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攀枝花醫(yī)保經(jīng)辦管理的履“新”之舉

2015年是“十二五”規(guī)劃的收官之年，也是攀枝花市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理新挑戰(zhàn)和新機(jī)遇并存的履“新”年。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按照省醫(yī)保局的安排部署，精心謀劃，狠抓落實(shí)，以經(jīng)辦管理“新”內(nèi)涵、付費(fèi)方式“新”改革、監(jiān)審機(jī)制“新”手段、惠民利民“新”成績(jī)?yōu)槟繕?biāo)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了新要求，不斷提升經(jīng)辦管理質(zhì)量。

醫(yī)保擴(kuò)容，彰顯經(jīng)辦管理新內(nèi)涵

2015年初，按照上級(jí)主管部門統(tǒng)籌安排，攀枝花市醫(yī)保局將工傷、生育保險(xiǎn)部分職能職責(zé)移交市、縣（區(qū)）兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。先后印發(fā)了《攀枝花市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程試行規(guī)定》《關(guān)于明確我市工傷生育保險(xiǎn)待遇審核經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分的通知》《關(guān)于明確我市工傷生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦職能職責(zé)的通知》，進(jìn)一步規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，有效促進(jìn)了經(jīng)辦質(zhì)量和服務(wù)水平提升，確保了工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理安然落地，無痕移交，醫(yī)保經(jīng)辦管理有了新內(nèi)涵。

總控施行，實(shí)現(xiàn)付費(fèi)方式新改革

2015年4月9日，攀枝花市人社局等三局委聯(lián)合印發(fā)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制試行辦法》，以醫(yī)保付費(fèi)總額控制為主，按病種、人頭、按服務(wù)單元等為輔的復(fù)合付費(fèi)體系在市內(nèi)全面推進(jìn)。全市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額發(fā)生數(shù)在10萬元以上的，均實(shí)行總額控制付費(fèi)，并建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，2015年10月1日開始在全市所有納入總控范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施付費(fèi)總額控制，付費(fèi)方式新改革悄然啟動(dòng)。

智能審核，探索監(jiān)審機(jī)制新手段

經(jīng)過前期醞釀，《關(guān)于開展醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控及智能審核信息系統(tǒng)建設(shè)工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》正式印發(fā)，攀枝花市“醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核及實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”正式投運(yùn)，全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院納入范圍，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目付費(fèi)住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的智能審核。通過醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核系統(tǒng)，全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)違反規(guī)則的費(fèi)用明細(xì)，提供查閱違反的規(guī)則名稱及其內(nèi)涵，并能實(shí)現(xiàn)對(duì)違規(guī)情況進(jìn)行自動(dòng)扣款、提供稽查依據(jù)、支持決策分析等功能，是確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出、促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)方法。去年已有7家醫(yī)院的12月份費(fèi)用數(shù)據(jù)通過智能審核系統(tǒng)，監(jiān)審機(jī)制有了新手段。

大病保險(xiǎn)，亮出惠民利民新成績(jī)

2015年1月1日，攀枝花市正式實(shí)施居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)。一方面，當(dāng)期賠付結(jié)算工作正常開展，全年全市享受4181人次享受大病保險(xiǎn)待遇，賠付金額765萬元，其中某重癥患兒大病保險(xiǎn)報(bào)銷額達(dá)到了51.5萬元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已達(dá)98%；另一方面，對(duì)2014年度符合條件的參保居民實(shí)行大病保險(xiǎn)報(bào)銷，共有1009人享受了大病保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)償金額達(dá)到330萬元，人均享受賠付費(fèi)用3317元，參保居民享受賠付費(fèi)用最多的達(dá)到了41462元；另外，將天價(jià)抗癌藥格列衛(wèi)、康柏西普眼用注射液等特殊藥品分別納入醫(yī)保報(bào)銷，極大地解決了慢性粒細(xì)胞白血病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等大病、特病患者負(fù)擔(dān)，甚至是挽救生命。2015年，35人登記備案使用酪氨酸激酶抑制劑，報(bào)銷費(fèi)用48.7萬元；32人登記備案使用康柏西普眼用注射液，醫(yī)療保險(xiǎn)惠民利民取得了新成績(jī)。

即時(shí)結(jié)算，凸顯異地就醫(yī)工作新成效

結(jié)合攀枝花市打造“陽光康養(yǎng)”需求實(shí)際，嚴(yán)格要求，合理部署，確保市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范有序接入省級(jí)平臺(tái)；并對(duì)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了適應(yīng)性整改，滿足跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的技術(shù)要求；率先完成異地門診慢性疾病即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)建設(shè)工作，并建立了慢性疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷藥品庫；結(jié)合實(shí)際，制定了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算補(bǔ)充協(xié)議正式文本，落實(shí)了異地就醫(yī)監(jiān)管本地化職責(zé)，把異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作和異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管納入?yún)f(xié)議管理范圍；認(rèn)真抓好聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作，通過省級(jí)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算4079人次，涉及住院總費(fèi)用6887.84萬元，基金支付達(dá)4929.04萬元，同時(shí)市外參保人員在該市聯(lián)網(wǎng)的11家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算635人次，涉及住院總費(fèi)用823.02萬元，基金支付達(dá)649.77萬元。

醫(yī)保即時(shí)結(jié)算順利運(yùn)行，使異地就醫(yī)工作取得了新成效，極大地緩解了參保人員的墊付資金的壓力，有效化解了傳統(tǒng)報(bào)銷方式流程繁瑣等問題。

攀枝花市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局李志剛