吳文斌 趙彥宗

[摘要] 回顧性研究1例以反復(fù)“血尿”為主要臨床表現(xiàn)的陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）患者，被長期誤診為右腎結(jié)核、泌尿系腫瘤、胡桃夾綜合征，后查PNH相關(guān)抗原紅細(xì)胞CD55（56.60%）、CD59（76.90%），酸溶血試驗(yàn)陽性，蔗糖溶血試驗(yàn)陽性，被診斷為“PNH”，經(jīng)輸血、糖皮質(zhì)激素、雄激素、碳酸氫鈉、維生素E等治療，血尿停止，貧血貌改善。分析其長期誤診原因，總結(jié)失誤及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而提高臨床診斷正確性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 血尿；血紅蛋白尿；陣發(fā)性/診斷；長期；誤診

[中圖分類號(hào)] R556.64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）06-0144-03

Thoughts on one case of "hematuria" with long term misdiagnosis

WU Wenbin ZHAO Yanzong

Department of Urology， Tianshui First People's Hospital in Gansu Province， Tianshui 741000， China

[Abstract] Retrospectively study a PNH patient with hematuria as the main clinical symptom， who was misdiagnosed as nephrophthisis dextra， urologic neoplasms and Nutcracker syndrome. After onset， the patient's PNH related antigen red blood cells of CD55 was 56.60% and CD59 was 76.90%. The tests of acid hemolysis and sucrose hemolysis were both positive. Then the patient was diagnosed with PNH. Through blood transfusion， getting glucocorticoid， androgen， sodium bicarbonate and vitamin E， the patient's hematuria stopped and anemic appearance was gradually eliminated. After analyzing the reasons of long term misdiagnosis， to summarize the fault and lessons learned， and improve the accuracy of clinical diagnosis and medical service quality.

[Key words] Hematuria； Hemoglobinuria； Paroxysmal/diagnosis； Long； Misdiagnosis

血尿?yàn)槊谀蛲饪萍膊∽畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn)之一，血尿的診斷思路應(yīng)首先鑒別是真性血尿還是假性血尿，如排除血（肌）紅蛋白尿、被污染的血尿、藥物性紅色尿液、紫質(zhì)尿等，再區(qū)分腎小球源性與非腎小球源性血尿，最后尋找血尿來源，因病施治。而臨床上血尿與血紅蛋白尿肉眼往往難以鑒別，常需借助實(shí)驗(yàn)室檢查以區(qū)分。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一種獲得性造血干細(xì)胞克隆缺陷性疾病，其血細(xì)胞膜對補(bǔ)體異常敏感而破壞，導(dǎo)致持續(xù)性血管內(nèi)溶血，常伴有血紅蛋白尿、全血細(xì)胞減少、血栓，有時(shí)可出現(xiàn)骨髓衰竭[1]。本病的發(fā)病率較低，臨床癥狀不典型且多樣性，誤診率相對較高，起病1年內(nèi)確診者僅35.5%，首次即診斷明確者只有7%[2]?，F(xiàn)報(bào)道1例以反復(fù)“肉眼血尿”為主要臨床表現(xiàn)的PNH患者被誤診長達(dá)2年余的病例資料。

1 臨床資料

患者，女，52歲，少年時(shí)曾患有“結(jié)核性胸膜炎”，藥物治愈。2013年7月因“間斷性肉眼血尿、尿頻、乏力1年”，先后在兩所大型醫(yī)院就診，查體無明顯陽性體征，行腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描提示：右腎體積縮小，腎實(shí)質(zhì)變薄，右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)囊狀低密度影及點(diǎn)狀鈣化，呈花瓣樣改變，臨床診斷“右腎結(jié)核、右腎結(jié)石”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療，仍有間斷性肉眼血尿。服藥1個(gè)月后因乏力、上腹部不適于2013年8月16日就診于我院消化內(nèi)科，查體發(fā)現(xiàn)貧血貌，血生化檢查發(fā)現(xiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，為180 U/L，總膽紅素、間接膽紅素輕度增高，在40 μmol/L左右，乳酸脫氫酶及α-羥丁酸脫氫酶明顯增高，在2000 U/L以上，直接、間接抗人球蛋白試驗(yàn)均陰性，尿沉渣分析：潛血3+，紅細(xì)胞41個(gè)/HP，未溶解紅細(xì)胞百分比85.9%，血常規(guī)示：血紅蛋白65 g/L，臨床考慮“藥物性肝損害、失血性貧血、右腎結(jié)核”，經(jīng)積極保肝、輸血糾正貧血，膽紅素恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)氨酶趨于正常，此間堅(jiān)持服用抗癆藥物，但仍有間斷性血尿。于2013年10月在外院行“腹腔鏡下右腎切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果：右腎萎縮并結(jié)石，傾向于結(jié)核病變。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，但血尿依舊，術(shù)后1個(gè)月血尿明顯，于2013年11月10日就診于我院泌尿外科，重度貧血貌，查尿細(xì)菌培養(yǎng)：大腸桿菌、尿結(jié)核桿菌DNA測定正常，復(fù)查CT示左側(cè)上尿路未見明顯異常，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口噴血，故懷疑左側(cè)上尿路占位，尤其腎盂腫瘤可能，因發(fā)現(xiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶再次輕度升高，故?？拱A藥物，積極抗感染、輸血等對癥治療，血尿減輕，貧血改善后到外院進(jìn)一步行輸尿管軟鏡檢查，但未發(fā)現(xiàn)左側(cè)上尿路明顯占位性病變。2014年3月在某大型醫(yī)院就診，行左腎靜脈彩超檢查提示：左腎靜脈跨腹主動(dòng)脈處較細(xì)，管徑約1.9 mm，遠(yuǎn)端管徑增粗，約10 mm，流速變慢，考慮左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性，經(jīng)專家組會(huì)診討論考慮“胡桃夾綜合征”。此后在我院復(fù)查左腎靜脈彩超示：左腎靜脈過腸系膜上動(dòng)脈前內(nèi)徑約7 mm，過腸系膜上動(dòng)脈后內(nèi)徑約4 mm，過腸系膜上動(dòng)脈后血流速度略增快，考慮“胡桃夾綜合征？”，經(jīng)物理方法、中藥等對癥保守治療并觀察近半年，無效。并有1次出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛癥狀，我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為“血管性頭痛”?；颊哐蜷g斷性發(fā)生，每1～3個(gè)月住院1次，每次檢查均發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶明顯增高，均給予輸血、糾正貧血、預(yù)防感染等對癥治療。于2014年11月在某醫(yī)院查PNH相關(guān)抗原紅細(xì)胞CD55（56.60%）、CD59（76.90%），酸溶血試驗(yàn)陽性，蔗糖溶血試驗(yàn)陽性，因紅細(xì)胞膜及中性粒細(xì)胞膜上CD55和CD59缺陷是PNH診斷可靠而敏感的指標(biāo)[3]，該患者最終被診斷為“PNH，右腎發(fā)育不良并結(jié)石”，經(jīng)輸血、糖皮質(zhì)激素、雄激素、碳酸氫鈉、維生素E等治療，血尿停止，貧血貌改善，病情好轉(zhuǎn)，隨訪半年未輸血及住院治療。

2 討論

2.1 誤診原因分析

（1）PNH起病多隱匿緩慢，以貧血為首發(fā)癥狀較多，以血紅蛋白尿起病者較少，僅占15.9%，血紅蛋白尿一般在睡眠后晨起較重，呈紅葡萄酒色或紅茶色、醬油色[4]。葛美麗等[5]和鄒農(nóng)等[6]均報(bào)道PNH患者常見并發(fā)癥有感染、腎功能損害、膽囊炎、血栓事件等。該例患者以間斷性肉眼血尿、尿頻、乏力為首發(fā)癥狀，1年之后逐漸出現(xiàn)貧血，且就診時(shí)尿色呈洗肉水樣，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告大腸桿菌，經(jīng)抗感染治療后血尿可減輕，故可能與合并尿路感染而出現(xiàn)的混合性血尿有關(guān)，患者曾敘述在家中偶有出現(xiàn)茶色尿，但臨床醫(yī)生往往認(rèn)為是陳舊性血尿，但忽略了陳舊性血尿常伴有血凝塊排出的特點(diǎn)。（2）血尿與血紅蛋白尿應(yīng)借助尿沉渣分析加以鑒別，但實(shí)際工作中鑒別存在一定難度。我院使用的UF-1000i全自動(dòng)尿沉渣分析儀，而無相差顯微鏡檢查，雖然全自動(dòng)尿沉渣分析儀是高敏感、高精度的儀器，但依然存在一定的假陽性率，任何可能導(dǎo)致尿中細(xì)胞、細(xì)菌顆粒變化的因素均有可能影響檢測結(jié)果[7]。余良芳[8]報(bào)道當(dāng)血尿標(biāo)本中出現(xiàn)草酸鈣、尿酸結(jié)晶和真菌時(shí)，UF-100易將這些熒光強(qiáng)度低、體積與紅細(xì)胞大小差不多的有形成分錯(cuò)判為紅細(xì)胞，該患者多次尿沉渣檢查均提示紅細(xì)胞每高倍鏡下可見數(shù)十個(gè)，且未溶解紅細(xì)胞百分比在80%以上，可能為尿路感染后混合性血尿，但也可能為其他有形成分被誤判為正常紅細(xì)胞。進(jìn)一步研究該患者尿沉渣分析發(fā)現(xiàn)尿潛血和鏡檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不呈正比增加，該患者多次潛血3+，而高倍鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)僅為數(shù)十個(gè)，不同于常規(guī)外科性血尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)數(shù)百，此點(diǎn)未引起注意。楊曉燕等[9]報(bào)道尿沉渣分析儀特異度不如相差顯微鏡法，故有上述臨床標(biāo)本參數(shù)疑問時(shí)應(yīng)結(jié)合相差顯微鏡檢查，并行尿含鐵血紅黃素檢測，以提高診斷準(zhǔn)確率。（3）外科醫(yī)生考慮血尿病因主要圍繞在感染、結(jié)石、腫瘤、畸形等外科相關(guān)疾病，卻常忽略了一些內(nèi)科疾病，貧血?jiǎng)t誤認(rèn)為是長期肉眼血尿和合并慢性感染消耗所致。（4）過于依賴某種影像學(xué)檢查，診斷未遵循循證醫(yī)學(xué)。CT顯示右腎異常，誤導(dǎo)醫(yī)生認(rèn)為血尿是因右腎病變所致，CT被認(rèn)為是腎結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其具有很高的密度分辨率，尤其對于晚期腎結(jié)核病變[10]。該患者CT表現(xiàn)酷似腎結(jié)核病變，且既往曾患有“結(jié)核性胸膜炎”，有血尿、消瘦、貧血，故習(xí)慣性與腎結(jié)核聯(lián)系起來。但如果術(shù)前常規(guī)行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管口噴血或左側(cè)輸尿管口噴血，可避免盲目的“右腎切除術(shù)”。即便右腎確實(shí)是結(jié)核病變，也應(yīng)先處理危及生命的主要矛盾。況且術(shù)后標(biāo)本病理報(bào)告較為含糊，再次查閱術(shù)前CT片發(fā)現(xiàn)右腎體積縮小，腎盂、腎盞擴(kuò)張，腎皮質(zhì)菲薄呈均一性改變，腎內(nèi)積液密度均勻，可見點(diǎn)狀鈣化，輸尿管管腔未見增厚及擴(kuò)張，且供腎動(dòng)脈與患腎大小成比例縮小[11]，以上不同于典型的腎結(jié)核CT表現(xiàn)。（5）外科醫(yī)生看到一側(cè)輸尿管口噴血，在排除結(jié)石、畸形等病變時(shí)，極易聯(lián)想到該側(cè)上尿路腫瘤病變。（6）迷信大型醫(yī)院專家及檢查結(jié)果。該患者曾在多個(gè)城市、多家大型醫(yī)院就診，作為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員一般以大型醫(yī)院診斷治療方案為參考標(biāo)準(zhǔn)。基層醫(yī)院術(shù)前未進(jìn)一步行膀胱鏡檢查，且復(fù)查左腎靜脈彩超發(fā)現(xiàn)左腎靜脈遠(yuǎn)端與近端管徑之比小于2，還依然勉強(qiáng)診斷為胡桃夾綜合征。胡桃夾現(xiàn)象多見于兒童及青少年，左腎靜脈擴(kuò)張段與狹窄段內(nèi)徑之比，仰臥位時(shí)為2倍以上，直立位時(shí)為3倍以上，且不同體位B超測左腎靜脈管徑數(shù)據(jù)不同[12]。（7）患者谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，提示肝損害，考慮為藥物性肝損害，但曾停用抗結(jié)核藥物一段時(shí)間后仍有肝損害?？偰懠t素及間接膽紅素升高，應(yīng)考慮溶血性黃疸，未進(jìn)一步深入研究。事實(shí)上PNH患者溶血后紅細(xì)胞釋放出促凝物質(zhì)及補(bǔ)體同時(shí)作用于血小板膜，促進(jìn)血小板聚集常易形成血栓，若肝靜脈血栓形成可出現(xiàn)黃疸、肝大、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝損害表現(xiàn)[13]。同樣當(dāng)病情加重，有血栓形成，大腦靜脈最易累及矢狀竇血栓形成，出現(xiàn)頭痛、眼痛、視乳頭水腫、偏癱等[4]。該患者后期頭痛被誤診為“血管性頭痛”。（8）常規(guī)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可疑之處，但未進(jìn)一步深入研究。該患者住院8次，每次檢查均發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶與α-羥丁酸脫氫酶明顯增高，在2000 U/L以上，乳酸脫氫酶廣泛存在于機(jī)體各種組織中，當(dāng)任何組織受損時(shí)均可引起其升高，其敏感性高，特異性低，上述兩者升高，每次勉強(qiáng)認(rèn)為是肝損害后引起其升高。但臨床上當(dāng)肝臟嚴(yán)重受損時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶可明顯升高，乳酸脫氫酶卻升高不明顯。乳酸脫氫酶明顯升高時(shí)應(yīng)注意有無以下疾?。盒募」Ｋ?、肺栓塞、各種黃疸、臟器損傷、惡性腫瘤、懷疑溶血性貧血等[14]。該患者表現(xiàn)可暫排除心肌梗死、肺栓塞、黃疸、臟器損傷、惡性腫瘤等情況，故PNH導(dǎo)致溶血性貧血?jiǎng)t就是其上述兩種酶明顯增高的原因。

2.2 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)

（1）綜上所述，PNH的主要臨床癥狀包括貧血、血紅蛋白尿、疲乏、血栓形成相關(guān)癥狀都是由血管內(nèi)溶血引起的[15]。（2）詳細(xì)詢問病史，了解患者全面情況，不放過任何蛛絲馬跡。（3）病因不明確時(shí)，思路要廣泛、全面，避免定式思維，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、知識(shí)面廣，必要時(shí)求助其他學(xué)科。（4）診斷要慎重，不能牽強(qiáng)，遵循循證醫(yī)學(xué)，嚴(yán)格遵循診斷流程。近年來隨著CT、MRI等技術(shù)的快速發(fā)展，有些傳統(tǒng)方法如靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、膀胱鏡等檢查有時(shí)被放棄，造成術(shù)前誤診或遺漏某些病情，導(dǎo)致術(shù)中不必要的麻煩甚至各種不良后果時(shí)有發(fā)生。（5）不迷信大型醫(yī)院或?qū)＜以\斷結(jié)果，要嚴(yán)格遵循實(shí)際試驗(yàn)結(jié)果，確保試驗(yàn)真實(shí)性，不弄虛作假，診斷依據(jù)有據(jù)可查。（6）臨床檢驗(yàn)有時(shí)需多次檢查以確定，或多項(xiàng)檢查協(xié)助診斷，注意采集標(biāo)本方法及去除干擾因素或混雜因素。（7）當(dāng)發(fā)現(xiàn)治療效果比預(yù)期差時(shí)，應(yīng)懷疑診斷的正確性，推理應(yīng)從源頭再次開始。（8）發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)時(shí)，要深入研究其疑點(diǎn)出現(xiàn)的原因，所有現(xiàn)象后一定有其原因，可采用排除法將不可能的情況排除后，留下的可能就是真理。（9）科學(xué)研究應(yīng)嚴(yán)肅、認(rèn)真、執(zhí)著，切勿浮躁、粗心、敷衍。

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（收稿日期：2015-11-24）