫(yī)生靈機(jī)活法的需要。正因?yàn)槿绱?，“中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”在臨床上推廣使用的效果也較為理想。顯然復(fù)雜性科學(xué)的引進(jìn)對(duì)于證候規(guī)范化的研究非常必要，因?yàn)樽C候系統(tǒng)是一個(gè)非線性的多維多階的復(fù)雜系統(tǒng)，用線性研究的方法無(wú)法真正來(lái)規(guī)范它。臨床上可能預(yù)見證的情況是動(dòng)態(tài)的、多變的、復(fù)雜的，辨證也不可能是一種由各種具體證候與臨床表現(xiàn)之間單純的線性聯(lián)系。中醫(yī)學(xué)重視思辨，在實(shí)踐應(yīng)用中重視功能及相關(guān)性，而非實(shí)質(zhì)或?qū)哟芜f進(jìn)的深究。這種思維源于國(guó)學(xué)，而異于西方醫(yī)學(xué)。整體、求本、辨證的中醫(yī)學(xué)思維似乎已被國(guó)人熟知，但意象思維以及伴生的司外揣內(nèi)的方法卻沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。

三、整體觀視角對(duì)中醫(yī)方劑配伍的研究

1、創(chuàng)建方劑有效物質(zhì)的多維提取、分離與分析體系。

中藥方劑是一個(gè)復(fù)雜的、包含多種有效物質(zhì)成分的天然組合化合物庫(kù)。中藥不僅含有含量變化懸殊的眾多不同結(jié)構(gòu)類型的化學(xué)物質(zhì)，因而方劑中有效物質(zhì)的提取、分離與分析是現(xiàn)代中藥的系統(tǒng)研發(fā)的關(guān)鍵。在973項(xiàng)目“方劑關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題研究”中逐步創(chuàng)建了規(guī)范化、重復(fù)性好的中藥標(biāo)準(zhǔn)組分提取分離平臺(tái)，集成包括多模式多柱色譜系統(tǒng)及多元檢測(cè)技術(shù)、化學(xué)指紋圖譜的分析技術(shù)、制備分離技術(shù)、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)管理等技術(shù)，形成了高通量、系統(tǒng)集成的分離平臺(tái)。同時(shí)，在多模式、多柱原則的指導(dǎo)下，針對(duì)不同中藥的樣品特性，應(yīng)用相應(yīng)的分析模式及方法進(jìn)行中藥分析，建立了行之有效的氣、液相色譜分離的方法。

2、構(gòu)建方劑復(fù)雜物質(zhì)質(zhì)量控制體系。

在創(chuàng)建了基于穩(wěn)定、高效、系統(tǒng)集成的分離分析平臺(tái)基礎(chǔ)上，融合中藥指紋圖譜計(jì)算分析技術(shù)進(jìn)而構(gòu)建了中藥指紋圖譜質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。創(chuàng)新的相關(guān)分析技術(shù)包含基于遺傳算法的色譜指紋峰配對(duì)識(shí)別方法用于中藥指紋圖譜相似性計(jì)算；使用峰數(shù)彈性、峰比例同態(tài)性及峰面積同態(tài)性用于中藥色譜指紋圖譜相似度測(cè)度及評(píng)價(jià)；基于Fisher判據(jù)的中藥色譜指紋圖譜比較分析方法用于鑒別中藥材真?zhèn)?；基于小波變換的色譜指紋圖譜分型表達(dá)方法用于表征中藥材質(zhì)量等級(jí)；將化學(xué)特征分類與類內(nèi)相似度計(jì)算相結(jié)合用于對(duì)中藥質(zhì)量類別進(jìn)行量化分類等。

3、探索標(biāo)準(zhǔn)組分配伍的方劑組方新模式。

傳統(tǒng)方劑的中藥配伍停留在飲片層次，其成分復(fù)雜、質(zhì)量難以控制、療效機(jī)制難以說(shuō)明，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求中醫(yī)藥須朝著“質(zhì)量可控、安全有效、機(jī)制清楚”的基本要求去發(fā)展。因此，帶領(lǐng)項(xiàng)目組率先開展了基于中醫(yī)理論，以系統(tǒng)科學(xué)思想為指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)組分配伍的方劑組方。以臨床有效的名優(yōu)中藥二次開發(fā)為切入點(diǎn)，遵循傳統(tǒng)方劑的配伍理論與原則，在基本搞清方劑藥效物質(zhì)和作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，以組效關(guān)系為基礎(chǔ)，優(yōu)化設(shè)計(jì)，針對(duì)臨床適應(yīng)病證進(jìn)行組分配伍。組分配伍的主要目標(biāo)是要形成安全、有效并具有特定功能主治的組分組方或組分與成份組方，如此既能夠遵循中醫(yī)辨證用藥，具有較高的安全性，而臨床適應(yīng)癥明確；做到物質(zhì)基礎(chǔ)及作用原理相對(duì)清楚而質(zhì)量穩(wěn)定可控，可產(chǎn)業(yè)化推廣。

4、創(chuàng)制多層次的多藥物藥效篩選與優(yōu)化平臺(tái)。

中藥復(fù)方以多成分、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、整體綜合調(diào)節(jié)作為其作用方式和特征。如何在多種相互作用的藥物成分中篩選有效物質(zhì)群，并進(jìn)行合理量效、時(shí)效配比，是組方優(yōu)化的關(guān)鍵。項(xiàng)目組建立了基于藥效的分子、細(xì)胞、器官、整體多層次的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，融合調(diào)節(jié)分子、細(xì)胞形態(tài)、智能行為、生理生化及生化物質(zhì)定量/半定量等多層次指標(biāo)，提出了因果關(guān)系發(fā)現(xiàn)、基線等比增減、極性分段篩選、藥隊(duì)協(xié)同效應(yīng)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)-非線性建模-多目標(biāo)優(yōu)化三聯(lián)法等多種設(shè)計(jì)與優(yōu)化方法，并整合復(fù)方組分藥代動(dòng)力學(xué)方法，系統(tǒng)構(gòu)制了中藥方劑生物活性評(píng)價(jià)技術(shù)平臺(tái)，可針對(duì)臨床適應(yīng)病證，對(duì)中藥有效組分進(jìn)行配伍、配比多個(gè)層次的優(yōu)化設(shè)計(jì)，該平臺(tái)的創(chuàng)制對(duì)方劑活性篩選及評(píng)價(jià)具有現(xiàn)實(shí)價(jià)值和深遠(yuǎn)的歷史意義。

5、在國(guó)際上創(chuàng)立具有中醫(yī)個(gè)體化治療特色的新學(xué)科——“方劑組學(xué)”。

“方證相應(yīng)”的臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)歷經(jīng)數(shù)千年的積淀而日顯東方維護(hù)健康的智慧，但方劑聯(lián)合治療的網(wǎng)絡(luò)藥理靶標(biāo)的復(fù)雜機(jī)制面臨巨大挑戰(zhàn)。在后“組學(xué)”時(shí)代，于2011年率先在國(guó)際期刊《Journal of Clinical Pharmacology》上提出了“方劑組學(xué)”（Fangjiomics）的概念，探索用現(xiàn)代的多組學(xué)方法與信息分析技術(shù)來(lái)創(chuàng)新發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)，同年即被《Nature》?？?。2015年在《中國(guó)藥理學(xué)報(bào)》和《現(xiàn)代血管藥理》的方劑組學(xué)?？邢到y(tǒng)總結(jié)了該學(xué)科相關(guān)概念和技術(shù)方法以及目前的研究進(jìn)展，指明了未來(lái)的發(fā)展方向。方劑組學(xué)是以方劑組作為研究對(duì)象，以可控的有效物質(zhì)群為基礎(chǔ)，以臨床療效為目標(biāo)，用現(xiàn)代檢測(cè)與分析技術(shù)對(duì)方劑進(jìn)行整體論指導(dǎo)下的還原比較分析，創(chuàng)新發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，提高臨床防治疾病的能力，為未來(lái)的個(gè)體化醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供思路與方法。方劑組包含了成千上萬(wàn)的方劑，聯(lián)合不同的組學(xué)技術(shù)和相應(yīng)的分析工具可以揭示方劑組在不同組學(xué)水平的復(fù)雜關(guān)系。通過(guò)優(yōu)化成分譜、通路以及靶標(biāo)，方劑組學(xué)可發(fā)現(xiàn)成陣列設(shè)計(jì)的和可控的聯(lián)合治療，通過(guò)聯(lián)合最少的藥物實(shí)現(xiàn)比單一治療更好的靶向作用，減少脫靶效應(yīng)。這種新型中藥復(fù)方研究模式，是將中醫(yī)方劑轉(zhuǎn)化為臨床藥物的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)策略，對(duì)中醫(yī)的發(fā)展至關(guān)重要，同時(shí)亦有助于人類加深對(duì)復(fù)雜疾病機(jī)制的了解，并促進(jìn)制定更好的個(gè)性化方案來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)。endprint

四、病絡(luò)學(xué)說(shuō)與毒損腦絡(luò)

病機(jī)（病理）認(rèn)識(shí)的不同是中西醫(yī)學(xué)共識(shí)突破的關(guān)鍵屏障，這關(guān)乎到兩種醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。絡(luò)的理論發(fā)掘和發(fā)展對(duì)于關(guān)鍵病機(jī)的認(rèn)識(shí)非常重要，有可能成為未來(lái)中西醫(yī)共識(shí)的突破點(diǎn)。但目前對(duì)于絡(luò)的認(rèn)識(shí)在傳統(tǒng)理論上發(fā)掘不夠。絡(luò)的數(shù)量之多、分布之廣、聯(lián)系如網(wǎng)，致使絡(luò)陷入神經(jīng)以及微循環(huán)的定式思維，接著就有了氣絡(luò)和血絡(luò)的概念，隨之滲灌氣血津液，濡養(yǎng)周身的功能被普遍接受，但是對(duì)氣絡(luò)的功能認(rèn)識(shí)尚處于一種假說(shuō)階段，并且各種假說(shuō)并沒(méi)有足夠的傳統(tǒng)理論支撐，過(guò)于附會(huì)西醫(yī)學(xué)生理、病理、解剖之實(shí)質(zhì)。其實(shí)根據(jù)中醫(yī)學(xué)“言氣不言質(zhì)”；“其大無(wú)外、其小無(wú)內(nèi)”思維的理解，只有將功能和結(jié)構(gòu)結(jié)合才能突破對(duì)絡(luò)的認(rèn)識(shí)，也就是說(shuō)絡(luò)是一類功能和結(jié)構(gòu)的載體，并不限于某種特定的物質(zhì)。根據(jù)目前文獻(xiàn)研究，“通道”作為絡(luò)基本功能特征具有合理的解釋，通道中的物質(zhì)除了氣血津液等營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)之外，類似傳導(dǎo)、表達(dá)、調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)、傳遞的物質(zhì)也經(jīng)其運(yùn)行；另外，絡(luò)還是病邪、廢物出入的通道。絡(luò)的理論發(fā)展既強(qiáng)調(diào)“通道”的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，又重視濡養(yǎng)、調(diào)節(jié)、傳導(dǎo)、出入的功能，說(shuō)明傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)絡(luò)的認(rèn)識(shí)歷來(lái)就強(qiáng)調(diào)是功能和結(jié)構(gòu)載體。

古代醫(yī)家關(guān)于“久病入絡(luò)”的理論，提示絡(luò)是疾病的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也就是說(shuō)絡(luò)是疾病病理過(guò)程、病機(jī)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵，是病證產(chǎn)生的根源。絡(luò)有常有變，常則通，變則病，病則必有“病絡(luò)“生，病絡(luò)生則“絡(luò)病”成，此時(shí)產(chǎn)生的狀態(tài)，可為疾病狀態(tài)，也可為亞健康狀態(tài)。所謂“病絡(luò)”是疾病的基本病機(jī)，其概念的外延是絡(luò)某種具體的非正常狀態(tài)，而內(nèi)涵是以證候表達(dá)為核心的，聯(lián)系病因病機(jī)的、多維界面的動(dòng)態(tài)時(shí)空因素，是可直接提供干預(yù)的依據(jù)?；诓〗j(luò)的認(rèn)識(shí)，病絡(luò)不僅可以產(chǎn)生絡(luò)病，還可以產(chǎn)生其他疾病，任何疾病都可能出現(xiàn)病絡(luò)病機(jī)，病絡(luò)病機(jī)也可和其他病機(jī)雜合同現(xiàn)。

病絡(luò)理論的提出具有很重要的實(shí)踐意義，首先病絡(luò)作為病理狀態(tài)的反映，可以預(yù)示疾病的輕重變化。疾病初期邪氣侵襲表淺之絡(luò)則病情輕淺，隨著病程延長(zhǎng)或毒癘酷烈之邪侵襲絡(luò)，則不論病程長(zhǎng)短，均標(biāo)志病邪深入，病情危重；其次，病絡(luò)作為病勢(shì)反映，標(biāo)志著絡(luò)種種結(jié)構(gòu)或功能的改變，成為認(rèn)識(shí)疾病變化、確定治療方案的一個(gè)理論工具，常絡(luò)為通，變則或絡(luò)氣失和、或絡(luò)郁、絡(luò)結(jié)、或絡(luò)虛、絡(luò)弛、或絡(luò)急、絡(luò)引均可成為絡(luò)通之礙，日久削奪則會(huì)導(dǎo)致絡(luò)損、絡(luò)破。目前，臨床上似乎形成一種定式，提及絡(luò)動(dòng)則蟲類搜剔破血化瘀，未免失之偏頗，當(dāng)審其病機(jī)而論；再有病絡(luò)作為一種基本病機(jī)，具體體現(xiàn)為各種病理因素以絡(luò)為幕布的病理投影的移變。病絡(luò)各種狀態(tài)的發(fā)生，在時(shí)間上表現(xiàn)為一種動(dòng)態(tài)過(guò)程，隨著時(shí)間序列的遞進(jìn)，各種病邪產(chǎn)生的增多，應(yīng)證要素組合的形式必然增多，臨床上出現(xiàn)的證候也相應(yīng)增多，新舊之邪的夾雜性，在時(shí)間序列演變上，總以絡(luò)為經(jīng)線，各種病理因素的膠結(jié)表達(dá)，最終形成各種病理因素交織于一體的復(fù)雜病局，在此過(guò)程中，絡(luò)始終為邪氣深入的主干道和病情遞進(jìn)的晴雨表；還有病絡(luò)作為一種病理過(guò)程，包含著復(fù)雜的動(dòng)態(tài)病位變化，這種沿絡(luò)深入傳里布散的過(guò)程，具體體現(xiàn)為各種病理因素的空間特性演變，呈現(xiàn)一種流動(dòng)的或動(dòng)態(tài)的證候演變。

總之，病絡(luò)是中醫(yī)學(xué)的重要病機(jī)之一，深入分析病絡(luò)機(jī)制，理解其動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，對(duì)全面認(rèn)識(shí)疾病、確定病位、判斷預(yù)后，具有重要意義。就病因而言，有外感六淫、內(nèi)生五邪內(nèi)外病邪的不同；病變則涉及臟腑陰陽(yáng)氣血津液和神志等功能與形質(zhì)的變化，所包含的基本病理變化，可按基本證候因素如郁、滯、瘀、虛、毒、痰、水、濕、風(fēng)、火、寒等實(shí)質(zhì)因素和陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛等虛性因素進(jìn)行應(yīng)證組合，衍生出多種病絡(luò)模式，是臨床干預(yù)的依據(jù)之一。

毒邪致病多用于闡釋溫病、疫病或者外科瘡瘍疔癤，即重視外毒的致病作用。現(xiàn)代臨床難治病、復(fù)雜性重大疾病大多是多因素的、復(fù)雜的、內(nèi)傷性致病過(guò)程，既往在因于風(fēng)、因于火、因于瘀、因于痰的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，采用單一或多因的辨證論治，取得了一定的療效，但進(jìn)一步的療效提高實(shí)在艱難，且臨床可重復(fù)性差。當(dāng)代醫(yī)家在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，提出毒損絡(luò)脈的病因與發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)，隨著理念的更新和研究的深入正在逐步達(dá)成共識(shí)。上世紀(jì)80年代，從傳統(tǒng)安宮牛黃丸發(fā)展而來(lái)的清開靈注射液，重在清熱解毒、化痰通絡(luò)，從治療病毒性肝炎、上呼吸道感染著手，取得較好療效，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)中風(fēng)急性期常規(guī)療法難以取得更好療效的情況，先后將清開靈注射液應(yīng)用于缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)急性期的治療，大量臨床實(shí)踐證明，解毒通絡(luò)在急重型出血性、缺血性中風(fēng)病搶救和治療上取得療效，進(jìn)一步證明內(nèi)毒損傷絡(luò)脈的存在和在發(fā)病中的作用。此后，陸續(xù)的研究報(bào)告從多視角、多系統(tǒng)證實(shí)了內(nèi)毒損傷絡(luò)脈是臨床眾多難治病、復(fù)雜性重大疾病的具有共性發(fā)病和加重惡化的原因。遵循審因論治、因脈證治的原則，它可直接、有效地指導(dǎo)臨床診治，提高療效，因此揭示其科學(xué)內(nèi)涵是病因與發(fā)病學(xué)理論乃至治療學(xué)理論可持續(xù)發(fā)展的迫切需要，深入研究有望在病因?qū)W理論和療效上取得進(jìn)展與突破。

中風(fēng)病起病急驟，見證多端，變化迅速，與毒邪致病的驟發(fā)性相似；中風(fēng)病病位在腦，涉及五臟氣血，累及血脈經(jīng)絡(luò)，與毒邪致病的廣泛性相似；中風(fēng)病病理因素涉及虛火風(fēng)痰氣血多端，這些因素為毒生、毒聚、毒留、毒滯提供了可依附的條件；中風(fēng)病多出現(xiàn)神志改變，而毒邪的酷烈往往造成毒邪犯腦和毒邪攻心，毒邪的穢濁性可造成“穢邪蔽竅”“濁邪害清”及濁邪蒙神，傳統(tǒng)的方法多用解毒開竅法救治。針對(duì)上述臨床表現(xiàn)，提出毒邪是中風(fēng)病病理演變過(guò)程中極重要的一種致病因素，貫穿于中風(fēng)病的整個(gè)病變過(guò)程。腦為元神之府，神明出入、神機(jī)流轉(zhuǎn)之所，絡(luò)既是神明出入、神機(jī)流轉(zhuǎn)的通道，同時(shí)還是養(yǎng)分、病邪、廢物出入的通道，邪積日久可為毒、廢物蓄積可為毒、清濁升降失調(diào)也可為毒，毒邪排出障礙即可損傷絡(luò)、進(jìn)而敗壞臟腑組織。這與現(xiàn)代生命科學(xué)中生物毒的來(lái)源頗為相似。機(jī)體的排毒系統(tǒng)是復(fù)雜的，臟腑組織器官必須依靠經(jīng)絡(luò)的溝通聯(lián)絡(luò)作用，才能協(xié)調(diào)一致，發(fā)揮正常的排毒功能。中風(fēng)病火熱燔灼經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣必為之?dāng)_，信息傳輸失職，聯(lián)絡(luò)功能失常，從而造成排毒障礙?；馃嶂畼O便是毒，有其內(nèi)在的理論內(nèi)涵和依據(jù)，而從熱毒、火毒論治中風(fēng)病，是與從火熱論治中風(fēng)病有相同的理論基礎(chǔ)。正因?yàn)榛馃嶂畼O便是毒，才啟示臨床，單純用清熱瀉火的方法是不能盡括病機(jī)的，必須用重劑解毒法，方能切中病機(jī)，以獲療效。當(dāng)然，火熱之極便是毒，多指中風(fēng)病先兆期、始發(fā)態(tài)，中風(fēng)病整個(gè)病程隨著病機(jī)的變化，在病理演變過(guò)程中，寒毒也會(huì)出現(xiàn)，也就是說(shuō)，中風(fēng)病先兆期和急性期，尤以熱毒為多，而在恢復(fù)期之后，熱毒勢(shì)減，寒毒顯現(xiàn)，且痰毒、瘀毒、濕毒也往往混雜，從而構(gòu)成了中風(fēng)病復(fù)雜的毒邪病理機(jī)轉(zhuǎn)。endprint

豐富的臨床實(shí)踐，證實(shí)從毒論治中風(fēng)病的正確性。無(wú)論是解毒通竅的清開靈、醒腦靜注射液的普遍應(yīng)用，還是通腑祛毒的滌痰通腑顆粒的滿意療效，都意在使肆虐之毒有出路，是對(duì)絡(luò)損的截?cái)嗯まD(zhuǎn)，恢復(fù)絡(luò)正常的通道功能，進(jìn)而恢復(fù)臟腑功能、氣血平衡、神明出入及神機(jī)流轉(zhuǎn)。

五、意象思維與形神共俱的思辨

1、意象思維。

目前，談到思維似乎只有哲學(xué)與科學(xué)方為正統(tǒng)，西方人罕有承認(rèn)中國(guó)人有自己的哲學(xué)，我們中國(guó)人習(xí)慣將自己的思維核心稱之為諸子百家或一源三流，直至清末民初西學(xué)東漸，梁?jiǎn)⒊⒄绿?、鄧?shí)等先賢在西學(xué)主義的刺激下，發(fā)出了國(guó)學(xué)、國(guó)粹、國(guó)故等呼聲，近代中國(guó)的哲學(xué)家有稱之為“中國(guó)的哲學(xué)”，國(guó)學(xué)或中國(guó)哲學(xué)名稱的差異無(wú)與于本質(zhì)，關(guān)鍵看其思維的特性如何。

自伏羲一畫開天地，意象思維就成為主導(dǎo)國(guó)人思維的核心。該思維是透過(guò)現(xiàn)象表面探索其內(nèi)涵本體的一種思維，也可稱之為形象思維?！犊滴踝值洹罚骸耙獠豢梢姸?，因言以會(huì)意也?！保怏w現(xiàn)一種具象或抽象概括的思維領(lǐng)悟內(nèi)涵。象的內(nèi)涵又是什么呢？?！兑住芬浴跋蟆睘樽罨居^念?！兑讉鳌は缔o》：“在天成象”，“仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜”[1]，此處之象為日月星辰之天象，也即上古時(shí)代之觀象授時(shí)之歷法。進(jìn)一步說(shuō)明象有事實(shí)和現(xiàn)象之意，包括客觀事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)事實(shí)，后者多指主體抽象，理解判斷，意念想象，如意象、卦象、法相、藏象、脈象等?！独献印返戎饕苍谟懻摗跋蟆焙汀耙庀蟆??！俄n非子·解老》：“人希見生象也，而案其圖以想其生，故諸人之所以意想者，皆謂之象”[2]。先民運(yùn)用立竿測(cè)日影的方法，開創(chuàng)并逐漸完善了我國(guó)的歷法，自然，觀察性方法也就成為了先民理解宇宙及萬(wàn)事萬(wàn)物的主要方法。追溯觀察性方法的思維模式源頭自然不脫《易傳·系辭》“是故易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，……現(xiàn)象著名莫大乎日月?！?[1]所建立的“立象以盡意”思維定式。《莊子·天道》：“語(yǔ)之所貴者，意也”[3]，明確將意象擢升到思維領(lǐng)悟的層面。以意立象，立象盡意的意象思維一直主導(dǎo)著中國(guó)先民的思維，儒家倡導(dǎo)的格物致知，醫(yī)家推崇的司外揣內(nèi)，都是對(duì)意象思維和觀察性方法的一種詮釋。

中醫(yī)藥之意象思維，以象開端，從訓(xùn)詁學(xué)而言，象本身就有開始入口之意。如《周禮·大宰》正月之吉，縣治象之法于象魏。[4]“象者可閱也”，一切生命及健康表現(xiàn)與外可見或可感知的物象資料及生理、病理現(xiàn)象自然也就是中醫(yī)學(xué)觀察研究的開端?！秲?nèi)經(jīng)》所謂微妙在意者也。醫(yī)孰無(wú)意？”[5]；《續(xù)醫(yī)說(shuō)》：“醫(yī)者理也，理者意也，何稽乎？理言治，意言識(shí)，得理與意，料理于未見曰醫(yī)”。[6]醫(yī)者意也，醫(yī)者理也，突出體現(xiàn)了醫(yī)者個(gè)人對(duì)病象的觀察、分析、論理的思維能力。這與張東蓀先生所言：“哲學(xué)大部分是由于論理的進(jìn)路而取得結(jié)論”頗為相似。如果說(shuō)宋以前的醫(yī)學(xué)體現(xiàn)是的一種個(gè)人的主觀悟性，宋以后的社會(huì)由于理學(xué)的興盛，主張“格物窮理”和“格物致知”的認(rèn)識(shí)過(guò)程，亦即強(qiáng)調(diào)對(duì)規(guī)律性的認(rèn)識(shí)。受其影響，醫(yī)家由重視個(gè)人的主觀悟性轉(zhuǎn)向凸顯理性思維的方向，把“醫(yī)者意也”的主觀悟性思維認(rèn)識(shí)層次，提升到理性思維的認(rèn)識(shí)層次上，并把醫(yī)家擅用“意”或“悟”的效應(yīng)稱為“神”，后世由此語(yǔ)概括出“醫(yī)者意也”，充分說(shuō)明了中醫(yī)意象思維的主體作用。

2、司外揣內(nèi)的思維方法。

自先民立竿測(cè)日影的方法開始，觀察性方法就成為國(guó)人認(rèn)識(shí)和理解事物的主要方式，也即運(yùn)用以小觀大的方法，通過(guò)局部的觀察，近似的描繪、推測(cè)整個(gè)全局，我們歸結(jié)此方法為司外揣內(nèi)，這種司外揣內(nèi)的思維方法在中醫(yī)藥學(xué)中得到了淋漓盡致的發(fā)揮，《靈樞·外揣篇》：“遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外?！?[7]“五音五色見于外，因臟氣而彰明也。五臟之氣藏于內(nèi)，因形聲而發(fā)露也。外之不彰不明者，知內(nèi)之波蕩也?！?。“遠(yuǎn)者主外，近者主內(nèi)，察其遠(yuǎn)能知其近，察其內(nèi)能知其外，病變雖多，莫能蔽吾之明矣?！笨梢?，中醫(yī)司外揣內(nèi)的診斷方法是基于整體思維，把重點(diǎn)放在局部病變引起的整體病理變化上，或?qū)⒕植抗δ茏兓c整體功能反應(yīng)統(tǒng)一起來(lái)。也就是說(shuō)根據(jù)人體生理、病理現(xiàn)象，揣測(cè)生命運(yùn)動(dòng)所處狀態(tài)的邏輯（理性）思維活動(dòng)，如前所述之意象思維。是通過(guò)對(duì)生命現(xiàn)象的觀察、辨認(rèn)，形成感性認(rèn)識(shí)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)并歸納本質(zhì)屬性的生命狀態(tài)與表現(xiàn)于外在現(xiàn)象的固定聯(lián)系，形成概念，由感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，進(jìn)而達(dá)到外揣到內(nèi)揣相對(duì)吻合，逐漸形成了中醫(yī)表里對(duì)應(yīng)、經(jīng)絡(luò)對(duì)應(yīng)、臟腑對(duì)應(yīng)、臟腑與組織對(duì)應(yīng)等等以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，五行學(xué)說(shuō)理論為核心的整體觀，構(gòu)成了司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外的診斷方法的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)診斷方法的望、聞、問(wèn)、切就是基于體表與體內(nèi)臟腑的密切關(guān)系而采取的行之有效的診察方法。

3、象，素，候，證。

中醫(yī)學(xué)的辨證過(guò)程可概括為：以象為素，以素為候，以候?yàn)樽C。“以象為素”使司外揣內(nèi)的思維方法更具中醫(yī)特色?！恫┭拧匪?，本也。如果說(shuō)證實(shí)中醫(yī)疾病的本質(zhì)，素就是證的本質(zhì)。以象為素，是一個(gè)歸納的過(guò)程，“以素為候，以候?yàn)樽C”是進(jìn)一步演繹和再歸納。以素為候，以候?yàn)樽C體現(xiàn)了一個(gè)診斷思維的過(guò)程，這個(gè)思維過(guò)程是個(gè)關(guān)系傳遞過(guò)程，其中以素為候反映的是一個(gè)物生而后有象“以意立象”的過(guò)程。以候?yàn)樽C是在意象思維指導(dǎo)下的再次“立象以盡意”的過(guò)程?！昂颉弊鳛閯?dòng)詞而言有診察（候脈），預(yù)測(cè)，占演之意。作為名詞而言有征兆（如火候），時(shí)節(jié)、節(jié)令（氣候，時(shí)候）之意。以素為候之候，既有診察之意，又有時(shí)間、空間與征兆之意。綜合而言，候就是與時(shí)空間密切相關(guān)的征兆（癥狀、體征組合）之意，就時(shí)空間而言含有“當(dāng)下”之意，如竺可楨先生所創(chuàng)“物候?qū)W”即有此意，也就是說(shuō)“候”是契合的、合適的，對(duì)應(yīng)的時(shí)空間（當(dāng)下觀察到）的一組癥狀、體征（表現(xiàn)或現(xiàn)象），由于時(shí)空間的隨時(shí)變化，也就注定了候具有一定的動(dòng)態(tài)變化性?！白C”《增韻》：“質(zhì)也”，從訓(xùn)詁學(xué)方面講“證”本身就有本體，本質(zhì)，素樸，單純之意，因此，將疾病的本質(zhì)以“證”來(lái)抽象概括（就哲學(xué)思維而言“證”與“素”如同“太極”，“無(wú)極”，“小一”，“大一”；“至小”，“至大”相同是一種理論概念）是合乎國(guó)人、國(guó)醫(yī)的思維的。以候?yàn)樽C，就是以當(dāng)下（時(shí)空間內(nèi)）觀察或感知到的癥狀與體征為依據(jù)，分析歸納，將其抽象概括為某種證的思維過(guò)程。endprint

象思維注重唯物、唯象的理念，強(qiáng)調(diào)關(guān)系本體論，凸顯能量與信息的時(shí)空轉(zhuǎn)換，這些無(wú)疑都與現(xiàn)代科學(xué)大格局的變化相適應(yīng)。高概念時(shí)代的來(lái)臨，中醫(yī)藥學(xué)欲取得突破性的發(fā)展，必須注重三個(gè)結(jié)合的原則；邏輯思維和意象思維的結(jié)合，以尋求科學(xué)問(wèn)題的凝練、解釋與機(jī)制的揭示；實(shí)證研究與關(guān)系研究相結(jié)合，推動(dòng)模式化理念和技術(shù)、器物、方法的大發(fā)展；自然科學(xué)與人文哲學(xué)的結(jié)合，彰顯科學(xué)與人文并重、科技為人文奠基、人文為科技導(dǎo)向的重要理念。大量事實(shí)證明，在科學(xué)創(chuàng)造活動(dòng)中，意象思維在確定研究方向，選擇有前途的科研課題，識(shí)別有希望的線索，預(yù)見事物的發(fā)展過(guò)程和研究工作的可能結(jié)果、提出假設(shè)，尋找解決問(wèn)題的有效途徑，領(lǐng)悟機(jī)遇的價(jià)值，在缺乏可供推理的事實(shí)時(shí)決定行動(dòng)方案，在未獲得決定性證據(jù)時(shí)形成對(duì)新發(fā)現(xiàn)的看法等方面，都起著十分重要的作用。

4、形神共俱，君相互感的心身醫(yī)學(xué)調(diào)節(jié)模式。

中醫(yī)理論中心身調(diào)節(jié)的理論模式，經(jīng)歷了“形神一體”“心身合一”的整體觀念到“君相互感”的過(guò)程，在醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)-心理-生物模式轉(zhuǎn)變的今天，精神與形體的關(guān)系已被普遍認(rèn)識(shí)，心身疾病與身心疾病也得到相應(yīng)的重視，這與形神共俱、君相互感的理論內(nèi)涵相合，同時(shí)基于上述理論的中醫(yī)心身調(diào)節(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)當(dāng)今的臨床有著重要意義。

君火寓心火，涵蓋著人的全部精神心理活動(dòng)，也稱為神志之火，具有五行火的性質(zhì)，與五臟之心相應(yīng)，同時(shí)容易受人欲、情欲的影響而過(guò)極形成病理之火。由于君火具有調(diào)控人和環(huán)境和諧互動(dòng)的功能，使人能在復(fù)雜環(huán)境中得以生存；君火主司人的感知和思維的功能，人的自我意識(shí)和對(duì)外界的感知皆有賴此火。君火對(duì)人體臟腑功能活動(dòng)具有強(qiáng)大的制約和調(diào)節(jié)作用，為臟腑之主。相火蘊(yùn)含于臟腑之中，根源于腎與命門，兼具陰守和陽(yáng)動(dòng)的雙重屬性，守本位不妄為常，其不同五行之火，而具龍雷之火的性質(zhì)，不為水滅濕伏，宜養(yǎng)之、藏之、斂之，忌折伐。君火與相火生理上互相資生，互相制約，彼此協(xié)調(diào)，上下配合，溫煦臟腑，推動(dòng)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，新陳代謝。病理上互相影響，互相耗損，變癥叢生。

中醫(yī)君相互感的心身調(diào)節(jié)模式為君火（心火、神、精神心理）通過(guò)君相互感，水火既濟(jì)的橋梁和紐帶，與相火互相聯(lián)系、互相影響，使人體形成形神一體、心身合一的整體，進(jìn)而使人和自然形成天人合一的整體。君相互感理論揭示了人體在生命高層次上的整體調(diào)控模式，是醫(yī)學(xué)史上的重要突破，對(duì)其深入研究無(wú)疑將對(duì)心身疾病的中醫(yī)診治及預(yù)防的中醫(yī)心理學(xué)科的發(fā)展都有著重要的指導(dǎo)作用。

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