郭科 顧昕

摘 要：為規(guī)范公立醫(yī)院的用藥行為，控制醫(yī)藥費用上漲趨勢，政府采取了醫(yī)療服務價格管制、藥品最高零售價管制、藥品加價率管制等多種管制措施。但因缺乏整體約束，且管制措施缺乏對信息不對稱和激勵不相容的考慮，現(xiàn)有的管制措施未能達致抑制醫(yī)藥費用過快上漲的趨勢，反而使醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象愈演愈烈。醫(yī)院/醫(yī)生“多開藥、開貴藥”行為策略中蘊含的激勵機制，也向醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的上游傳遞，致使藥企逐漸放棄對廉價藥的生產(chǎn)。政府價格管制政策的失靈說明，對現(xiàn)有醫(yī)保支付制度進行改革，建立醫(yī)保機構與公立醫(yī)院之間的價格談判機制，才是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的解決之道。

關鍵詞：行政定價；價格帽管制；加價率管制；信息不對稱；以藥養(yǎng)醫(yī)

中圖分類號：R19 文獻標識碼：A

文章編號：1008-7168（2016）04-0019-09

目前中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)大致可分為三大主體、兩個市場。三大主體分別為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上游的制藥公司、醫(yī)療器械公司等醫(yī)藥企業(yè)，產(chǎn)業(yè)鏈中游的醫(yī)療機構（主要是醫(yī)院，下文僅提及醫(yī)院），產(chǎn)業(yè)鏈下游終端的患者。兩個市場是指存在于企業(yè)和醫(yī)院之間的藥品器械市場與存在于醫(yī)院和患者之間的醫(yī)療服務市場，醫(yī)院是兩大市場的連接點。

中國醫(yī)藥市場既有一些全球性的共同特征，又具有中國特色的專有特征。全球共同特征即信息不充分和信息不對稱；中國專有特征即公立醫(yī)院在市場兩端都具有壟斷性，即在醫(yī)療服務市場上處于賣方壟斷地位，在藥品市場上處于買方壟斷地位，這被稱為“雙重壟斷”^[1]。發(fā)改委經(jīng)濟研究所課題組的數(shù)據(jù)表明，通過民營醫(yī)院和零售藥店銷售的藥品接近20%^[2]，這就是說，80%的藥品銷售由公立醫(yī)院完成。從處方權上看，目前處方藥的銷售占國內(nèi)藥品銷售額的75%^[3]，公立醫(yī)院只要掌控處方權不外流，就能壟斷處方藥品的零售業(yè)務。對于大多數(shù)制藥企業(yè)的多數(shù)產(chǎn)品而言，必須依賴公立醫(yī)院才能完成最終銷售。

由于醫(yī)療服務自身的特性，再加上雙重壟斷性，“供方誘導需求”（Supply.induced Demand）即簡稱為“過度醫(yī)療”的現(xiàn)象在中國公立醫(yī)院普遍存在。為了規(guī)范市場參與者行為，減少醫(yī)療市場中的過度醫(yī)療現(xiàn)象，中國政府對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實施了多重嚴格的價格管制。然而，價格管制不僅不是治療過度醫(yī)療之癥的良方，反而使過度醫(yī)療以“多開藥”、“用貴藥”的方式蔓延。與過度提供某些醫(yī)療服務有所不同，過度用藥不僅會讓醫(yī)療服務的購買者（包括患者以及醫(yī)保機構）蒙受金錢損失，而且還會有損患者的健康，更不利于患者以及整個社會的福祉最大化。

一、中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政府管制政策

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的價格管制措施，主要集中于藥品流通環(huán)節(jié)和醫(yī)療服務（藥品使用）環(huán)節(jié)。在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，政府管制主要集中于市場準入、質量保障、新藥審批三方面，這些管制對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響非常巨大，但由于并非價格管制，本文暫不加以討論。在藥品流通環(huán)節(jié)，政府管制主要集中在藥品集中招標制度，以及對醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)市場準入、服務品質和配送特許的管制，限于篇幅，本文也暫不論及。

政府價格管制最為密集的地方在于醫(yī)療服務（藥品使用）環(huán)節(jié)，主要包括以下三個方面。

（一）醫(yī)療服務價格管制：按項目付費制與按項目定價制

長期以來，在中國的公立醫(yī)院，按項目付費制（Fee.for.service）是主導性甚至唯一的付費模式^[4]。按項目付費制即醫(yī)療服務項目（包含藥品）的價格預先確定，無論是患者還是醫(yī)保機構，付費方在結算時按照醫(yī)院提供的服務項目種類與數(shù)量進行支付。在中國，醫(yī)療服務項目收費標準（即價格）的確定并非醫(yī)院的權限，而是政府之責，即政府擁有行政定價權。

醫(yī)療服務的行政定價由來已久，但現(xiàn)行價格管制措施是在本世紀初制定的。政府行政定價權分為兩個部分：一是確定合規(guī)的收費項目，這屬于衛(wèi)生行政部門的權限；二是確定每一個項目的收費標準，這屬于各省發(fā)改委物價局的權限，但在定價過程中，衛(wèi)生行政部門的專家會參與其中。2000年，國家發(fā)展計劃委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行）》（2001年版），將掛號、診斷、檢查、治療、護理各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務整理為上萬項醫(yī)療項目，確定為收費項目。此后，收費項目目錄經(jīng)常更新，最新目錄是國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織修訂的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》，簡稱“新版項目規(guī)范”。各省物價部門據(jù)此制定本省醫(yī)療服務價格項目表，各類醫(yī)療機構為患者提供服務時，需嚴格按照價目表收費；除非另報審批，醫(yī)療機構不得自行設立另外的收費項目①。

政府對醫(yī)療服務實施行政定價，其初始定價是否符合當時成本實情和市場供需，就很難把握。但確定無疑的是，一旦市場供求狀況發(fā)生變動或人力成本發(fā)生變化，管制價格必然會偏離服務的真實市場均衡價格，因此必須經(jīng)常進行調整。然而，面對醫(yī)療市場的變動，收費項目的更新在繁復的行政報批和審批以及項目規(guī)范目錄的修訂過程中不斷進行，但政府對管制價格的更新十分緩慢，定價十多年保持不變的情形比比皆是。即便調整，政府定價者也難以找到合理的價格區(qū)間，只能以小幅上漲來應對。以北京市為例，2000年《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》文件開始執(zhí)行，對各項醫(yī)療服務的價格進行了詳細規(guī)定，其中，專家門診10元/次，開胸探查術270元/次，一級護理7元/天。到2016年，北京市發(fā)改委網(wǎng)站上所公示的價格為專家門診10元/次、開胸探查術270元/次、一級護理12元/天②。從2000年到2014年，北京市GDP從3161億元增長為21330億元，增長575%，人均GDP增長314%，人均可支配收入增長380%，但其間諸多醫(yī)療服務價格增長為0%③。

據(jù)筆者實地調查，一級護理的收費標準在很多三甲醫(yī)院實際上已經(jīng)

調整為12元/天，但遠不及諸如足療之類的價格。醫(yī)療服務定價與市場真實價格之間的偏差可見一斑。

（二）藥品最高零售價管制

2015年以前，國家發(fā)改委物價司對大宗藥品的零售價實施最高限價管制。這一措施常被稱為“藥品的政府定價”，但這一簡稱不盡準確。從管制經(jīng)濟學的角度看，行政定價屬于固定價格管制（Fix.rate Regulation），而最高限價管制屬于“價格帽管制”（Price.cap Regulation）的范疇^[5][6]。在價格帽管制下，無論是藥店還是醫(yī)藥機構都可自主確定藥品銷售價，但不得高于最高零售限價。由于公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上具有買方壟斷地位，因此其藥品銷售價格一般不會低于價格帽。納入價格帽管制范圍的藥品主要是醫(yī)保藥品，以及醫(yī)保目錄之外部分具有壟斷經(jīng)營性質的藥品，大約2600種，約占全部藥品數(shù)量的20%，但其銷售份額占市場總額約60%^[2]。

理論上，政府價格部門必須根據(jù)藥品生產(chǎn)成本、供求狀況、患者承受能力設定藥品的價格帽。價格帽并非一成不變。每過一段時間，發(fā)改委物價司會對藥品最高零售限價進行調整。事實上，調價基本上變成了降價。自1996年以來，據(jù)粗略統(tǒng)計，發(fā)改委藥品強制性降價多達32次，吊詭的是，中國“藥價貴”的格局卻依然固我^[7]。

雖然政府會對大宗藥品施加最高零售價限制，但為了激發(fā)新藥研發(fā)積極性，鼓勵藥企生產(chǎn)高質高效的藥品，政府也會對部分藥品實施單獨定價。2001年國家計委（發(fā)改委前身）發(fā)布的《關于單獨定價藥品價格制定有關問題的通知》規(guī)定，企業(yè)生產(chǎn)藥品，因其產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于或治療周期和治療費用明顯低于其他企業(yè)同種藥品且不適宜按《政府定價辦法》第六條規(guī)定的一般性比價關系定價的，可以申請單獨定價藥品。單獨定價能夠讓藥品享受高定價的“超國民待遇”，也能讓藥品避開政府對藥品價格的周期性的價格下調。能夠享受單獨定價的藥品基本為專利藥、原研藥或者獨家品種^[8]，大多數(shù)為跨國藥企生產(chǎn)。

（三）藥品加價率管制

藥品加價率管制，即政府對醫(yī)療機構藥品零售價和進貨價之間的差率進行管制。這種管制在國際上也常見，稱為加價率管制（Mark.up Regulation），在藥品流通環(huán)節(jié)也適用^{[9]（pp.6.8）}。在中國，加價率管制僅針對藥品流通的最主要終端，即公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院，而不適用于諸如藥店之類的邊緣性終端。公立醫(yī)院藥品加價率管制始于1996年國家計委發(fā)布的《藥品價格管理暫行辦法》。目前政府規(guī)定公立醫(yī)院的西藥、中成藥和中草藥的最高批零差率分別為15%、16%和20%^[2]。除對藥品加價率進行統(tǒng)一管控外，部分地區(qū)還對藥品實施了差別加價率的試點性管制措施，根據(jù)藥品進貨價格的差異分為多個價格區(qū)間，實行“高價藥低差率、低價藥高差率”的管理辦法^[3]。

自2010年起，中國政府將藥品零差率政策確定為醫(yī)療供給側改革的重要措施之一，從基層醫(yī)療機構（城市社區(qū)衛(wèi)生服務、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)縣醫(yī)院）逐級擴大到各級公立醫(yī)院。零差率政策是一種極端的加價率管制，即加價率從15%變?yōu)?。

值得注意的是，出于種種原因，國家發(fā)改委在2015年中止了藥品的價格帽管制。當年5月4日，國家發(fā)改委發(fā)布《推進藥品價格改革的意見》，從6月1日開始正式取消了政府對藥品零售價格的限價管制④。與此同時，2015年頒布的《藥品管理法（修訂版）》刪除了包含政府價格主管部門“合理制定和調整價格”、“醫(yī)療機構必須執(zhí)行政府定價、政府指導價”等價格管制內(nèi)容的第五十五條。這一轉變是中國政府在供給側改革大背景中力推管制改革的一項重要舉措。就醫(yī)藥行業(yè)而言，管制改革的帷幕才剛剛拉開。

二、價格管制失靈的經(jīng)濟學分析：信息與激勵因素

管制改革的必要性在于管制失靈的普遍存在，這一點對于價格管制來說尤為真切。任何政府所實施的價格管制，都會因兩個難以克服的因素而失效：一是信息因素，即定價者（或管制者）難以全盤掌握成千上萬種物品和服務的成本與需求信息，以制定出“正確的”價格；二是激勵因素，即定價者（或管制者）缺乏足夠的激勵，以實時跟蹤涉及價格的海量信息的變化情況。對于信息和激勵因素導致政府行政定價的失靈，在20世紀40年代就由奧地利學派經(jīng)濟學家米塞斯和哈耶克

等在有關市場社會主義經(jīng)濟計算的大爭論中進行了論證^[10]。這一點也由古今中外各國政府價格管制的失敗教訓所證明^{[11]（pp.17.206）}。此外，政府管制者也極有可能將個人利益帶入管制決策之中，激勵被管制者開展“尋租”，從而使管制者處于被俘獲的境地^[12]。

盡管如此，由于種種因本文篇幅所限無法詳論的原因，價格管制措施依然常見。國際上存在三種最具有典型意義的價格管制方式，分別為固定價格管制（Fix.rate Regulation）、投資回報率管制（Rate.of.return Regulation）和價格帽管制（Price.cap Regulation）^{[13]（p.90）}。相較而言，第一種價格管制方式的應用越來越少了，而后兩種較為常見。這些價格管制方式，最初用于鐵路、電信等自然壟斷行業(yè)，目的是將壟斷行業(yè)的產(chǎn)品價格和企業(yè)利潤限定在一個既不失公平又保有激勵的水平^{[14]（pp.1.42）}。在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，這些管制方式同樣有廣泛的應用。很多歐盟國家就采用價格帽或設定最高回報補償率對藥品市場進行監(jiān)管^[15]。在中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中，醫(yī)療服務按項目定價為固定價格管制，藥品最高零售價管制為價格帽管制，藥品加價率管制本質上屬于回報率管制。鑒于中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的管制實踐為上述三種管制形式的變形和混合，因此有必要對其特性一一進行分析。

固定價格管制或行政定價是最為傳統(tǒng)、最為簡單、最為嚴苛的價格管制，也是最為僵硬的價格管制。對這種管制方式的分析，在許多微觀經(jīng)濟學的教科書中都能找到。政府定價如果低于市場均衡價，被管制產(chǎn)品的供給會有所不足，形成短缺；如果高于市場均衡價，供給就會過剩。對于信息不對稱性較弱的產(chǎn)品或服務，政府高價管制的情形極少出現(xiàn)，低價管制的情形更為常見，短缺經(jīng)濟由此而生自是必然的結果，其中，服務質量偏低（如態(tài)度不好、排隊過長、搜尋成本過高等）也是短缺的一種表現(xiàn)，即某種品質的服務稀缺^{[16]（pp.94.97）}。在醫(yī)療服務（以及藥品）領域，政府定價低于或高于市場均衡價的情形都存在。一般而言，出于價格管制本身的控價目的以及對信息的掌握，對業(yè)已存在的服務和產(chǎn)品，行政定價水平一般偏低，上文提及的護理服務定價過低就是其中的一個典例；而對新產(chǎn)品、新技術或新服務，定價水平就會較高。由于公立醫(yī)院是價格管制的對象，大量醫(yī)療服務以及相關產(chǎn)品的供給是短缺的，尤其表現(xiàn)在定價偏低的服務（如兒科服務）和產(chǎn)品（如媒體經(jīng)常披露的魚精蛋白）上。與此同時，公立醫(yī)院中過度醫(yī)療的出現(xiàn)，也反映了某些醫(yī)療服務以及相關產(chǎn)品（如藥品）的供給過量。

在投資回報率管制中，管制者不僅需要考察價格的市場變動情況，而且還要掌握企業(yè)的成本構成，從而根據(jù)企業(yè)的資本投入量確定合適的投資回報率^{[13]（p.90）[17]}。這是最常見的規(guī)制方式，從20世紀30年代起已經(jīng)廣泛應用于歐美國家，特別是在運輸、能源及電信領域內(nèi)^[18]。這種規(guī)制方式本質上是一種成本加價規(guī)制，管制者給出的資本收益率必須要明顯高于市場利率，比如公債的利率。由于規(guī)定的資本收益率高于市場利率，會導致所謂的“阿維什-約翰遜的過度資本化”問題^[18]，即企業(yè)缺乏降低成本的動力，熱衷于進行投資，甚至進行浪費性投資，以求在規(guī)定回報率下獲取更多利潤，最終造成資源的無效配置和生產(chǎn)效率的低下^[19][20]。當企業(yè)提供多種產(chǎn)品，特別是企業(yè)同時生產(chǎn)壟斷產(chǎn)品和競爭產(chǎn)品時，投資回報率管制還可能引起企業(yè)自身的交叉補貼行為：企業(yè)將共同成本計入受規(guī)制的產(chǎn)品成本中，以降低競爭產(chǎn)品的成本價格，增加競爭產(chǎn)品的市場競爭力^[20]。由于這種管制措施在管制對象那里缺乏成本、風險分擔機制，消費者固然是降低成本的獲利者，但大多數(shù)時候都會成為提高成本的風險承擔者^{[13]（p.94）}。這一原理在中國藥品銷售終端環(huán)節(jié)所實施的加價率管制上，有顯著的體現(xiàn)。

與投資回報率管制相比，價格帽管制有了更多的激勵因素。價格帽管制通常需要管制者根據(jù)生產(chǎn)要素價格、所在地居民收入水平等多種參考要素，為產(chǎn)品設定一個或一系列最高價格，管制對象可在小于等于該價格的范圍內(nèi)進行自由定價^[20]。在價格帽管制下，管制者無需費力了解管制對象的成本情況，也無需關注管制對象營收情況，因此信息不充分的制約因素在管制者那里弱化了。由于運營風險和利益都由管制對象來承擔，因此這種管制措施為管制對象提供了成本最小化的激勵機制，管制對象將根據(jù)限價后的需求進行有效的投資^{[21][22]（p.161）}，這避免了投資回報率管制下必然出現(xiàn)的資本過度密集化的現(xiàn)象。需要注意的是，價格帽管制的降低成本激勵依賴于價格管制水平。有研究顯示，在一定范圍內(nèi)，最高限價的下降將激勵管制對象努力降低成本；但管制價格低于某一閾值后，降本無法換來實質性的效益，其經(jīng)濟效益就會逐漸消褪直至衰竭^[23]。

價格帽管制同樣存在明顯的缺陷。首先，管制價格過低會壓制管制對象的降本增效行為，也可能使管制對象以降低產(chǎn)品和服務的質量的方式來應對管制^[20]。其次，價格帽一直不變是一回事，但如果有所改變，尤其是有下降之勢，且被管制對象認識到管制者未來會降低管制價格，企業(yè)降本的創(chuàng)新動力將被壓制^[24]。最后，管制者設定價格上限后，管制對象的實際價格常常保持在這一上限水平，即便它們之間有競爭也會如此^{[22]（p.165）}。

三、價格管制對中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

無論對什么行業(yè)，價格管制即便做到最好（如排除尋租和管制俘獲），也很難達成令各方福利最大化的理想狀態(tài)。在很多情況下，價格管制無法達成管制者自身設定的目標，從而引致管制失靈。就中國醫(yī)藥行業(yè)而言，價格管制的目標是控制醫(yī)藥費用的上漲、減輕患者的經(jīng)濟負擔。但在現(xiàn)實中，盡管政府施加了多重價格管制，不僅“看病貴”的痼疾長期未愈，而且“看病難”（某些性價比高的醫(yī)療服務供給短缺）的問題也長期存在。接下來對醫(yī)藥價格管制失靈的情形，依次進行分析。

（一）醫(yī)療服務固定價格管制引致“以藥養(yǎng)醫(yī)”

當醫(yī)療服務價格受到管制時，對于大宗醫(yī)療服務項目，醫(yī)院只能按照政府確定的偏低價格對患者及其醫(yī)保機構收費，因此無論是增加服務數(shù)量、改善服務質量還是使服務差別化，都有可能入不敷出。這樣，一方面很多定價偏低的醫(yī)療服務供給不足，如兒科，另一方面公立醫(yī)院也被迫需要尋找其他可出售項目以維持運營、增加收入，而最方便、最可行的選擇就是賣藥用藥。公立醫(yī)院通過藥品使用和銷售實現(xiàn)收入最大化的前提，在于它們能將其在醫(yī)療服務上的壟斷地位延伸至藥品使用，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務和藥品的“捆綁銷售”^[3][25]。中國公立醫(yī)院普遍存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”或“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，其制度基礎就在于政府對大宗基本醫(yī)療服務實施的價格管制以及公立醫(yī)院的壟斷地位。

即便是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，其實也有多種方式，而“多開藥”有可能會損害患者健康，“開貴藥”則會增加患者、醫(yī)保機構和整個社會的醫(yī)藥費用負擔，屬于兩種對社會福利最不利的行為方式。如果政府只管制醫(yī)療服務價格而不對藥品價格實施管制，公立醫(yī)院不一定采取“多開藥”、“開貴藥”這兩種對社會來說最糟糕的做法。對于需要用藥的患者，醫(yī)院只需提高藥價即可，無需多開藥物。但需要考慮的是，患者中存在著不需要服藥的特殊類型。在無醫(yī)療服務價格管制時，公立醫(yī)院接待此類患者時只需通過醫(yī)療服務的差別定價，并給出“無需服藥”的診斷結果即可。一旦存在醫(yī)療服務價格管制時，醫(yī)院只能給此類患者開原本并不需要的藥品。當然，如果醫(yī)院能夠對藥品進行自主定價，那么除提高藥價之舉外，醫(yī)院還可以實施差別定價策略，其技術性詳情，本文略過。

從上述分析可以看出，如果政府僅對醫(yī)療服務實施價格管制時，公立醫(yī)院可以通過在醫(yī)療服務市場和藥品銷售市場上的雙重壟斷地位，實現(xiàn)醫(yī)療服務和藥品的“捆綁銷售”，將醫(yī)療服務的各種定價策略轉移至藥品，同樣也能實現(xiàn)壟斷收入，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。公立醫(yī)院采取這一策略時，盡管不一定對所有患者都“多開藥”、“開貴藥”，但會對無需用藥的患者進行過度用藥，而讓本來就需要用藥的患者增加財務負擔。

（二）藥品最高零售價管制引致“多開藥”、“開貴藥”

當政府在醫(yī)療服務價格管制之上進一步實施藥品價格管制，不僅不會產(chǎn)生抑制藥品費用激增的預期后果，反而會導致對患者和社會更加不利的局面。這其中，價格帽管制的后果就是“多開藥”成為公立醫(yī)院必然的選擇。盡管價格帽管制（即藥品最高零限價）在2015年已經(jīng)終止，但該項管制曾在醫(yī)療行業(yè)中實施數(shù)年，曾對醫(yī)院策略和行業(yè)生態(tài)帶來重要影響，其重要性猶存。況且，即便這項管制已取消，但政府主導的新藥品定價機制正在形成，依然有可能使這類管制以其他形式卷土重來。因此，本文此處依然就該項管制進行分析。

對藥品實施最高零售價限制，其初衷是政府試圖用行政權力對公立醫(yī)院在藥品銷售中可能獲取的壟斷利潤進行壓制?？墒?，這種管制必然會造成公立醫(yī)院用藥政策的變化，觸發(fā)“多開藥”、“開貴藥”的激勵結構，并相應地造成藥企生產(chǎn)與銷售策略的變動，導致“藥價虛高”現(xiàn)象的泛濫成災。

在實施醫(yī)療服務行政定價的基礎上進一步實施藥品最高零售價限制，顯然會壓縮公立醫(yī)院單位藥品所帶來的壟斷收入。為了維持原有的收入不被削減，醫(yī)院不得不默許甚至激勵醫(yī)生夸大患者病情并過度醫(yī)療，其具體方式可能是增大藥品使用量，也可能是棄用低價藥品，改用高價藥品或者單獨定價藥品。例如，如果某種藥品的進貨價為10元，在沒有最高零售限價管制的情況下，醫(yī)院可將其售價定為50元，醫(yī)生根據(jù)病人病情，為病人開出1盒用量，醫(yī)院可獲取40元的凈收益，病人支付50元藥費。一旦政府將該藥品的最高零售價定為20元，為病人開出1盒藥品，醫(yī)院就只能獲取10元的凈收益。于是為了使本來可獲得的40元凈收益不變，那么醫(yī)院要么采取增加藥品用量的方法，醫(yī)生就必須開出4盒藥品，病人必須支付80元藥費。如果還有療效類似的高價藥，進貨價30元，政府對之制定的最高限價為70元，那醫(yī)生就可能棄用低價藥而改用高價藥，醫(yī)院依然獲得40元凈收益，而病人需支付70元的藥費。無論是藥量的增加，還是藥品的升級，最終的微觀結果是患者因過度用藥承擔經(jīng)濟損失和潛在的健康損害，宏觀結果是藥品費用增長以及整個醫(yī)療費用的增長。

藥品最高零售價管制也會對藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)產(chǎn)生不良的影響。首先，最高零售價管制會降低生產(chǎn)企業(yè)降本增效的動力。原本藥企可以通過原料采購、流程優(yōu)化和技術改進等舉措降低成本以實現(xiàn)利潤的增加，但增加的利潤空間一旦被政府識別出來，隨即就會遭遇藥品價格帽的下調，企業(yè)的降本努力變成了竹籃打水。

其次，藥企會被迫減少低價藥的生產(chǎn)。管制的藥品最高零售價格一旦被壓低，處在買方壟斷地位上的公立醫(yī)院難免會選擇壓低藥品進貨價以提高凈收入空間，如此必然引致藥企產(chǎn)品出廠價的壓低。再次，醫(yī)生棄用低價藥改用高價藥的用藥策略，也會降低醫(yī)院對低價藥的需求。這樣一來，低價藥的出廠價降低，需求量也降低，藥企自然會選擇減少甚至放棄低價藥的生產(chǎn)，將重心移至高價藥。最后，藥企會努力為藥品取得“單獨定價”這一超國民待遇。如前所述，能夠享受單獨定價的藥品一般為專利藥、原研藥或者獨家品種。專利藥研發(fā)周期長、前期投入大，一般的企業(yè)難以承受。但不少企業(yè)會采取改變劑型、規(guī)格、包裝和給藥用途，或者添加無關緊要的成分，讓百年老藥搖身一變成為新藥或者獨家品種，并享受單獨定價政策。原本旨在保護專利、提升藥品質量的單獨定價機制，在現(xiàn)實中淪為規(guī)避政府藥價管制的后門。2015年4月，有媒體報道的西安某藥廠將常用藥克拉霉素改變劑型，由普通膠囊改成軟膠囊后變?yōu)楠毤移贩N并享受單獨定價，身價比普通膠囊高出22倍⑤。這就是規(guī)避管制的一個典型案例。

（三）藥品加價率管制進一步強化了“開貴藥”

政府對藥品加價率進行管制，目的與最高零售價管制類似，也是嘗試壓縮公立醫(yī)院出售藥品的利潤空間。加價率管制要求藥品銷售加價不得超過一個定額百分比（如15%），這意味著低價藥的加價少、利潤小，高價藥加價多、利潤高。加價率管制和投資回報率管制的內(nèi)在機制一致，會產(chǎn)生類似的行為激勵，即不在乎成本。同投資回報率管制下的浪費性投資類似，加價率管制會使醫(yī)院選擇多進高價藥、多用高價藥的行為，廉價藥品將被擠出醫(yī)院的進貨單和醫(yī)生的處方單。

加價率管制所引發(fā)的醫(yī)生棄用廉價藥、青睞高價藥的用藥行為，也讓藥企的生產(chǎn)和定價策略隨之發(fā)生調整。藥企會逐漸降低或者停止廉價藥的生產(chǎn)，并將重心放于高價藥的生產(chǎn)營銷上。此外，醫(yī)院和藥企還有可能相互配合，藥企設法抬高藥品批發(fā)價格（即所謂“藥價虛高”），再以返利、回扣等形式將部分收入返回醫(yī)院。即便政府頒布法規(guī)將醫(yī)院及其醫(yī)生“吃回扣”視為商業(yè)賄賂行為并予以嚴厲打擊，但在現(xiàn)實世界中，藥企從“虛高藥價”中獲取的額外收入以各種合法化的方式流向醫(yī)院。

如果政府不采用固定差率而采用差別差率的管制辦法，即“高價藥低差率、低價藥高差率”，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以采取減小藥品包裝、降低藥品數(shù)量規(guī)格的方式進行“降價”。例如，10片一盒、每盒100元的藥品，變成5片一盒、每盒50元。通過這樣的操作方式讓高價藥成為所謂的“低價藥”，并享受高加價率。因此，只要加價率管制的制度框架不變，對游戲規(guī)則進行微調，并不會產(chǎn)生對管制目標來說合意的結果。

新醫(yī)改實施以來，藥品零差率是政府試圖破解公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾的新政策。這一政策措施本質上是一種極端的加價率管制，即受到管制的加價率為0%。這樣，無論使用低價藥還是高價藥，醫(yī)院的確無法在賬面上獲得藥品銷售的凈收益。如果醫(yī)療服務行政定價依然不變，那么醫(yī)院的運營必將陷入困境。在此情況下，大宗醫(yī)療服務定價的提高是必需的，這也被作為藥品零差率政策的配套措施之一納入新醫(yī)改的議程。不過，調漲醫(yī)療服務價格不啻為另一輪醫(yī)療服務行政定價，其管制失靈的結局（諸如“多開藥”、“開貴藥”、“藥價虛高”等）不會有多大改變，而對于大多數(shù)患者及其醫(yī)保機構來說，“醫(yī)療服務+藥品”的總費用并不會降低，除非某些患者只需用藥而無需醫(yī)療服務。

四、管制失靈之因與治理變革之道

中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的價格管制實踐，并未能解決因壟斷和信息不充分造成的過度醫(yī)療問題，反而引起醫(yī)院/醫(yī)生行為策略的進一步扭曲，讓過度醫(yī)療行為越演越烈。這再一次證明，價格管制不僅不能矯正市場失靈，而且還會引發(fā)政府失靈。

對上文提及的各項管制政策進行分析總結，可以看出現(xiàn)行的醫(yī)療行業(yè)價格管制策略失敗的原因，主要有以下三點。

第一，無論哪一種價格管制措施，其本身都有難以克服的缺陷。如前所論，不僅管制者本身因信息和激勵因素難以制定出最佳管制措施，管制措施本身也常蘊含著與管制對象的激勵不相容的因素，這都會使管制失靈成為大概率事件。

第二，管制策略為分項管制，缺乏整體約束。在醫(yī)生向病人提供的醫(yī)療服務包中，包括診斷、治療、藥品、檢查等多個維度的產(chǎn)品，每一種產(chǎn)品都能成為醫(yī)生盈利工具。當政府試圖對醫(yī)療服務按項目分別進行價格管制時，醫(yī)生自然能通過銷售其他產(chǎn)品或者產(chǎn)品間的組合變通實現(xiàn)管制規(guī)避。單項管制的結果就演變?yōu)椤鞍聪潞J浮起瓢”，使管制不能對醫(yī)生的行為起到有效約束。因此，有必要將原有的分項管制策略整合為對治療費用的整體約束，讓醫(yī)生在約束范圍內(nèi)自行尋找治療手段、藥品、檢查等項目的最佳安排。

事實上，美國的經(jīng)驗和教訓對此給出了最佳例證。為了控制醫(yī)藥費用的上漲幅度，即便在高度崇尚自由市場的美國，部分州政府也在聯(lián)邦政府的支持下出臺了醫(yī)療費率設定政策，并不斷進行調適，但效果不佳。隨著醫(yī)保支付制度改革的推進，價格管制在美國無疾而終了。價格管制依賴行政治理機制，未能改變醫(yī)療服務提供方的激勵機制，而醫(yī)保支付制度改革依賴市場機制，通過付費者和提供者的談判訂約，將總體費用控制轉化為供方的內(nèi)在激勵，因此兩種改革路徑所產(chǎn)生的結果大相徑庭^[26]。

第三，現(xiàn)有的價格管制策略沿襲傳統(tǒng)管制模式的最優(yōu)策略思維，忽略了不完全信息問題和激勵不相容問題。傳統(tǒng)管制模式假設管制者和被管制者具有相同的信息，管制者能夠全面了解消費者需求曲線、企業(yè)供給曲線、企業(yè)成本構成等多種信息，雙方再在此基礎上進行對稱的信息博弈^[27]。因信息對稱，管制者自然就能通過對價格水平、利潤水平進行有效約束，使企業(yè)的行為符合社會最優(yōu)。但現(xiàn)實是，管制者難以獲得企業(yè)生產(chǎn)成本、服務質量、技術、努力等完全信息^{[13]（p.118）}。在無法消除信息不對稱的前提下，傳統(tǒng)管制模式依賴于“命令與控制”式的行政治理機制，對管制對象的激勵結構一無所知，或在如何使管制措施與管制對象的激勵相容的問題上不夠明確^[18]，也就不能有效避免被管制者的各類逆向選擇和道德風險行為。

政府重重價格管制下醫(yī)生的種種行為扭曲，就是道德風險行為的各種具體表現(xiàn)。傳統(tǒng)的價格管制手段主要有固定價格管制、投資回報率管制和價格帽管制三種。中國現(xiàn)行的各項管制措施，基本可視為這幾種管制的變形或組合。因對信息不充分問題和激勵不相容問題的忽略，傳統(tǒng)管制手段會造成被管制者無效地擴大成本、降低產(chǎn)品質量、隱瞞真實營收水平等道德風險行為。這些道德風險行為在管制下的中國醫(yī)療服務市場中處處可見，讓“多開藥、開貴藥”在公立醫(yī)院中大行其道，造成過度醫(yī)療和患者的效用損失。公立醫(yī)院行為所產(chǎn)生的影響向產(chǎn)業(yè)鏈前端傳導，讓藥品生產(chǎn)企業(yè)逐步減少甚至放棄對低價藥的生產(chǎn)。

中國醫(yī)藥市場的現(xiàn)實狀況已經(jīng)表明，對藥品價格、醫(yī)療價格進行直接的價格管制并非良方。價格管制，本來旨在降低藥費、緩解醫(yī)藥費用持續(xù)攀升的狀況。但實踐結果表明，價格管制并不能有效解決市場失靈，反而還會引致政府失靈。針對醫(yī)療服務業(yè)中的市場失靈，有必要轉變治理思路，從高度依賴于行政治理機制轉變?yōu)橛行Ю檬袌鲋卫頇C制。對傳統(tǒng)醫(yī)療付費方式進行改革，用醫(yī)保機構與公立醫(yī)院之間的公共契約模式代替政府對醫(yī)療市場的直接價格干預，是市場治理機制精致化的一種體現(xiàn)。這才是過度醫(yī)療頑癥的真正解決之道^[28]。事實上，在中國，醫(yī)保支付制度改革正在緩慢前行，而與之配套的價格管制改革（如發(fā)改委中止藥品價格帽管制）才剛剛起步。尤為重要的是，醫(yī)療服務行政定價體制的改革尚未提上公共政策議程，而針對醫(yī)療服務定價普遍偏低的問題，政府的應對之策也僅僅進行局部性的價格調整。例如，2016年5月18日，國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、教育部等6部門公布《關于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的意見》，其中將提高兒科服務價格作為緩解兒科服務短缺的重要舉措，但引起輿論和民意的反彈。價格調整只不過是新一輪的行政定價，不僅不能解決老問題，反而會引發(fā)新問題。如何實現(xiàn)從價格管制模式到公共契約模式的治理模式轉型，還有大量問題有待進一步的探索和實踐。

注釋：

①參見國家衛(wèi)生與計劃生育委員會網(wǎng)站公示文件：《關于印發(fā)全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行）的通知》（計價格[2000]1751號），http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/573deeb7271e4fa7891136110a.43a1ff.shtml，2001年1月3日。

②參見北京市發(fā)展與改革委員會：《北京市醫(yī)療服務價格查詢》，http：//service2.bjpc.gov.cn/bjpc/mediprice/MedicalService1.jsp#top，2016年4月15日。

③此處的GDP、人均GDP、人均可支配收入均根據(jù)國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)計算得出。參見國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)：http：//data.stats.gov.cn/，2016年4月15日。

④參見國家發(fā)展與改革委員會網(wǎng)站公示通知：《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2015]904號），http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201505/t20150505_690664.html，

2015年5月4日。

⑤參見《第一財經(jīng)日報》的新聞報道：《同種克拉霉素軟膠囊差價22倍，西安大恒稱獨家》，http：//finance.sina.com.cn/consume/puguangtai/20150420/012421992173.shtml，2015年4月20日。

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