家庭醫(yī)生被認為是醫(yī)改中實現(xiàn)分級診療的內(nèi)容之一，然而目前來說，業(yè)內(nèi)外都對家庭醫(yī)生并不看好，甚至有人說，家庭醫(yī)生會成為美麗的泡沫。

未來是“泡沫”的癥結(jié)

四川自貢市自流井區(qū)漆樹鄉(xiāng)村民黃平騎摩托車摔傷右額及面部，當即趕到最近的漆樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院求醫(yī)。然而，衛(wèi)生院醫(yī)護人員告訴他“處理不了”。無奈之下，他只得用手捂住正在流血的傷口，打車趕至6公里外的另一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院求醫(yī)。當?shù)卮迕駛円苫螅阂粋€鄉(xiāng)衛(wèi)生院，為啥連這種簡單的外傷也治不了？當?shù)匦l(wèi)計委相關負責人表示，自兩年前該院外科醫(yī)生離開后，漆樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院就再無外科醫(yī)生。該市衛(wèi)計委也試圖為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招醫(yī)生，但報名者屈指可數(shù)。

媒體曾多次報道過某些地區(qū)出現(xiàn)“空殼衛(wèi)生院”的新聞，醫(yī)院建得很漂亮，但是沒有醫(yī)生，沒有病人。為啥沒人來，或者說來了為啥留不??？當?shù)啬赤l(xiāng)鎮(zhèn)院長認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院薪酬待遇比其他市級醫(yī)院、民營醫(yī)院低，一些年輕、有能力、有文憑的醫(yī)生，他們會通過報考、應聘等方式離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

這些年來，公立大醫(yī)院在擴張建分院，像雪球一樣越滾越大，需要更多的醫(yī)生。民營醫(yī)院不甘示弱，像雨后春筍一樣涌現(xiàn)，需要醫(yī)生。不僅僅是醫(yī)療機構(gòu)，隨著健康產(chǎn)業(yè)成為熱門產(chǎn)業(yè)，各種健康管理中心體檢機構(gòu)也出現(xiàn)了更多醫(yī)生的崗位。不得不說，這是一個醫(yī)生流動的時代，醫(yī)生有了更多向上流動的機會，這在以前是不敢想的。

問題在于，如果醫(yī)生們永遠只是向上流動，向下走的醫(yī)生幾乎沒有，這將意味著什么？國家衛(wèi)計委近日提出，力爭到2020年，讓每個家庭有一名合格的家庭醫(yī)生，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務?，F(xiàn)在最大的問題是，要實現(xiàn)這一目標，基層醫(yī)療機構(gòu)需要大量的全科醫(yī)生，醫(yī)生從哪里來？如果繼續(xù)像現(xiàn)在這樣下去，醫(yī)療馬太效應進一步增強，夢想如何照進現(xiàn)實？

醫(yī)生為何要離開基層？表面上看是薪酬待遇，但問題更出在執(zhí)業(yè)行醫(yī)環(huán)境上。要知道，醫(yī)生們到大城市就業(yè)，也要遭遇高房價和更激烈的職場競爭。但這一切與基層死水一潭的管理相比，它至少是更公平的，而且有更多向上發(fā)展的機會。而在基層，最令人頭痛的問題是管理的低效?；鶎俞t(yī)院，你干多干少一個樣，有人不干活或者干活更少甚至是不讓你干活，你就像一顆螺絲一樣，只能任勞任怨無條件服從。在這樣的醫(yī)療機構(gòu)工作，很多大學畢業(yè)生的感受是，從第一天起就望見了自己10年后的樣子，一切只是為了混日子打發(fā)時間。你就愿意這樣和一幫“無趣”的人慢慢熬完你寶貴的一生嗎？好吧，你想在基層個體行醫(yī)，改變生活狀態(tài)，那么接下來，衛(wèi)生執(zhí)法人員的各種苛捐雜稅、陰陽怪氣的檢查和種種敲詐就來了，讓人頭痛。

醫(yī)改需要更多向下流動的醫(yī)生，否則，每戶一家庭醫(yī)生將只是一個美麗的泡沫?，F(xiàn)在，距離實現(xiàn)這個目標只剩4年時間，這短短時間連培養(yǎng)一個合格全科醫(yī)生都不夠。所以，沒有這種流動的改變與革命，分級診療改革將陷入巧婦難為無米之炊的局面。目前，公立醫(yī)院改革還處于試點階段。接下來，將進入深水區(qū)，面對利益格局的重新分布和各種利益集團的博弈，這不僅僅是錢、權(quán)、利益的博弈，醫(yī)改改到一定時候也就是要改政府。這是衛(wèi)生部前部長陳竺離任之前發(fā)自肺腑的一個感慨。

美國家庭醫(yī)生的三條準則

在西方一些發(fā)達國家，分級診療體系成熟完善，首診醫(yī)生在進行患者轉(zhuǎn)診時規(guī)范有序，是我國剛起步的家庭醫(yī)生可供借鑒的“他山之石”。

熟悉自己的患者

理查德·羅伯茨博士曾任美國家庭醫(yī)師學會主席。他表示，自己在威斯康辛州麥迪遜市一家診所執(zhí)業(yè)期間，由于擔任一些家庭數(shù)代人的家庭醫(yī)生，所以對所服務家庭各成員的健康狀況非常熟悉，對患者的具體病情很有洞見。他說，“熟悉患者比了解疾病更為重要?！?/p>

羅伯茨表示，初級保健醫(yī)生應該對給自己的患者看好病有信心。他說，“我在有必要時才進行轉(zhuǎn)診，但是我們大概能為90%到95%的上門患者做好診治。如果你轉(zhuǎn)診的患者超過5%到10%，那么很可能你轉(zhuǎn)診比例過高。”

美國醫(yī)生聯(lián)合體（Cooperative of American Physicians）公司副主席安·懷特海德則警告，不轉(zhuǎn)診有時會導致被起訴的風險。

記錄下你的行為依據(jù)

懷特海德表示，將患者轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生幾乎不存在責任風險。除非知道要轉(zhuǎn)往的?？漆t(yī)生并不適合，初級保健醫(yī)生只對他們直接提供或監(jiān)督的醫(yī)療保健服務承擔責任。她還補充說，甚至將患者轉(zhuǎn)給“錯誤”的專科醫(yī)生也不存在什么風險。她說，“這全部取決于醫(yī)生的檢查和病歷上所記錄的轉(zhuǎn)診原因”，如果鑒別診斷顯示轉(zhuǎn)診是合理的，那么初級保健醫(yī)生就是做了正確的事情。

羅伯茨說他通常遵循“三次原則”：如果不能在三次出診中診斷出患者的問題所在，他就會尋求幫助，要么是找同一診所的同事幫助，要么是轉(zhuǎn)診。羅伯茨醫(yī)生所認為的理由是，大約40%的病癥在初始階段無法歸類，而隨著時間推移，病癥會變得清晰可辨，也正是在這一時間段內(nèi)患者會去看?？漆t(yī)生，而?？漆t(yī)生也更容易進行診斷。不過，羅伯茨也強調(diào)說，?？漆t(yī)生也并非總能給出準確解答。

做好轉(zhuǎn)診的后續(xù)跟蹤

肯尼斯·T·赫茲是醫(yī)療集團管理協(xié)會負責人，他說將患者轉(zhuǎn)給哪個醫(yī)生也非常重要。通常，初級保健醫(yī)生會將患者轉(zhuǎn)往同一網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)生，或者有業(yè)務聯(lián)系的醫(yī)生。如果專科醫(yī)生對你的患者的診療比較糟糕，或者事后并未給你回復，則應停止向其進行轉(zhuǎn)診。如果該?？漆t(yī)生注意到你不再向其轉(zhuǎn)診并詢問原因，肯尼斯建議如實告知具體原因。

既然初級保健醫(yī)生有責任確保從?？漆t(yī)生處得到回復，肯尼斯建議通過電子病歷系統(tǒng)進行跟蹤。羅伯茨提醒，初級保健醫(yī)生要知道，轉(zhuǎn)診患者究竟有沒有看到?？漆t(yī)生？是你推薦的?？漆t(yī)生還是執(zhí)業(yè)護士為患者進行的診療？如果推薦的專科醫(yī)生沒有親自診治患者，她建議要進行理論。