黃荷婷

摘要：小羅，男，21歲，某高校大四學(xué)生，因近期學(xué)習(xí)與就業(yè)壓力大，人際關(guān)系不斷惡化，無(wú)法與舍友、老師相處，自覺不堪重負(fù)而來(lái)求助。咨詢師經(jīng)過(guò)評(píng)估及診斷后判斷其為嚴(yán)重心理問題。經(jīng)和來(lái)訪者商議后采用認(rèn)知行為療法治療，經(jīng)過(guò)8次、三個(gè)階段的的咨詢，基本緩解了來(lái)訪者逐漸惡化的人際關(guān)系，能與舍友及老師友好相處，論文基本完成，較好的實(shí)現(xiàn)了咨詢的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：大四學(xué)生；偏執(zhí)性人格；問題案例；分析報(bào)告

中圖分類號(hào)：B841 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-864X（2016）02-0181-03

一、一般背景資料

小羅，男性，21歲，某高校大四學(xué)生，漢族。

小羅是家里的獨(dú)生子，從小家教嚴(yán)格。其母親是當(dāng)?shù)馗咧械臄?shù)學(xué)老師，為人嚴(yán)厲、刻板。小羅父親是某公司的中層管理人員，很好面子，處處希望兒子能在同事和親友面前給自己“長(zhǎng)臉面”，望子成龍思想比較重，如果哪次小羅給他丟臉了，父親就會(huì)斥責(zé)甚至打罵他。

小羅現(xiàn)在已經(jīng)是大學(xué)本科四年級(jí)的學(xué)生。進(jìn)入大四以來(lái)，像其他臨畢業(yè)的學(xué)生一樣，他也面臨著畢業(yè)論文和就業(yè)的雙重壓力。他頻繁申請(qǐng)更換宿舍，換了宿舍后不到兩星期又由于和新舍友發(fā)生矛盾沖突而要求換宿舍。論文開題，時(shí)常與論文指導(dǎo)老師發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，堅(jiān)持認(rèn)為自己是正確的，老師提出的修改意見都是針對(duì)他的惡意攻擊，從而導(dǎo)致他的論文開題無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行。小羅見學(xué)校里無(wú)法待下去，就去校外找實(shí)習(xí)工作，但是每次面試都無(wú)法通過(guò)，他認(rèn)為面試官故意挑自己的毛病、嫉妒自己的才能、擔(dān)心如果自己進(jìn)了公司會(huì)對(duì)他們?cè)斐赏{。

順產(chǎn)，無(wú)家族精神病史。

二、主訴和個(gè)人陳述

（一）主訴。來(lái)訪者因近期學(xué)習(xí)與就業(yè)壓力大，人際關(guān)系不斷惡化，自覺不堪重負(fù)而來(lái)求助。

（二）個(gè)人陳述。從大四開學(xué)不久開始，我逐漸覺得我在學(xué)校快呆不下去了，宿舍的同學(xué)總是針對(duì)我，他們幾個(gè)統(tǒng)一戰(zhàn)線的對(duì)付我，我每天都要絞盡腦汁地去想該怎么對(duì)抗他們幾個(gè)對(duì)我的攻擊，晚上都休息不好，生氣的時(shí)候胃也會(huì)疼?，F(xiàn)在又面臨著畢業(yè)論文的開題，我發(fā)現(xiàn)我那個(gè)指導(dǎo)老師太奇葩了！他以為他都是對(duì)的，對(duì)我的想法吹毛求疵。我知道其實(shí)他是嫉妒我的想法和創(chuàng)新性，他自己古板還要這樣惡意的攻擊我，再這樣下去，我就要去學(xué)院告他！那些面試的人也針對(duì)我，他們揪住一個(gè)問題問東問西的，我知道他們是在懷疑我的才能，但這正表現(xiàn)出了他們的嫉妒，他們嫉妒我掌握的技術(shù)和我那些有建設(shè)性的想法，于是就用各種問題故意刁難我、貶低我，我知道其實(shí)他們是害怕我進(jìn)了公司會(huì)對(duì)他們?cè)斐赏{！我覺得所有人都針對(duì)我，而且這種感覺現(xiàn)在挺強(qiáng)烈的。從大四開學(xué)到現(xiàn)在已經(jīng)差不多4個(gè)月了，我真是快受不了了！所以我到你這里來(lái)試試。

三、觀察和他人反映

（一）咨詢師的觀察。經(jīng)咨詢師會(huì)談確認(rèn)，來(lái)訪者衣著整潔干凈，思維連貫，語(yǔ)言清晰，分析和綜合能力正常，表情與言語(yǔ)關(guān)系協(xié)調(diào)，非言語(yǔ)動(dòng)作適當(dāng)，對(duì)事件過(guò)程的人物及其關(guān)系能進(jìn)行有邏輯地流利描述，來(lái)訪者沒有幻覺、妄想、自知力嚴(yán)重減弱或喪失、嚴(yán)重的思維或情感障礙等精神病性癥狀。

（二）他人反映。輔導(dǎo)員反映，來(lái)訪者與父母等家庭成員交往正常，與中學(xué)同學(xué)交往正常，寒暑在家的假飲食起居正常。未見來(lái)訪者家庭有明顯的異常情況報(bào)告。

輔導(dǎo)員告訴咨詢師，在她與小羅的接觸中，感覺小羅非常的固執(zhí)己見，在調(diào)換宿舍的問題上不愿做半點(diǎn)讓步，認(rèn)為責(zé)任全在他的舍友身上而他是受害者，輔導(dǎo)員的多次勸阻和開導(dǎo)都不聽。

四、生理-心理-社會(huì)功能狀態(tài)

（一）生理狀態(tài)。無(wú)重大軀體疾病史，目前身體狀況良好，情緒爆發(fā)時(shí)伴有胃部疼痛，睡眠不佳。

（二）心理狀態(tài)。意識(shí)清醒，有自知力，思維能力正常，情緒易焦慮、激動(dòng)，固執(zhí)，愛爭(zhēng)辯。

（三）社會(huì)功能。人際關(guān)系緊張，與同學(xué)及老師多有不和睦，畢業(yè)論文準(zhǔn)備工作進(jìn)展受阻，求職面試屢遭失敗。

評(píng)估與診斷

（一）評(píng)估。1.心理測(cè)驗(yàn)：

項(xiàng)

目 軀

體

化 強(qiáng)

迫 人

際 抑

郁 焦

慮 敵

對(duì)

驚

恐 偏

執(zhí) 精神

病性

1.5 1.2 2.3 1.3 1.6 2.4 1.1 2.6 1.0

（1）癥狀自評(píng)量表（SCL-90）測(cè)試

結(jié)果顯示來(lái)訪者在人際關(guān)系、敵對(duì)、偏執(zhí)量表上因子分均超過(guò)正常值。來(lái)訪者較易猜疑和敵對(duì)，人際關(guān)系因子也顯陽(yáng)性也存在問題。需要繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步的人格測(cè)試。

（2）艾森克人格問卷（EPQ）測(cè)試結(jié)果顯示（標(biāo)準(zhǔn)分T）：

L量表（掩飾性）：44.28分，來(lái)訪者分?jǐn)?shù)顯示該份量表有可信度（用于測(cè)查受試者的掩飾程度，L分大于60分即為無(wú)效）。

E量表（內(nèi)外傾）：46.21分，來(lái)訪者性格為中間型。E量表表示性格的內(nèi)外傾向。分?jǐn)?shù)超過(guò)61.5，表示典型外向性格，分?jǐn)?shù)在56.7--61.5之間為趨向外向，分?jǐn)?shù)在43.3--56.7之間為中間型，在38.5--43.3之間為內(nèi)傾，分?jǐn)?shù)低于38.5為典型內(nèi)傾。

N量表（神經(jīng)質(zhì)）：62.86分，情緒不穩(wěn)定，易于焦慮、憤怒，常有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，甚至出現(xiàn)不夠理智地行為。該量表表示情緒是否穩(wěn)定，分?jǐn)?shù)高于61.5，表示情緒不穩(wěn)，有焦慮、緊張、易怒、睡眠不好、軀體不適等癥狀。低于56.7為情緒穩(wěn)定的人。

P量表（精神質(zhì)）：59.07分，來(lái)訪者為傾向精神質(zhì)，比較難以適應(yīng)環(huán)境、不近人情，與別人不友好，喜歡尋釁攪擾。該量表中如果分?jǐn)?shù)超過(guò)61.5分，表示精神質(zhì)非常明顯，56.7--61.6之間為傾向精神質(zhì)，分?jǐn)?shù)低于56.7以下屬于正常范圍。

EPQ的得分表明來(lái)訪者較難與人相處，人際關(guān)系存在問題，情緒不穩(wěn)定，常有比較強(qiáng)烈地情緒反應(yīng)。結(jié)合SCL-90的結(jié)果，懷疑來(lái)訪者存在人格方面的問題，于是繼續(xù)做人格診斷問卷，進(jìn)一步確定問題。

（3）人格診斷問卷（PDQ-4）。根據(jù)PDQ-4的測(cè)試結(jié)果，來(lái)訪者的偏執(zhí)型人格障礙的得分3分，分裂性人格障礙2分、分裂型人格障礙2分、表演型人格障礙2分、自戀型人格障礙3分、邊緣型人格障礙2分、反社會(huì)型人格障礙1分、回避型人格障礙1分、依賴型人格障礙1分、強(qiáng)迫型人格障礙1分、被動(dòng)攻擊型人格障礙2分、抑郁型人格障礙2分。都未達(dá)到陽(yáng)性的臨界值4分。

2.評(píng)估結(jié)果。根據(jù)收集的資料，該來(lái)訪者智力正常，個(gè)性敏感、多疑、有比較強(qiáng)的自我中心傾向，情緒易激動(dòng)，比較固執(zhí)，人際關(guān)系較差。平時(shí)基本能保持正常的學(xué)習(xí)和社會(huì)交往，但是最近由于畢業(yè)論文和就業(yè)的雙重壓力使得偏執(zhí)的個(gè)性特點(diǎn)被強(qiáng)烈誘發(fā)出來(lái)。

（二）診斷。來(lái)訪者是嚴(yán)重心理問題，偏執(zhí)性人格問題。

1.診斷依據(jù)。

（1）該來(lái)訪者并無(wú)器質(zhì)性病變。

（2）根據(jù)正常與異常的三原則，第一，主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一，引發(fā)來(lái)訪者問題的事件——畢業(yè)與就業(yè)的壓力是客觀存在的，即小羅的主客觀世界是統(tǒng)一的；第二，精神活動(dòng)的內(nèi)在協(xié)調(diào)一致性，來(lái)訪者的知、情、意是協(xié)調(diào)的；第三，來(lái)訪者的個(gè)性是相對(duì)穩(wěn)定的。來(lái)訪者主動(dòng)求助，有自知力，并沒有出現(xiàn)幻覺，妄想等精神病性癥狀。

（3）確認(rèn)來(lái)訪者心理沖突是否是常形的。來(lái)訪者的問題是與現(xiàn)實(shí)處境相聯(lián)系的（畢業(yè)與就業(yè)的雙重壓力）；來(lái)訪者與舍友、論文指導(dǎo)老師、面試官發(fā)生的沖突是具有明顯的道德性質(zhì)的。因此來(lái)訪者的心理沖突是常形的。

綜上，將來(lái)訪者的問題診斷為嚴(yán)重心理問題。

2.鑒別診斷。與精神分裂癥相鑒別：精神分裂癥多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。至少有下列2項(xiàng)：①反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽；②明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏（或思維內(nèi)容貧乏）；③思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；④被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；

⑤原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想；⑥思維倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；⑦情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；⑧緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；⑨明顯的意志減退或缺乏。

來(lái)訪者思維、情感、行為方面等方面的精神活動(dòng)協(xié)調(diào)，不符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此排除精神分裂癥。

與神經(jīng)癥相鑒別：神經(jīng)癥的癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變做基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。根據(jù)以下三方面的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：本案來(lái)訪者的病程為4個(gè)月，評(píng)分2；來(lái)訪者與其他人發(fā)生沖突后，雖然內(nèi)心痛苦，但是可以自己擺脫，評(píng)分1；來(lái)訪者雖然與舍友、論文指導(dǎo)老師、面試官發(fā)生沖突，但是還能維持日常的學(xué)習(xí)生活，人際交往有所妨礙，評(píng)分1?？偡譃?，需要進(jìn)一步確診。

根據(jù)CCMD-3，神經(jīng)癥癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變做基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。來(lái)訪者的問題與其現(xiàn)實(shí)處境相符。

根據(jù)神經(jīng)癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，至少有下列1項(xiàng)，恐懼、強(qiáng)迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、軀體形式癥狀、軀體化癥狀、疑病癥狀、神經(jīng)衰弱癥狀。

其中焦慮是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種，來(lái)訪者并不存在驚恐障礙，可排除焦慮中的驚恐障礙。而廣泛性焦慮是一種缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無(wú)法擺脫而感到痛苦。病程至少已6個(gè)月。來(lái)訪者無(wú)論是癥狀（有明確對(duì)象——畢業(yè)與就業(yè)壓力）還是病程（4個(gè)月）均不符合廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此排除廣泛性焦慮。

與人格障礙相鑒別：根據(jù)CCMD-3，人格障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人內(nèi)心體驗(yàn)與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長(zhǎng)期的，并至少有下列一項(xiàng)：

①認(rèn)知（感知，及解釋人和事物，由此形成對(duì)自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；②情感（范圍、強(qiáng)度，及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離；③控制沖動(dòng)及對(duì)滿足個(gè)人需要的異常偏離；

④人際關(guān)系的異常偏離。病程標(biāo)準(zhǔn)：開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。

其中偏執(zhí)型人格障礙要至少符合下列中的三項(xiàng)：

①對(duì)挫折和遭遇過(guò)度敏感；②對(duì)侮辱和傷害不能寬容，長(zhǎng)期耿耿于懷；③多疑，容易將別人的中性或友好行為誤解為敵意或輕視；④明顯超過(guò)實(shí)際情況所需的好斗，對(duì)個(gè)人權(quán)利執(zhí)意追求；⑤易有病理性嫉妒，過(guò)分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，但不是妄想；⑥過(guò)分自負(fù)和自我中心的傾向，總感覺受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達(dá)目的不肯罷休；⑦具有將其周圍或外界事件解釋為“陰謀”等的非現(xiàn)實(shí)性優(yōu)勢(shì)觀念，因此過(guò)分警惕和抱有敵意。

本案來(lái)訪者的認(rèn)知和人際關(guān)系雖然有所偏離正常，但是，偏離程度未達(dá)到“廣泛、穩(wěn)定和長(zhǎng)期”的程度，病程未并沒有達(dá)到2年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且癥狀條件未滿3項(xiàng)，本案例只符合偏執(zhí)型人格障礙的第二條和第三條，程度也相對(duì)較輕。

具體來(lái)說(shuō)，本案例的偏執(zhí)性人格與偏執(zhí)型人格障礙有以下幾點(diǎn)區(qū)別：

①人格特點(diǎn)通常在一定的生活事件誘發(fā)下才表現(xiàn)出來(lái)，偏執(zhí)人格者平時(shí)給人的印象是固執(zhí)己見，難以通融，只有當(dāng)遇到重大挫折時(shí)，才出現(xiàn)偏激行為，如不惜代價(jià)地上訪，但一般只限于單個(gè)或少數(shù)重大事件；而偏執(zhí)型人格障礙者常為些微小事情興師動(dòng)眾，上訪、上告的并不都是重大挫折，有的還可能屬于患者自身的多疑。

②偏執(zhí)人格者有猜疑并有時(shí)占據(jù)主導(dǎo)地位，但往往有相應(yīng)現(xiàn)實(shí)情境所激發(fā)；而偏執(zhí)型人格障礙者的猜疑十分突出，國(guó)際疾病分類第10（ICD-10）及中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）都把猜疑列為該型人格障礙的突出表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上易產(chǎn)生各種超價(jià)觀念。該來(lái)訪者的猜疑程度與偏執(zhí)型人格障礙相比，程度更輕。

③偏執(zhí)人格者只限于涉及本身有關(guān)的事件持偏執(zhí)態(tài)度，而不是處處事事，也不一定去追究到底；偏執(zhí)型人格障礙者卻對(duì)周圍的人和事都持不相信態(tài)度，并給予添油加醋地推理，難以說(shuō)服和改變。來(lái)訪者僅是對(duì)舍友、論文指導(dǎo)老師、面試官有比較多的猜疑。該來(lái)訪者的泛化程度與偏執(zhí)型人格障礙相比，范圍更小。

綜上，來(lái)訪者小羅是遇到論文開題及就業(yè)的壓力的情況下才誘發(fā)出了他的偏激行為，大一、大二、大三時(shí)仍能與舍友融洽相處，只是為人固執(zhí)己見、好爭(zhēng)辯。小羅學(xué)習(xí)成績(jī)并不差，出現(xiàn)偏執(zhí)性人格問題之前學(xué)習(xí)和生活并未出現(xiàn)適應(yīng)不良的情況。因此排除偏執(zhí)型人格障礙。

與心境障礙中的躁狂相鑒別：躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病性輕者社會(huì)功能無(wú)損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。根據(jù)CCMD-3至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）的癥狀標(biāo)準(zhǔn)：

①注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；②語(yǔ)量增多；③思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；④自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；⑥魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）；

⑦睡眠需要減少；⑧性欲亢進(jìn)。

由癥狀標(biāo)準(zhǔn)可以判斷出，該來(lái)訪者只符合其中的第4條，并不構(gòu)成心境障礙中的躁狂發(fā)作，他只是對(duì)生活中給他壓力的事情和人比較容易有情緒反應(yīng)。因此排除躁狂發(fā)作。

與心境障礙中的抑郁相鑒別：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神性癥狀。根據(jù)CCMD-3，至少有下列4項(xiàng)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：

①興趣喪失、無(wú)愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。

由癥狀標(biāo)準(zhǔn)該來(lái)訪者符合第2、7、8三條，且程度較輕，因此可以排除抑郁發(fā)作。

（6）與一般心理問題相鑒別：一般心理問題是指在近期發(fā)生的，內(nèi)容尚未泛華，身心功能未受到明顯影響，情緒反應(yīng)強(qiáng)度不太強(qiáng)烈。而本來(lái)訪者的問題，第一，面臨畢業(yè)與就業(yè)的雙重壓力，這對(duì)于在校即將畢業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)是較大的現(xiàn)實(shí)刺激；第二，來(lái)訪者感到痛苦的情緒間斷持續(xù)了5個(gè)月左右，超過(guò)了2個(gè)月以上；第三，來(lái)訪者對(duì)壓力刺激的反應(yīng)較大，不斷與老師、面試官發(fā)生沖突；第四，來(lái)訪者的問題已經(jīng)有了一定程度的泛化，除了對(duì)畢業(yè)和就業(yè)有關(guān)的老師、面試官發(fā)生沖突，也對(duì)與他朝夕相處的舍友發(fā)生沖突。因此，來(lái)訪者的問題屬于嚴(yán)重心理問題的范疇。

（三）病因分析。

（1）生理因素：來(lái)訪者為男性，無(wú)家族病史，無(wú)軀體疾病，目前為21歲。

（2）社會(huì)因素：童年時(shí)過(guò)于嚴(yán)格的家庭教育，父母對(duì)來(lái)訪者缺少應(yīng)有的關(guān)愛。目前面臨大學(xué)畢業(yè)論文的開題、畢業(yè)后的就業(yè)問題，有明確的應(yīng)激事件。由于對(duì)其他人的多疑和來(lái)訪者本身的固執(zhí)，導(dǎo)致他缺少社會(huì)支持系統(tǒng)，即使有困難也無(wú)人溝通。

（3）心理因素：來(lái)訪者存在不合理認(rèn)知，認(rèn)為自己與眾不同，其他人嫉妒他的才華，為人多疑、固執(zhí)、防御性強(qiáng)。

五、咨詢目標(biāo)的制定

通過(guò)以上的評(píng)估與診斷，與來(lái)訪者協(xié)商后制定以下目標(biāo)：

（一）具體與近期目標(biāo)。改善負(fù)面情緒，減少偏執(zhí)行為，緩和人際關(guān)系，完成畢業(yè)論文的開題。

（二）長(zhǎng)遠(yuǎn)與最終目標(biāo)完善來(lái)訪者人格，習(xí)得良好的人際溝通技巧，提高社會(huì)適應(yīng)能力。

六、咨詢方案的制定

（一）方法與原理。認(rèn)知行為療法認(rèn)為人們思維過(guò)程中的一些錯(cuò)誤觀念因個(gè)體不加注意而忽略了，并形成了固定的思維習(xí)慣而被保存下來(lái)，使個(gè)體自身對(duì)這些錯(cuò)誤觀念不能加以反省和批判。這就需要咨詢師運(yùn)用細(xì)致的分析技術(shù)，幫助來(lái)訪者分辨并改正這種錯(cuò)誤的、習(xí)慣化的認(rèn)知過(guò)程。小羅在過(guò)于嚴(yán)苛的家庭教育模式中形成了“我不勝任”、“我沒有能力”的核心信念，為了應(yīng)對(duì)這樣的信念，他發(fā)展出了一套自己的應(yīng)對(duì)策略，即“我一定不能讓別人發(fā)現(xiàn)我無(wú)能”（規(guī)則）、“我必須要保持警惕”（規(guī)則），“我一定要在別人攻擊我之前回?fù)簟保ㄒ?guī)則），“如果我放松警惕，其他人就會(huì)嘲笑我、攻擊我”（假設(shè)），“先被別人攻擊的感覺太不好了”（態(tài)度）。根據(jù)以上這些核心信念和中間信念（規(guī)則、態(tài)度、假設(shè)），小羅在面對(duì)生活中的各種情境時(shí)，就會(huì)由這些信念作為指導(dǎo)，不加思索和批判的產(chǎn)生負(fù)性的自動(dòng)思維，并且信以為真，進(jìn)而出現(xiàn)負(fù)性情緒和不恰當(dāng)?shù)男袨?。他在人際關(guān)系中用這些不當(dāng)?shù)男袨閷?duì)待別人，激起他人的不滿甚至憤怒，從而進(jìn)一步強(qiáng)化他的歪曲信念，使他更堅(jiān)信自己的規(guī)則和假設(shè)。如此這般的陷入惡性循環(huán)。認(rèn)知行為療法就是要打破這一惡性循環(huán)，運(yùn)用各種技術(shù)和工具，例如，學(xué)會(huì)識(shí)別并矯正自動(dòng)思維、中間信念、核心信念，學(xué)會(huì)使用思維記錄表等，通過(guò)角色扮演、行為試驗(yàn)訓(xùn)練人際溝通的技巧等，使得來(lái)訪者首先在情緒和認(rèn)知方面發(fā)生良性的改變，進(jìn)而在行為層面作出好的改變，最終幫助來(lái)訪者更好地應(yīng)對(duì)目前的問題，在一定程度上矯正偏執(zhí)性人格問題。

（二）咨訪雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)

1、來(lái)訪者的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)

責(zé)任

①向咨詢提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料；

②積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問題的方法；

③完成雙方商定的作業(yè)。

權(quán)利

①有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；

②有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過(guò)程和原理；

③有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；

④有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；

⑤對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。

義務(wù)

①遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；

②遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；

③尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

2、咨詢師的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)

責(zé)任

①遵守職業(yè)道德，遵守國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)；

②幫助來(lái)訪者解決心理問題；

③嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外。

權(quán)利

①有權(quán)利了解與來(lái)訪者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料；

②有權(quán)利選擇合適的來(lái)訪者；

③本著對(duì)來(lái)訪者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。

義務(wù)

①向來(lái)訪者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營(yíng)業(yè)執(zhí)照和職業(yè)資格等有關(guān)證件；

②遵守咨詢機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定；

③遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；

④尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知來(lái)訪者。

（三）咨詢時(shí)間和費(fèi)用

預(yù)計(jì)咨詢次數(shù)：5-6次

時(shí)間：每周一次，每次一小時(shí)

費(fèi)用：學(xué)校心理咨詢中心免費(fèi)咨詢

八、咨詢

咨詢一共進(jìn)行8次，前5次咨詢?yōu)槊總€(gè)星期一次，后分別間隔兩個(gè)星期和三個(gè)星期一次。咨詢共分為三個(gè)階段，第一，評(píng)估會(huì)談、討論診斷；第二，對(duì)自動(dòng)思維、中間信念及核心信念的工作；第三，結(jié)束咨詢和預(yù)防復(fù)發(fā)。

該階段主要進(jìn)行的是評(píng)估和討論診斷，同時(shí)也是讓來(lái)訪者了解認(rèn)知行為療法、建立咨詢關(guān)系的關(guān)鍵時(shí)期?？梢园l(fā)現(xiàn)來(lái)訪者剛開始是有比較強(qiáng)的敵對(duì)和不信任感，但是咨詢師耐心引導(dǎo)，將人本療法的觀念貫穿到咨詢過(guò)程中，使得咨詢關(guān)系漸漸好轉(zhuǎn)，這為第二階段的核心工作做了重要的鋪墊作用。

第二階段：對(duì)自動(dòng)思維、中間信念及核心信念的工作

七、咨詢效果評(píng)估

1、小羅的自我評(píng)估：人際關(guān)系趨于緩和，與舍友、老師能比較友好的相處，尤其是與舍友的關(guān)系得到了較大的提升，能主動(dòng)與舍友交談、進(jìn)行娛樂活動(dòng)，自己感覺有歸屬感；情緒狀態(tài)得到提高，心情比之前愉快很多；睡眠質(zhì)量較好，不會(huì)因?yàn)樯鷼饣蛘咝臒┒恢?；論文也基本完成了整體框架，得到老師的肯定。

2、心理測(cè)驗(yàn)：SCL-90結(jié)果如下：

發(fā)現(xiàn)人際關(guān)系、敵對(duì)和偏執(zhí)相較于咨詢之前有了較明顯的下降，EPQ測(cè)驗(yàn)，L量表41.04、E量表46.23、N量表60.35，P量表58.12，內(nèi)外傾基本沒變化，N量表和P量表分?jǐn)?shù)分別有微弱的下降。PDQ-4分?jǐn)?shù)與之前一樣。

3、咨詢師的評(píng)估：來(lái)訪者情緒、睡眠質(zhì)量得到提升；對(duì)他人的敵對(duì)感、猜疑和不信任感有明顯下降，認(rèn)識(shí)到自己的不合理信念，能運(yùn)用咨詢中學(xué)到的認(rèn)知行為療法的技術(shù)進(jìn)行調(diào)整；在宿舍能與舍友較為友好地相處，與老師沒有起沖突，愿意接受老師提出的論文修改意見，并且已完成了論文的整體框架，得到老師的夸獎(jiǎng)。咨詢基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

4、輔導(dǎo)員的評(píng)估：小羅經(jīng)過(guò)這幾次的咨詢后有了比較明顯的變化，沒有要求調(diào)換宿舍，據(jù)舍友說(shuō)，也能跟他們比較友好地相處；小羅論文的完成情況也得到了老師的夸獎(jiǎng)?？傮w來(lái)說(shuō)小羅進(jìn)步比較大。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭念峰.心理咨詢師（基礎(chǔ)知識(shí)）北京：民族出版社，2005年7月第1版。

[2]郭念峰.心理咨詢師（三級(jí)） 北京：民族出版社，2005年7月第1版。

[3]郭念峰.心理咨詢師（二級(jí)） 北京：民族出版社，2005年7月第1版。