鄭秀亮

“粒子植入治療，一方面具有比較顯著的療效，另一方面又飽受外界排斥。要把這項(xiàng)有利于醫(yī)學(xué)進(jìn)步的技術(shù)進(jìn)一步推廣，就需要我們加強(qiáng)防護(hù)監(jiān)管和宣傳教育，讓公眾對(duì)粒子植入治療有正確的認(rèn)知，消除抵觸情緒。”6月8日，廣東省首屆放射性粒子臨床應(yīng)用技術(shù)與輻射防護(hù)學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)成功舉辦，廣東省輻射防護(hù)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)戎明海在會(huì)上提到。

粒子植入治療是近幾年腫瘤治療上的一種新手段，療效明顯，但是由于具有輻射的特點(diǎn)，其運(yùn)用推廣受到很大的限制。此次報(bào)告會(huì)的召開(kāi)，專家學(xué)者借助專業(yè)的數(shù)據(jù)與案例，讓公眾對(duì)粒子植入治療有科學(xué)的認(rèn)知，對(duì)推動(dòng)其健康發(fā)展具有積極意義。

療效明顯推廣難

粒子植入治療，全稱為“放射性粒子植入治療技術(shù)”，是一種將放射源植入腫瘤內(nèi)部，讓其持續(xù)釋放出射線以摧毀腫瘤的治療手段。粒子植入治療技術(shù)涉及放射源，其核心是放射性粒子，目前臨床運(yùn)用的是碘125的放射性粒子。每個(gè)碘125粒子就好比一個(gè)小太陽(yáng)，其中心附近的射線最強(qiáng)，可最大限度殺死癌細(xì)胞，同時(shí)降低對(duì)正常組織的損傷。

“隨著各種治療手段的不斷完善、影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展及多學(xué)科綜合治療理念的興起，微創(chuàng)介入治療在惡性腫瘤的治療中扮演越來(lái)越重要的角色。特別是放射性粒子治療，在當(dāng)前腫瘤治療中具有顯著的優(yōu)勢(shì)和特色。”中山大學(xué)腫瘤防治中心介入科主任張福君介紹，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明，粒子植入治療對(duì)腫瘤的治療具有明顯效果。

“持續(xù)低劑量率照射，對(duì)周?chē)】到M織沒(méi)有損害；可以持續(xù)24小時(shí)每分每秒不停頓地殺滅腫瘤細(xì)胞，且作用時(shí)間長(zhǎng)，可以長(zhǎng)達(dá)180天；價(jià)格低于外放療（25粒以內(nèi)）……”珠海市人民醫(yī)院院長(zhǎng)陸驪工也提到，粒子植入治療可以持續(xù)殺滅腫瘤細(xì)胞，作用時(shí)間長(zhǎng)、效果更好。他同時(shí)指出，粒子植入治療特別適用于，“無(wú)法手術(shù)或不愿、不宜手術(shù)的原發(fā)腫瘤；不宜手術(shù)的轉(zhuǎn)移性腫瘤；轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)腫瘤引起的疼痛；外放療效果不佳或失敗的病歷等?！标戵P工提到，從多名男女癌癥患者的治療中可以看出，使用粒子植入治療之后，患者的病情都得到很好控制并逐漸好轉(zhuǎn)。

也正是鑒于這項(xiàng)技術(shù)在腫瘤治療中的明顯效果，自2001年張福君教授與王俊杰教授把粒子植入治療引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用不斷成熟。目前全國(guó)超過(guò)500家醫(yī)院開(kāi)展粒子植入治療，每年全國(guó)參加粒子培訓(xùn)的年輕醫(yī)師超過(guò)1000人，從事粒子工作的醫(yī)師超過(guò)3000人，國(guó)內(nèi)有關(guān)放射性粒子治療腫瘤的臨床研究超過(guò)500項(xiàng)。

“一方面我們有很好的療效，另一方面我們?cè)趯W(xué)科內(nèi)、在醫(yī)院內(nèi)挨批，遭到排斥?！睆埜＞裏o(wú)奈的說(shuō)，粒子植入治療雖然近幾年發(fā)展比較快，但是依然面臨著被排斥的命運(yùn)?！斑@是一門(mén)新興的學(xué)科，目前還沒(méi)有足夠的所謂的循證醫(yī)學(xué)（強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上）證據(jù)，所以我們的處境尷尬。”

排斥的另一個(gè)原因在于粒子的放射性特點(diǎn)，“很多人會(huì)覺(jué)得病人就是一個(gè)放射源，都會(huì)非?？謶?、排斥，醫(yī)護(hù)人員都存在這種情況?！睆埜＞f(shuō)，作為一種新興的治療技術(shù)，粒子植入治療要從被人排斥轉(zhuǎn)換到接受，是需要一個(gè)過(guò)程的。

防護(hù)到位不恐慌

“排斥與恐懼，都是源于認(rèn)知不足?！敝猩酱髮W(xué)腫瘤防治中心介入科護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)朝嫻表示，粒子植入治療不是洪水猛獸，如果防護(hù)工作做到位，它就是一把治療腫瘤的利器。

“粒子照射距離短，只有1.7厘米，對(duì)醫(yī)生和家屬?zèng)]有損害?！标戵P工表示，粒子的特征是殺滅其附近的腫瘤細(xì)胞，對(duì)正常組織損傷小，對(duì)醫(yī)生和家屬的損害就更小了。

“粒子是低能量核素，半衰期是60.2天，不會(huì)吸收入血，不經(jīng)大、小便排出（粒子移位除外），有效直徑距離短?！眹?yán)朝嫻也提到，粒子并沒(méi)有人們想象的那么恐怖，防護(hù)工作做到位，其對(duì)人體的危害是微乎其微。

根據(jù)多年的防護(hù)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)朝嫻把粒子防護(hù)總結(jié)為三個(gè)時(shí)期，即治療前、治療中、治療后三個(gè)時(shí)間段。其中，治療前主要是開(kāi)展宣教工作，要對(duì)病人、醫(yī)護(hù)人員和家屬進(jìn)行心理護(hù)理，減少恐慌情緒；粒子的防護(hù)措施也十分重要，必須要用鈦合金封裝，并裝入鉛罐中，由專人進(jìn)行保管?！澳壳百I(mǎi)回來(lái)的粒子，基本都是封裝好，醫(yī)院主要是在保管方面，要制定妥善的管理措施?！?/p>

治療過(guò)程中，要做好屏蔽，醫(yī)護(hù)人員必須穿著佩戴鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛手套等，測(cè)試發(fā)現(xiàn)，0.25mmPb的鉛衣可以屏蔽90%～99%的射線。使用距離上，要使用長(zhǎng)柄鑷子，粒子倉(cāng)口朝地，減少輻射對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害。植入過(guò)程要快速、準(zhǔn)確，避免長(zhǎng)時(shí)間的接觸。手術(shù)完成后，要檢測(cè)工作臺(tái)及地面有沒(méi)有遺撒的粒子。

手術(shù)完成之后，術(shù)后的護(hù)理防護(hù)時(shí)間長(zhǎng)，需要遵守防護(hù)三原則，即屏蔽防護(hù)、距離防護(hù)、時(shí)間防護(hù)。屏蔽防護(hù)就是病人需要穿著鉛衣、鉛圍脖，病房?jī)?nèi)設(shè)置鉛屏風(fēng)。在防護(hù)距離上，病人沒(méi)有屏蔽措施時(shí)要與病人保持一米以上的距離，輸液架放置在床尾，醫(yī)護(hù)人員工作的時(shí)候就可以保持足夠的安全距離。時(shí)間上，在完成工作的前提下，減少與病人的接觸時(shí)間。

“術(shù)后防護(hù)同樣要重視宣教工作，讓醫(yī)護(hù)人員跟家屬了解防護(hù)的重點(diǎn)，避免不必要的情況出現(xiàn)?！眹?yán)朝嫻提到，很多護(hù)士對(duì)做過(guò)粒子植入治療的病人一開(kāi)始都很抵觸，但是經(jīng)過(guò)宣傳教育之后，特別是防護(hù)培訓(xùn)，慢慢也就坦然接受了?！耙欢ㄒt(yī)護(hù)人員講清楚，越是隱瞞越會(huì)增加恐懼感?！碑?dāng)然，醫(yī)院必須防范于未然，要在病房設(shè)置明顯的防護(hù)標(biāo)志，醫(yī)護(hù)人員佩戴計(jì)量?jī)x，病房出口設(shè)置檢測(cè)儀等，及時(shí)掌握情況。

規(guī)范管理促發(fā)展

“放射性粒子將采取負(fù)面清單制和備案制進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)管，有關(guān)政策國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還在行文當(dāng)中，未來(lái)有資質(zhì)的醫(yī)院每治療一個(gè)病人就要向云平臺(tái)上傳病例?！睆埜＞硎荆t(yī)療操作上的規(guī)范當(dāng)然是合理使用放射性粒子源的必要前提，不過(guò)，對(duì)于放射性粒子的管控，隨著其運(yùn)用的日益成熟，國(guó)家也開(kāi)始在法律法規(guī)上制定相應(yīng)的政策。

“放射性粒子源在治療腫瘤方面有著廣泛的應(yīng)用。作為我們管理部門(mén)，一方面要大力支持，另一方面要加強(qiáng)這方面的監(jiān)管。”廣東省環(huán)境保護(hù)廳核安全處副處長(zhǎng)孔令豐提到。

據(jù)孔令豐介紹，國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)根據(jù)放射源對(duì)人體可能的傷害程度，將放射源分為5類。第5類放射源屬極低危險(xiǎn)源，不會(huì)對(duì)人造成永久性損傷，碘125即在此列。因此國(guó)家環(huán)保部門(mén)考慮到實(shí)際情況，對(duì)碘125采取的是非密封式管理?？琢钬S表示，“這種管理的好處在于不需要回收，同時(shí)放寬了應(yīng)用率，而且也不用再進(jìn)行編碼?！?/p>

“有使用粒子源的單位都要辦理放射性核素轉(zhuǎn)讓審批手續(xù)，不辦就是非法使用，非法轉(zhuǎn)讓，我們會(huì)有相應(yīng)的處罰措施?！笨琢钬S強(qiáng)調(diào)，雖然從支持醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度的出發(fā)，國(guó)家放寬了對(duì)碘125的管理，但是相關(guān)單位在使用的過(guò)程中，同樣要按照法律法規(guī)要求做到合法使用、安全使用，“環(huán)評(píng)批復(fù)與實(shí)際操作流程、場(chǎng)所要一致，例如，貯存場(chǎng)所、消毒、分裝、活度質(zhì)檢、泄漏檢查、裝槍都要按要求管理，規(guī)范使用流程。還要做好臺(tái)賬管理，例如使用的數(shù)量、交接、剩余粒籽源的貯存和處置等，對(duì)于掉落的粒籽必須妥善處理，如果出現(xiàn)遺失，必須馬上上報(bào)管理部門(mén)?！?/p>

另外，從事放射性同位素使用的單位一定要明確資質(zhì)，從事許可證規(guī)定范圍的活動(dòng)，需要報(bào)批環(huán)評(píng)的項(xiàng)目一定要按照法律規(guī)定的程序來(lái)辦。

“進(jìn)行粒子治療的病人是否必須住院？劑量達(dá)到多少必須住院？”廣州軍區(qū)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的張金赫醫(yī)生在報(bào)告會(huì)上提出了大家心中的疑慮。對(duì)此，孔令豐表示對(duì)于粒子植入較少的患者，比如在10顆以下的，一般來(lái)說(shuō)不需要強(qiáng)制住院。而對(duì)于粒子植入較多的患者，還是住院治療相對(duì)安全。

張福君從臨床運(yùn)用的角度出發(fā)，認(rèn)為目前粒子臨床應(yīng)用要極力抓好規(guī)范管理，做到放射診療許可證、輻射安全許可證、放射性藥品使用許可證 “三證齊全”。同時(shí)他指出，通過(guò)應(yīng)用新的功能影像檢查、研發(fā)新的TPS的驗(yàn)證評(píng)價(jià)系統(tǒng)、研制生物可降解放射性粒子鏈、使用3D打印非共面模板等途徑能快速推動(dòng)放射性粒子治療的發(fā)展。