炯權(quán)

2015年10月29日，中共中央十八屆五中全會(huì)公報(bào)強(qiáng)調(diào)，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度。此前的8月初，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，一方面對(duì)大病保險(xiǎn)制度的核心原則進(jìn)一步明確和重申；另一方面對(duì)制度建設(shè)中的具體措施、方法做出了更加細(xì)致的規(guī)范和指導(dǎo)。

大病保險(xiǎn)能給城鄉(xiāng)居民帶來哪些好處？它的具體實(shí)施內(nèi)容有哪些？如何讓這一國(guó)家醫(yī)保制度真正落到實(shí)處并不斷健全和完善呢？

新聞現(xiàn)場(chǎng)雪中送炭暖人心

2012年，我國(guó)出臺(tái)開展城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作自此拉開序幕，到2014年底，試點(diǎn)工作已全面進(jìn)行，不少城鄉(xiāng)居民成為受益對(duì)象，患者住院、門診等自費(fèi)部分按規(guī)定給予了第二次報(bào)銷，為患者家庭起到了雪中送炭的作用。

一次意外受傷領(lǐng)到兩筆補(bǔ)償，湖南通道侗族自治縣馬龍鄉(xiāng)瑤團(tuán)村50多歲的老潘，做夢(mèng)也沒想到自己會(huì)撞上這樣的好事。

2015年3月的一天，老潘在家意外摔成重傷，住院花了4.1萬元，新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)按最高限額給他補(bǔ)償了2萬元。轉(zhuǎn)眼到了7月間，他突然接到中國(guó)人壽通道支公司工作人員電話，告訴他還可以領(lǐng)取6500元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。老潘一聽馬上聯(lián)想到電話詐騙，罵了一聲“騙子”就掛掉了電話。過了幾天，村主任找上門來說：“怎么回事，保險(xiǎn)公司給你追補(bǔ)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償也不搭理？”老潘這才相信真有這樣的好事。

據(jù)記者了解，2013年湖南在郴州、永州、常德三市啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，2014年試點(diǎn)工作全面鋪開，2015年底實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并制訂出具體實(shí)施方案，明確各市、州應(yīng)統(tǒng)一確定大病保險(xiǎn)初償起付線，原則上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)以本地區(qū)統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水平為參照。對(duì)參保人一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用首次或累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬元（含）以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報(bào)銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報(bào)銷70%，15萬元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬元。截至目前，湖南大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司已經(jīng)累計(jì)給付大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款2.33億元，惠及全省5.45萬民眾。

浙江省湖州市長(zhǎng)興縣的陳大爺，以前參保了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（現(xiàn)已與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)），2014年被納入了大病醫(yī)保，這為陳大爺省了一筆錢。

2015年1月份，陳大爺因?yàn)槲覆皇娣メt(yī)院做胃鏡和彩超，醫(yī)生給他做了仔細(xì)的檢查，發(fā)現(xiàn)是胃癌。之后，他接受了手術(shù)、化療，一共花費(fèi)了12萬元左右。去報(bào)銷時(shí)，女兒把所有票據(jù)都拿到社保辦窗口報(bào)銷，工作人員幫她算了算，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)能夠報(bào)銷8萬多元。因?yàn)橛辛舜蟛”ｋU(xiǎn)，自費(fèi)部分還能進(jìn)一步報(bào)銷，陳大爺女兒帶著相關(guān)材料去了承擔(dān)當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，又報(bào)銷了3000多元。這樣一算，陳大爺看病花費(fèi)了12萬元，報(bào)銷了近9萬元。

“3000多元，我要多種兩畝田才能賺回來??！”看到報(bào)銷回來的錢，陳大爺多了份寬慰。

2012年底，浙江省出臺(tái)大病醫(yī)保工作實(shí)施意見，并選擇湖州、紹興兩市作為試點(diǎn)地域，長(zhǎng)興縣從20l 3年開始便實(shí)現(xiàn)了大病醫(yī)保的全覆蓋，參保對(duì)象為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。目前這些參保人員均被納入了大病保險(xiǎn)范圍。

根據(jù)保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至2014年底，大病醫(yī)保已在27個(gè)省市開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋7億人口。201 5年年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，標(biāo)志著大病醫(yī)保不再有真空，患大病者都有了治愈的希望。

政策解讀六問大病醫(yī)保

2012年國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），其中涉及到參保對(duì)象、保費(fèi)、大病界限、報(bào)銷比例、用藥范圍等具體實(shí)施內(nèi)容。那么，你家的健康賬本會(huì)因此發(fā)生什么樣的變化？讓我們一起來細(xì)查細(xì)問。

一問：誰能參保？

答：城鄉(xiāng)居民皆可參保，但職工除外。

此次大病醫(yī)保政策的保障對(duì)象針對(duì)的是“城鄉(xiāng)居民”。

目前我國(guó)基本醫(yī)保主要有三種：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及職工醫(yī)保。“城鄉(xiāng)居民”指已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的人。在某些地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保已逐步并軌，合二為一。而新生兒、中小學(xué)以及高校在讀學(xué)生等，皆在城鄉(xiāng)居民之列。

因?yàn)樵缭诔青l(xiāng)居民大病醫(yī)保政策之前，職工醫(yī)保就已有大病報(bào)銷部分.所以此次的參保對(duì)象不再包括職工醫(yī)保參保對(duì)象。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保是兩個(gè)不同的保障系統(tǒng)，繳費(fèi)基礎(chǔ)不同，報(bào)銷比例、進(jìn)入大病報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)以及最高報(bào)銷限額也都不相同。比如湖南城鄉(xiāng)居民符合基本醫(yī)療報(bào)銷范疇的費(fèi)用中，自付部分全年累計(jì)超過所在市、州確定的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線，即可進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。而職工醫(yī)?；踞t(yī)療報(bào)銷比例相對(duì)更高，基本醫(yī)療的報(bào)銷限額也更大。

二問：保費(fèi)多少？

答：不增加繳費(fèi)。不額外辦理。二次報(bào)銷自動(dòng)結(jié)算。

根據(jù)《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策并非另外增加“大病醫(yī)?！彪U(xiǎn)種，參保人員不需要另外辦理手續(xù)，也不必額外繳費(fèi)。說到底，只是在基本醫(yī)保政策基礎(chǔ)上的“二次報(bào)銷”。也就是說，只要是參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人，就自動(dòng)享有大病醫(yī)保的報(bào)銷待遇。如果參保人患大病、發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷之后，對(duì)個(gè)人自付部分再進(jìn)行二次報(bào)銷。

三問：大病是指什么病？

答：大病并非劃定疾病范圍，而是花錢多的病。

按照《指導(dǎo)意見》對(duì)“大病”的定義，簡(jiǎn)單來說就是花錢多的疾病，至于多少錢算多，則以城鄉(xiāng)居民的年收入來界定。

如果在某種疾病的治療費(fèi)用上，超過了城鎮(zhèn)居民一年的平均可支配收入，或者農(nóng)村居民一年的人均收入，便可認(rèn)定該疾病屬于大病范疇。不過，由于各地的收入水平不一樣，所以大病的具體界定標(biāo)準(zhǔn)，依照各地的不同情況而定。

四問：報(bào)銷比例是多少？報(bào)銷額度封頂嗎？

答：報(bào)銷比例最低50%；有的地區(qū)設(shè)最高限額，有的不封頂。

按照《指導(dǎo)意見》規(guī)定，大病醫(yī)保的實(shí)際支付比例要不低于50%。在目前已實(shí)施的省份中，各地報(bào)銷比例不一，低的有50%，高的有80%。

至于報(bào)銷的最高額度是否封頂，各地政策也不一樣。部分地區(qū)不設(shè)置封頂線，比如北京、遼寧、吉林、甘肅等地。但大部分地區(qū)出于對(duì)大病醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的把控，普遍設(shè)定賠付限額。

五問：什么醫(yī)藥費(fèi)用都能報(bào)銷嗎？

答：所有報(bào)銷都要在“基本目錄”圈內(nèi)。

無論報(bào)銷比例多少，報(bào)銷限額高低，其針對(duì)的都是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用。這意味著，一些藥品和治療費(fèi)用進(jìn)不了醫(yī)保范圍。很多地方大病醫(yī)保的報(bào)銷費(fèi)用，針對(duì)的是“參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目的治療發(fā)生基本醫(yī)療費(fèi)用”。而普通門診等花費(fèi)就不能累計(jì)計(jì)算。同時(shí)，如果藥物不屬于基本藥物目錄內(nèi)，其對(duì)應(yīng)費(fèi)用也不能累計(jì)計(jì)算。

因此，所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)是否在報(bào)銷的“基本目錄”里，需要查詢當(dāng)?shù)氐恼摺？梢缘卿洰?dāng)?shù)厣绫＞?、衛(wèi)生局的網(wǎng)站查看，或親自到社保局、衛(wèi)生局進(jìn)行相關(guān)的政策咨詢。

六問：大病醫(yī)保報(bào)銷后。還能得到民政醫(yī)療救助嗎？

答：仍可申請(qǐng)民政部門的疾病醫(yī)療救助。

“大病花費(fèi)往往高達(dá)數(shù)十萬元，即便提高了報(bào)銷比例，貧困人群也難以承擔(dān)。”中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，對(duì)于貧困人群，還有問題未能解決。

大病醫(yī)保二次報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)依然不堪重負(fù)時(shí)，怎么辦？《指導(dǎo)意見》給出的答案是：還可以申請(qǐng)民政部門的重特大疾病醫(yī)療救助。這部分救助，與大病醫(yī)保的報(bào)銷待遇不矛盾。相應(yīng)的救助標(biāo)準(zhǔn)等，各地具體政策不同，需要到當(dāng)?shù)孛裾块T咨詢、辦理。

專家建議“全覆蓋”后還需優(yōu)化與完善

有關(guān)專家指出，大病醫(yī)?！叭采w”并不等于老百姓看病就醫(yī)完全有了保障，因?yàn)樘幵趯?shí)行階段，依然會(huì)存在一些問題或短板，還需要進(jìn)一步去化解、去完善，從而真正守護(hù)好困難群眾的生命健康。

建議一：提高報(bào)銷比例。擴(kuò)大報(bào)銷范圍

目前的大病保險(xiǎn)制度，并沒有一個(gè)“全國(guó)版本”，是各地根據(jù)實(shí)際情況確定不同的保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。從報(bào)銷比例上看，也要考慮看病費(fèi)用的多少。比如同樣是報(bào)銷50%，治療費(fèi)用10萬元和100萬元的意義完全不同；即便按照有的地方最高30萬元進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)于一些病來說，超出部分也是天文數(shù)字。建議提高大病保險(xiǎn)的報(bào)銷限額，最好不設(shè)封頂線；在報(bào)銷比例上，體現(xiàn)越向上越高，看病費(fèi)用越高報(bào)銷比例越大。

建議二：提高統(tǒng)籌層次，對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)進(jìn)行補(bǔ)貼

從過去試點(diǎn)的情況看，全國(guó)各地的基本醫(yī)保大部分是地市級(jí)統(tǒng)籌，有的甚至還是縣級(jí)統(tǒng)籌。范圍較小，所籌集到的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不可能完全滿足大病醫(yī)保資金支出的需要。因此，需要進(jìn)一步提高統(tǒng)籌的層次。如果暫時(shí)還是不能實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，也應(yīng)該是進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌。

另一方面，不同的統(tǒng)籌地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)條件不同、人口結(jié)構(gòu)不一樣，導(dǎo)致有的地方資金相對(duì)充足，有的則很緊張，籌資難度差異性非常大。這就需要國(guó)家財(cái)政相應(yīng)傾斜。比如，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)可自行安排，而經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地方則應(yīng)由中央財(cái)政補(bǔ)貼。

建議三：加快公立醫(yī)院改革?？刂漆t(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

要同步推進(jìn)公立醫(yī)院的改革力度，加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。一方面要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為、用藥行為進(jìn)行規(guī)范，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴(yán)格控制；另一方面，醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)保報(bào)銷比例也越高，有可能助長(zhǎng)患者及其家庭盲目選擇昂貴的藥品和高費(fèi)用的治療方案。而在現(xiàn)有的醫(yī)療體系中，醫(yī)方?jīng)]有權(quán)利和能力約束患方行為，這就勢(shì)必造成患方過度醫(yī)療。因此，必須設(shè)計(jì)更為精細(xì)化的保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)則，才能緩解患方過度醫(yī)療這一矛盾。

另外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠參與到大病保險(xiǎn)中來，這對(duì)于控制費(fèi)用的額度、引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)、提高工作效率、打通基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)之間的經(jīng)脈將起到很重要的作用。但也要防止一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)見利忘義、鉆醫(yī)保的空子。

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