李小琦

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)陰道鏡檢查在宮頸病變中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)1998年9月～2004年9月間在我院門診宮頸涂片檢查巴氏Ⅱ級(jí)及以上者行陰道鏡檢查，并對(duì)每例行陰道鏡下活組織病理檢查。結(jié)果 1287例陰道鏡檢查病理結(jié)果顯示：子宮頸鱗癌11例（宮頸涂片檢查巴氏Ⅱ級(jí)有8例），占0.85%；CIN66例（宮頸涂片檢查巴氏Ⅱ級(jí)有42例），占5.13%，其中CINⅠ級(jí)33例，CINⅡ級(jí)13例，CINⅢ20例，HPV感染6例（宮頸涂片檢查巴氏Ⅱ級(jí)有5例），占0.47%，宮頸急慢性炎癥1204例，占93.55%。結(jié)論 對(duì)宮頸涂片檢查巴氏Ⅱ級(jí)及以上者行陰道鏡檢查，并對(duì)每例行陰道鏡下活組織病理檢查，能及早發(fā)現(xiàn)癌前病變。

【關(guān)鍵詞】陰道鏡；宮頸涂片；宮頸病變

陰道鏡檢查是從形態(tài)學(xué)和組織學(xué)上確定子宮頸的狀況，全面觀察鱗柱交界處和移行帶，確定活檢部位，提高對(duì)于宮頸癌和癌前病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。近30年來(lái)陰道鏡在國(guó)內(nèi)外逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，已被公認(rèn)對(duì)提高下生殖道病變?cè)\斷的質(zhì)量是不可缺少的一種手段，我院從1998年起應(yīng)用陰道鏡對(duì)宮頸病變檢查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月～2014年9月間在我院門診宮頸涂片檢查巴氏Ⅱ級(jí)及以上者行陰道鏡檢查，共1287例，年齡20～70歲，平均38.5歲，每例行陰道鏡下活組織病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡檢查方法 陰道鏡采用日本的Olympus光學(xué)陰道鏡檢查系統(tǒng)。陰道鏡檢查主要以病灶的邊界、形態(tài)、顏色、血管和碘反應(yīng)4個(gè)征象反映病灶的異常。先用棉簽擦去宮頸表面及陰道內(nèi)分泌物后，涂生理鹽水，觀察鱗柱交界及血管，再于宮頸表面涂3%醋酸溶液30～60s后鏡下觀 察。出現(xiàn)白色上皮、鑲嵌、腺體開(kāi)口、點(diǎn)狀血管與各種異型血管、腦回狀改變?yōu)楫惓＾D(zhuǎn)化區(qū)。接著行碘溶液試驗(yàn)，柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不著色為碘試驗(yàn)陰性區(qū)。

1.2.2 陰道鏡下活檢部位選擇 選擇陰道鏡所見(jiàn)病變集中部位行一點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下的圖像改變 鏡下以醋酸白色上皮的出現(xiàn)率最高，其次為腺體開(kāi)口、點(diǎn)狀血管，其他的有鑲嵌、異型血管、腦回狀改變等。

2.2 陰道鏡下活檢病理結(jié)果 所有陰道鏡檢查者都行一點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。病理結(jié)果顯示：子宮頸鱗癌11例，占0.85%；CIN66例，占5.13%，其中CINⅠ級(jí)33例，CINⅡ級(jí)13例，CINⅢ級(jí)20例，人乳頭瘤病毒（HPV）感染6例，占0.47%，宮頸急慢性炎癥1204例，占93.55%. 陰道鏡下活檢結(jié)果與宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查比較見(jiàn)表1。

表1 1287例陰道鏡下活檢結(jié)果與宮頸刮片細(xì)胞學(xué)結(jié)果對(duì)比 略

3 討論

3.1 陰道鏡檢查對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值 本組資料顯示陰道鏡活檢病理證實(shí)CINⅠ33例，CINⅡ13例，CINⅢ20例，子宮頸浸潤(rùn)癌11例，HPV感染6例，CIN發(fā)病年齡最低27歲，宮頸鱗癌發(fā)病年齡最低31歲，故可以看到宮頸病變發(fā)生年齡趨向年輕化，同時(shí)，可以看到宮頸癌11例中，有8例患者宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為巴氏Ⅱ級(jí)，CIN患者中有42例為巴氏Ⅱ級(jí)，雖然宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為宮頸癌及癌前病變篩查的重要手段，但敏感性不高，假陰性率達(dá)10%～20% [1] ，從本資料來(lái)看，宮頸細(xì)胞學(xué)巴氏Ⅱ級(jí)者如未進(jìn)行陰道鏡下活檢，則有可能漏診。故如條件許可，門診對(duì)宮頸刮片巴氏Ⅱ級(jí)及以上的患者應(yīng)常規(guī)陰道鏡下檢查，提高宮頸癌早期診斷的準(zhǔn)確率，補(bǔ)充細(xì)胞學(xué)檢查的不足，降低漏診率。

3.2 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的意義及不足 在傳統(tǒng)的宮頸癌的診治中，宮頸細(xì)胞學(xué)巴氏涂片及其五級(jí)分類法作出了巨大貢獻(xiàn)，它是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的輔助診斷方法，但它不能定位，只能作為初步篩查，宮頸刮片在操作中應(yīng)注意，取材應(yīng)在宮頸外口鱗-柱上皮交接處，以宮頸外口為圓心，將木質(zhì)鏟形小刮板輕輕刮取一周，避免損傷組織引起出血影響檢查結(jié)果；如白帶過(guò)多，應(yīng)先用無(wú)菌干棉球擦凈粘液，再刮取標(biāo)本；如有條件，最好采用一種現(xiàn)代新技術(shù)，薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片法，則可提高發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮低度和高度病變的敏感度。但臨床上現(xiàn)仍多用木質(zhì)鏟形小刮板刮取組織，它的假陰性率至少10%～20%，最高達(dá)到50%。影響它的準(zhǔn)確性的原因有：涂片質(zhì)量差，不均勻，過(guò)厚，過(guò)多分泌物，取材器中的病變細(xì)胞沒(méi)有轉(zhuǎn)移到載玻片中。這就要求取材前先擦去宮頸表面過(guò)多的分泌物，取材要準(zhǔn)確，涂片時(shí)向一個(gè)方向涂抹。此外，細(xì)胞學(xué)檢查顯微鏡下涂片易發(fā)生視覺(jué)疲勞，注意力分散造成漏診也是原因之一。

3.3 陰道鏡檢查與宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用陰道鏡檢查可將子宮頸、陰道和外陰部病灶放大10～40倍以 觀察肉眼看不到的表面較微小的病變。與宮頸細(xì)胞學(xué)檢查相比，可以更準(zhǔn)確地提高可疑部位、范圍，同時(shí)它可以在發(fā)現(xiàn)局部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變圖像時(shí)選擇準(zhǔn)確的部位做活檢，從而提高癌前病變及早期癌的診斷率，創(chuàng)造了早期治療的時(shí)機(jī)，也就提高了癌患者的生存率。據(jù)上海婦產(chǎn)科醫(yī)院報(bào)道陰道鏡檢查宮頸癌陽(yáng)性檢出率為100%，宮頸不典型增生陽(yáng)性檢出率為95.9%，明顯高于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 [2] 。而且陰道鏡對(duì)診斷宮頸HPV感染也有作用，故它的應(yīng)用范圍大于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。所以，臨床上可以將兩者聯(lián)合作為早期宮頸癌檢查的手段，對(duì)于巴氏Ⅱ級(jí)及以上者行陰道鏡檢查及活檢病變檢查，盡量做到不漏掉一個(gè)宮頸早期癌變，降低宮頸癌的發(fā)病率。但也有報(bào)道宮頸細(xì)胞學(xué)陰性者陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌者。這提醒我們?cè)谂R床工作中是否能在每一個(gè)婦科檢查同時(shí)行陰道鏡檢查，當(dāng)然，這可能受到經(jīng)濟(jì)、人員的限制，推廣有一定困難，同時(shí)我們也要注意到陰道鏡的局限性，如宮頸管內(nèi)癌因絕經(jīng)婦女鱗柱交界內(nèi)移，則陰道鏡無(wú)法觀察到頸管內(nèi)的病變，必須加刮宮頸管以彌補(bǔ)之，個(gè)別病例則需結(jié)合宮頸錐形切除才能確診。

【參考文獻(xiàn)】

[1]紀(jì)燕琴.宮頸細(xì)胞學(xué)涂片配合陰道鏡檢查對(duì)子宮頸病變篩查結(jié)果分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（7）：419-420.

[2]林金芳.實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001，461.