范凌玲

【摘要】 目的 探討多發(fā)開放性骨折病例的整體護(hù)理。方法 對(duì)32例多發(fā)性開放性骨折病例實(shí)施整體護(hù)理對(duì)傷時(shí)全身情況進(jìn)行分析、及時(shí)治療及處理并發(fā)癥。結(jié)果 本組32例出院時(shí)優(yōu)良率91%，搶救成功率97%。結(jié)論 多發(fā)開放性骨折病例經(jīng)過實(shí)施系統(tǒng)的整體護(hù)理，把高超的護(hù)理技術(shù)與人文關(guān)懷完美的結(jié)合起來，推進(jìn)整體護(hù)理的發(fā)展，達(dá)到真正滿足患者要求讓患者受益的最終目的。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性；骨折；整理護(hù)理

高能量創(chuàng)傷引起多發(fā)開放性骨折常合并其他器官損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥，目前仍是骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷。我們對(duì)32例多發(fā)開放性骨折病例中實(shí)施了整體護(hù)理，取得了滿意的效果，總結(jié)如下。

1、臨床資料

本組32例為我院2012～2015年收治的多發(fā)開放性骨折病例。其中，男21例，女11例。年齡最小15歲，最大65歲。受傷原因：機(jī)動(dòng)車車禍傷20例，墜落傷7例，碾壓傷3例，其他2例。32例均存在開放性骨折，12例股骨、脛骨同時(shí)為開放性骨折，7例存在多段骨折，5例為多段粉碎性骨折，存在骨盆骨折者9例，存在上肢骨折18例，肋骨骨折4例，伴腰椎骨折5例，伴有腦外傷者10例，伴胸外傷者4例，伴腹部外傷者3例。29例入院時(shí)已出現(xiàn)創(chuàng)傷性失血性休克。

2、搶救及護(hù)理

本組32例多發(fā)開放性骨折病例實(shí)施整體護(hù)理，對(duì)傷后患者全身情況進(jìn)行詳細(xì)的分析、處理主要問題，密切觀察病情變化，及時(shí)治療及處理并發(fā)癥。術(shù)后系統(tǒng)的指導(dǎo)功能練習(xí)，與病人溝通給病人以人文關(guān)懷。

本組病例顯示，患者嚴(yán)重創(chuàng)傷出現(xiàn)不同程度的合并癥，我們接診病人后，迅速評(píng)估病人情況，了解病人的全身情況，及時(shí)查清患者的神志、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔變化。按時(shí)測(cè)量生命體征；對(duì)有貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血功能差，均應(yīng)糾正。迅速建立有效的靜脈通道，行鎖骨下靜脈穿刺，估計(jì)失血量（如：骨盆骨折失血約1000～5000ml，股骨干骨折失血約500～2000ml，脛腓骨骨折失血約500～2000ml，胸部損傷多發(fā)肋骨骨折失血約1000～4000ml，肱骨干骨折失血約300～1000ml），擴(kuò)容、快速輸血，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、CVP、保留尿管記錄每小時(shí)尿量，全面評(píng)估病人全身情況，制定出有效的搶救和護(hù)理措施。

2.1、止血、快速容量復(fù)蘇。四肢血管損傷主要指征：如肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折、脫位等。這些部位的骨折和脫位易造成血管損傷的原因?yàn)楣钦鄄课慌c血管臨近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且斷端往往能直接損傷這些伴行血管。另一原因這些部位的血管比較固定，受傷時(shí)容易被拉斷或撕裂。大動(dòng)脈走行部位的開放性損傷，傷口有搏動(dòng)出血或活動(dòng)性出血。動(dòng)脈損傷后遠(yuǎn)端皮膚蒼白、發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈減慢或消失，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失；靜脈損傷，遠(yuǎn)端肢體腫脹、青紫、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈快。局部有大血腫或逐漸增大的血腫，張力高或伴有休克。局部止血的方法有：指壓與包扎止血、局部壓迫止血、填塞止血、止血帶止血及穿抗休克褲。骨折給予簡單外固定。局部止血同時(shí)給予擴(kuò)容治療、快速輸血補(bǔ)液可選平衡液，其特點(diǎn)是成分接近細(xì)胞外液、大量輸入不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂，可有效補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，含乳酸鈉或碳酸氫鈉有緩解酸中毒的作用，粘滯度低能沖釋毛細(xì)血管內(nèi)的血球凝集，疏通微循環(huán)，含鈉離子，對(duì)休克時(shí)的腎小管功能有一定的保護(hù)作用，減少腎功能的衰竭。經(jīng)過以上處理有效地糾正血容量，血壓平穩(wěn)。

2.2、監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)，預(yù)防肺、腦水腫的發(fā)生。1例傷后68h出現(xiàn)脂肪栓塞昏迷，嚴(yán)重的多發(fā)性、粉碎性、開放性骨折。脂肪栓塞的發(fā)生率達(dá)9.4%～20%，有5%～15%的死亡率 [1] 。行氣管插管呼吸機(jī)正壓給氧，加用血漿、白蛋白、速尿、甘露醇脫水減輕肺水腫，監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境酸堿平衡、補(bǔ)液、支持等治療，整體的護(hù)理，患者昏迷8天后逐漸蘇醒。

2.3、加強(qiáng)危重病人整體護(hù)理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取有 效的措施，提高搶救成功率。機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后首先是血液動(dòng)力學(xué)紊亂，發(fā)生組織的低灌流及缺氧，繼而出現(xiàn)代謝紊亂、凝血功能紊亂及重要器官功能衰竭。因而，對(duì)這些病理環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)，可以判斷病人的病情嚴(yán)重程度及對(duì)治療的反映情況，從而對(duì)予后作出估計(jì)，對(duì)護(hù)理、治療措施作出調(diào)整。1例休克病人，輸同型紅細(xì)胞2000ml，血漿800ml，病情無改善，全面評(píng)估病人煩躁不安，尿量每小時(shí)少于25ml，心電監(jiān)護(hù)顯示P130次/min，R28次/min，即查BCA結(jié)果血小板6.0g/L，考慮凝血功能差仍有隱性出血存在，即按醫(yī)囑輸血小板2U，經(jīng)處理后出血得到控制，血壓漸平穩(wěn)，休克得到改善。經(jīng)過精心治療和整體護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2.4、運(yùn)用護(hù)理程序全面評(píng)估病人心理狀態(tài)。發(fā)生骨折時(shí)，不但引起皮內(nèi)、筋骨、臟腑的創(chuàng)傷，而且還會(huì)導(dǎo)致精神及心理上的創(chuàng)傷 [2] 。如果不能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理好這種精神、心理上的負(fù)擔(dān)，將會(huì)影響骨折的愈合。護(hù)士要針對(duì)病人的復(fù)雜心理，及時(shí)做好解釋、安慰工作。解除病人思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療。全身多發(fā)性骨折患者，失血性休克改善后，為確保病人有效地翻身預(yù)防褥瘡，我們做每一項(xiàng)護(hù)理操作，包括基礎(chǔ)護(hù)理，均作詳細(xì)的解釋和安慰病人，取得病人的合作。鼓勵(lì)傷者要正視現(xiàn)實(shí)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)展示既往成功救治病例的圖片資料、實(shí)物模型等，消除其緊張焦慮忐忑不安的心理，主動(dòng)積極配合治療與護(hù)理。經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，4例病人均康復(fù)出院。

3、結(jié)果

32例患者經(jīng)積極搶救治療均治愈出院，出院時(shí)有2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限20°～40°，1例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限15°，按Katlstrom和Olerud標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率91%。搶救成功率97%，并且對(duì)我們的整體護(hù)理滿意度達(dá)95%以上。

4、討論

多發(fā)性開放性骨折病人的處理概括起來就是搶救生命、防殘、恢復(fù)受傷器官的功能。對(duì)受傷部位的局部處理主要是：（1）止血，減少血容量的丟失。（2）清創(chuàng)，清除異物及失活或?qū)⒁Щ罱M織，減少毒素吸收和感染的發(fā)生。（3）復(fù)位和固定骨折，恢復(fù)解剖關(guān)系，最大限度保留功能。（4）修復(fù)和閉合傷口，恢復(fù)軟組織及皮膚的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。（初期急救處理后的觀察與連續(xù)性的進(jìn)一步處理。使整個(gè)處理過程成為一個(gè)完整的“藝術(shù)”創(chuàng)造過程為病人提供最高質(zhì)量的服務(wù)。多發(fā)開放性骨折不是幾種骨折的疊加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化極為顯著的合并傷，可以是一種直接威脅生命的創(chuàng)傷，早期對(duì)病情正確評(píng)估及選擇最佳治療方法是治療骨折的關(guān)鍵[3]。在緊急搶救中往往需要醫(yī)護(hù)人員的緊密合作，多發(fā)開放性骨折病人的護(hù)理工作顯得尤其重要。

通過整體護(hù)理全面評(píng)估多發(fā)開放性骨折病人的病情，及時(shí)采取有效的搶救及護(hù)理措施，及以患者為中心，有目標(biāo)、有計(jì)劃、有分工，系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理工作，也就是設(shè)有專人負(fù)責(zé)對(duì)患者的身心健康實(shí)施全面地、系統(tǒng)地、整體地護(hù)理，提高了護(hù)理人員的專業(yè)水平，同時(shí)提高搶救成功率及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。把高超的護(hù)理技術(shù)與人文關(guān)懷完美的結(jié)合起來，推進(jìn)整體護(hù)理的發(fā)展，達(dá)到真正滿足患者要求，讓患者受益的最終目的。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Karlstrom G，Olerud S，Sweden U. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint Surg Am，2014，59（2）：240-243；

[2]曾杰鴻.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2014，1（2）：189。