趙士金

【摘要】食道裂孔疝（ Hiatus hernia）是指腹段食道、食道胃連接部和部分胃組織通過(guò)膈食道裂孔凸入胸腔。診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，如X線鋇餐檢查，CT、MRI等檢查。這幾種檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，本文就主要研究鋇餐檢查對(duì)食道裂孔疝診斷的診斷效果和價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】食道裂孔疝；X線鋇餐檢查；診斷

食道裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟通過(guò)膈食道裂孔進(jìn)入胸腔的疾病，是膈疝中最常見(jiàn)的一種。其病因主要分先天性和后天性，以后天性常見(jiàn)。隨著人們體質(zhì)的下降，食道疾病發(fā)病率的提高，食道裂孔疝的診斷日益受到廣大臨床醫(yī)師的重視，主要依靠上消化道鋇餐透視和胃鏡、CT等診斷。上消化道鋇餐透視對(duì)食道裂孔疝的診斷較胃鏡及CT等有無(wú)可比擬的優(yōu)越性，價(jià)值較高。本文對(duì)我院2010年1月至2015年1月經(jīng)檢查診斷為食道裂孔瘡的100例患者進(jìn)行分析，探討消化道鋇餐造影方法對(duì)該病診斷的經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月至2015年1月在我院進(jìn)行上消化道鋇餐透視診斷為食道裂孔瘡患者30例作為研究對(duì)象，其中男性17例，女性13例，年齡均在13-76歲，平均年齡在33歲左右。消化道鋇餐造影方法診斷30例患者的臨床表現(xiàn)：典型的胸骨后燒灼樣痛16例，反酸、燒心、呢逆18例，咽部不適10例，呼吸道癥狀3例。

1.2上消化道鋇餐表現(xiàn)

30例患者上消化道鋇餐透視診斷為食道裂孔疝。X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：膈下食道段（腹段）變短增寬或消失，賁門(mén)部呈現(xiàn)幕狀向上牽引，膈上可見(jiàn)胃囊，膈上出現(xiàn)食道胃狹窄環(huán)。短食道時(shí)則膈上有粗大的胃粘膜，食道胃角因收縮可上升至第9胸椎水平。

1.3方法

所有患者均行常規(guī)上消化道鋇餐造影檢查，檢查過(guò)程中對(duì)有食管裂孔疝明確影像表現(xiàn)的，可適當(dāng)增加輔助體位以進(jìn)一步驗(yàn)證，對(duì)于可疑患者，以增加輔助體位，如俯臥左后斜位，然后轉(zhuǎn)到食管下端賁門(mén)部的切線位，讓患者大口吞服稠鋇，仔細(xì)觀察鋇劑通過(guò)食管下端到胃底的情況，觀察是否有鋇劑返流及疝囊出現(xiàn)?；蛘哳^低足高位在連續(xù)服鋇過(guò)程中進(jìn)行多軸位觀察，如發(fā)現(xiàn)疝囊后需再立臥位反復(fù)觀察疝囊是否可回納，同時(shí)觀察是否有返流性食管炎、食管潰瘍、食管癌以及其他病變并存。如上述檢查食管裂孔疝仍不能充分顯示，則采用一些輔助方法如嘔吐法、反復(fù)呃逆法、腹部加壓法及臥位快速變換體位法等，以促使鋇劑返流和疝囊的出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)片仔細(xì)觀察并留記錄。

2結(jié)果

可復(fù)性食管裂孔疝（滑動(dòng)疝）21例，不可復(fù)性食管裂孔疝9例；其主要X線影像表現(xiàn)為膈上疝囊征、胃粘膜征、食管下括約肌上升和收縮（A環(huán)征）、食管胃環(huán)（B環(huán)）征。

3討論

根據(jù)食管裂孔疝位置是否固定，臨床上將食管裂孔疝分為可復(fù)性食管裂孔疝和不可恢復(fù)性食管裂孔疝。可復(fù)性食管裂孔疝的膈上疝囊并不固定存在，做嘔吐動(dòng)作和體位改變等條件下才容易出現(xiàn)。所以，我們?cè)跈z查過(guò)程中，如對(duì)患者有嫌疑跡象者，應(yīng)增加相關(guān)的輔助檢查體位。以積極尋找和顯示膈上疝囊的存在，膈上疝囊是確定食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)。以下列征象表示膈上疝囊存在：①部分胃底位于膈上；囊狀影大多數(shù)是由擴(kuò)大的胃食管前庭段和部分胃底所組成，少數(shù)為部分胃底通過(guò)擴(kuò)大的膈食管裂孔進(jìn)入膈上所致，而賁門(mén)仍在膈下，即所謂“滑動(dòng)性食管彎疝”。②膈上出現(xiàn)胃粘膜，正常食管粘膜呈細(xì)條紋狀，平行排例；胃食管前庭的粘膜是食管粘膜的延續(xù)，并在通過(guò)膈食管裂孔處向心性聚集。③食管胃環(huán)的出現(xiàn)，在吞鋇檢查右前斜位觀察時(shí)，可見(jiàn)到滑動(dòng)性食管裂孔疝的上方出現(xiàn)一寬1cm左右的環(huán)形收縮，即為上升的食管下括約肌，也稱(chēng)為“A”環(huán)。管腔呈舒張狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為管腔邊緣的膈狀切跡，即“B”環(huán)。

總的來(lái)說(shuō)，基層醫(yī)院對(duì)食管裂孔疝的檢查與診斷都能進(jìn)行，但也存在不少漏診的現(xiàn)象。原因是立位消化道檢查，而沒(méi)有進(jìn)行仰臥位或俯臥位檢查，甚至沒(méi)有進(jìn)行胃充盈像檢查就草草結(jié)束檢查。特別是對(duì)滑動(dòng)性食管疝的診斷，檢查者要有一定敏感性，如患者既往有食管、胃手術(shù)史、腹水、腹腔占位性病變等腹壓增高者，出現(xiàn)劍突下或胸骨后疼痛并加劇者提示有本病的存在的可能，應(yīng)重點(diǎn)增加輔助體位的檢查。檢查中要注意檢查技巧、形態(tài)與功能并重，以透視與點(diǎn)片相結(jié)合的方法。在檢查中也要注意診斷與鑒別診斷，重點(diǎn)要鑒別的是：①食管的膈壺腹，為一正常的生理現(xiàn)象；②膈上食管憩室，即食管下段憩室，其擴(kuò)大的囊腔常呈圓形，有一較狹窄的頸與食管相連，憩室內(nèi)沒(méi)有粘膜皺襞，憩室以下的食管通過(guò)食管裂孔走形正常，即憩室與胃底之間有一段正常的食管；③胃粘膜脫垂逆行進(jìn)入食管，這種情況比較罕見(jiàn)，于仰臥頭低足高100-150°位脫垂的胃粘膜逆行進(jìn)入食管，使得食管下端管腔擴(kuò)大，鋇餐檢查見(jiàn)粗大的胃粘膜，呈蕈樣充盈缺損。當(dāng)將患者置站立位時(shí)，脫垂的胃粘膜回納胃腔，食管下端形態(tài)恢復(fù)正常。

在明確診斷的同時(shí)，我們應(yīng)積極尋找原因及食管裂孔疝的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥有消化性食管炎、邊緣性潰瘍?？傊?，我們認(rèn)為普通X線胃腸道造影檢查對(duì)食管裂孔疝的診斷具有操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展與運(yùn)用。但首要的是熟練掌握普通X線胃腸道造影檢查技術(shù)和充分認(rèn)知食管裂孔疝的影像表現(xiàn)。這才是診斷食管裂孔疝的前提。

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