黃建明，陳志強，蔡麗芹，阮　萍

湖北省黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院 湖北黃石 435000)，E-mail：287719648@qq.com

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Ensite 3000 非接觸式球囊標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)右室流出道室性心動過速消融的分析

黃建明，陳志強，蔡麗芹，阮萍

湖北省黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院 湖北黃石 435000)，E-mail：287719648@qq.com

摘要：目的探討非接觸式心內(nèi)膜標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)右室流出道室性心動過速( RVOT- VT)消融的優(yōu)勢。方法對14例病人，經(jīng)左股靜脈將64極球囊電極及經(jīng)右股靜脈將大頭導(dǎo)管置入右心室，EnSite 3000系統(tǒng)構(gòu)建右心室腔三維幾何模型，誘發(fā)室速或室性早搏，利用虛擬心內(nèi)膜電圖及導(dǎo)航系統(tǒng)進行最早激動點的標(biāo)測和指導(dǎo)消融。結(jié)果14例病人均誘發(fā)及標(biāo)測到起源于右室流出道的室速或室早，9例起源于右室流出道間隔側(cè)；2例起源于游離壁；1例有3個不同的起源點；1例有一個起源點在中后間隔，另有兩個突破口；1例起源下部后間隔與游離壁移行處，突破口在上中間隔。結(jié)論Ensite3000非接觸標(biāo)測系統(tǒng)能縮短手術(shù)時間，減少X線對病人及手術(shù)醫(yī)生的損傷。Ensite 3000 系統(tǒng)對室速最早激動點的標(biāo)測和消融更精確、直觀和可靠。

關(guān)鍵詞：室性早搏；電生理學(xué)；非接觸心內(nèi)膜激動標(biāo)測；右室流出道；導(dǎo)管射頻消融

右室流出道室性心動過速/室早( RVOT-VT/ RVOT-PVC)是特發(fā)性VT的一種常見類型[1]，雖然應(yīng)用傳統(tǒng)標(biāo)測方法指導(dǎo)消融的療效較滿意，但是當(dāng)VT不易誘發(fā)以及存在多個起源點和突破口時，同時限于導(dǎo)管和電極的數(shù)量，傳統(tǒng)的標(biāo)測方法不易于確切定位VT起源點。而Ensite 三維標(biāo)測系統(tǒng)通過非接觸式多電極矩陣以單極方式在心腔內(nèi)記錄心內(nèi)膜電位，并投射在三維解剖構(gòu)型上，能直觀地顯示心內(nèi)膜除極及復(fù)極全過程的等電位圖，可進行實時或離線分析[2]。研究證實[3]EnSite-3000標(biāo)測系統(tǒng)只需一次心搏的記錄就能顯示出整個心腔內(nèi)膜激動順序，能夠更準確地確定靶點位置及找出多個突破口，進一步提高消融成功率。筆者對EnSite-3000指導(dǎo)消融RVOT-VT/RVOT-PVC的臨床研究情況作一報道，以供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料14例病人中男性6例，女性8例；年齡18歲～65 歲(30.6歲 ± 18.1歲)。入選標(biāo)準：① 頻發(fā)室早，有心悸、頭暈、胸悶等不適，影響病人日常工作與生活。曾先后服用2～4 種抗心律失常藥物，但療效不佳或不能耐受藥物治療者。②經(jīng)心臟B超、X線胸片、心肌酶譜等常規(guī)生化檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，年齡大于40歲病人，如有高血壓病、吸煙、高血糖、高血脂等冠心病危險因素接受冠狀動脈造影或冠脈CT檢查，以排除冠心病。

1.2.1構(gòu)建右室流出道三維立體圖經(jīng)左股靜脈置入

10F Ensite 3000-Array 非接觸球囊電極(美國圣猶達公司生產(chǎn))至右室流出道。電極球囊到位后，將(7～7.5)mL造影劑稀釋液注入電極網(wǎng)的球囊以保持電極網(wǎng)穩(wěn)定張開(見圖1)，將尾部與 Ensite 3000標(biāo)測系統(tǒng)連接。同時，給予肝素5 000 U，以后每1 h追加1 000 U。經(jīng)右股靜脈置入可控7F消融電極于右心室，消融電極的尾線經(jīng)轉(zhuǎn)換插頭連接EnSite 3000系統(tǒng)，移動導(dǎo)管大頭于心尖部、室間隔、心底部、游離壁等處進行多點采集信號，根據(jù)球囊上64個電極所探測不同部位信息的強弱，Ensite 3000系統(tǒng)通過計算出導(dǎo)管大頭頂端與球囊的空間位置關(guān)系，構(gòu)建出心腔的三維幾何模型，并可在模型上標(biāo)出右室流出道的解剖位置(見圖2)。

圖1　電極網(wǎng)的球囊注入造影劑稀釋液以保持電極網(wǎng)穩(wěn)定張開　　　圖2　構(gòu)建出心腔三維幾何模型

1.2.2電生理標(biāo)測與射頻消融在竇性心律下重構(gòu)心腔的三維幾何模型后，如果RVOT-VT不能自發(fā)發(fā)作，可進行心室刺激或用異丙腎上腺素提高竇性心律20%～30%誘發(fā)。系統(tǒng)自動記錄VT或PVC 發(fā)作時心內(nèi)膜激動順序并進行脫機分析，根據(jù)時間先后，采用不同的顏色將心內(nèi)膜激動順序顯示在彩色等時序圖上。通過顏色對比和偏移變化確認心內(nèi)膜最早激動點，該點及周圍等電位區(qū)呈白色(見圖3)，依此為中心向四周傳播。腔內(nèi)單極電圖早搏波形的形態(tài)可有效幫助確定起源點位置，表現(xiàn)為QS波形態(tài)，且起始處多為負向，這時表示探測記錄電極位于早搏的起源位置，在彩色等時序圖上可以找到在心腔內(nèi)與該點相對應(yīng)的位置。將靶點進行標(biāo)記，使用Ensite-3000系統(tǒng)的導(dǎo)航功能來指導(dǎo)消融導(dǎo)管大頭到達靶點部位進行消融(見圖4)，采用溫控監(jiān)測消融，預(yù)設(shè)溫度為50 ℃ ，預(yù)設(shè)功率為(35～40)W ，在竇性心律下或VT 發(fā)作時消融，靶點消融(30～60)s，若消融時室速或室早消失，繼續(xù)鞏固消融(60～90)s，再緊靠有效消融靶點的四周補充(3～5)個靶點消融。

圖3　以白色最早激動點為中心向四周擴散　　　　　　　　　圖4　Ensite-3000系統(tǒng)的導(dǎo)航功能指導(dǎo)大頭到達靶點消融

1.2.3消融終點及觀察指標(biāo)室早消失，觀察30 min，在基礎(chǔ)狀態(tài)及靜脈滴注異丙腎上腺素條件下，心室程序期前刺激及分級遞增刺激，均不能誘發(fā)RVOT-VT/RVOT-PVC。記錄心律失常靶點標(biāo)測時間、心內(nèi)膜最早激動較體表心電圖QRS波提前時間(EEAT)，消融時間、放電時間、手術(shù)X線曝光時間、手術(shù)總時間、10個月隨訪成功率(見表1)。

表1　起源右室流出道室性心律失常病人

1.3術(shù)后處理和隨訪術(shù)后1周內(nèi)所有病人行24 h動態(tài)心電圖(Holter)檢查，術(shù)后1月、3個月門診隨訪，通過病人癥狀、心電圖、Holter判斷是否復(fù)發(fā)。病人在未服任何抗心律失常藥物下心律失常相關(guān)癥狀消失、心電圖無右室流出道頻發(fā)室早、24 h holter記錄室早次數(shù)較術(shù)前減少90%以上作為消融成功的隨訪標(biāo)準。

2結(jié)果

標(biāo)測和消融，14例病人均誘發(fā)和標(biāo)測到起源于右心室的室速或室早(與臨床發(fā)作時形態(tài)一致)，5例手術(shù)期間始終未誘發(fā)出RVOT-VT，僅表現(xiàn)為RVOT-PVC。所有病人在En-Site3000指導(dǎo)下都能找到心律失常最早激動點，該點的實時腔內(nèi)單極電圖呈QS 波形，在此最早激動點消融均獲成功。其中起源于流出道間隔部9例，起源于游離壁2例，起源于間隔部與游離壁交界處1例，1例出現(xiàn)3個不同的源點(PVC：右室流出道下部后間隔，中后游離壁 VT：右側(cè)游離壁)，1例有一個起源點在中后間隔，有兩個突破口，一個在中后間隔，一個在肺動脈瓣下；1例起源下部后間隔與游離壁移行處，突破口在上中間隔。術(shù)后1周內(nèi)行24 h動態(tài)心電圖復(fù)查，未見室速或室早發(fā)生11例，偶見室早(20±15/24)h 3例，術(shù)后3個月隨訪無復(fù)發(fā)病例。

3討論

RVOT-VT/PVC多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的青年人，其起源部位可以在RVOT的間隔部、后壁、前壁、外側(cè)壁等各個部位。國內(nèi)外的研究結(jié)果表明[4-6]，采用傳統(tǒng)標(biāo)測方法治療RVOT-VT/PVC 取得了理想的效果，即刻成功率達到80% 以上[7]。但是，常規(guī)電生理標(biāo)測需要在X線透視下，采用不同的透視角度反復(fù)尋找靶點，起搏標(biāo)測及激動順序標(biāo)測需要反復(fù)對照，尋找最佳的消融部位，當(dāng)手術(shù)過程中RVOT-VT不易誘發(fā)或不能持續(xù)，而且早搏形態(tài)發(fā)生改變時，傳統(tǒng)標(biāo)測方法即暴露出明顯的缺陷，以至無法明確最早激動點的位置，如果有多個起源點和突破口時就更是難上加難。同時因受二維平面透視的局限，放電時導(dǎo)管易位難以覺察，有效靶點消融不充分，影響消融效果，消融效果不佳時需在X線透視下再次尋找靶點補充消融，導(dǎo)致消融時間，標(biāo)測時間延長，增加了病人和醫(yī)務(wù)人員的X線損傷，同時也增加了手術(shù)風(fēng)險。

Ensite標(biāo)測時，X線曝光的時間主要是右室流出道三維建模。右室流出道結(jié)構(gòu)相對簡單，建模一般費時較少，且多數(shù)情況下，不需要對整個右室進行詳細的建模。本研究病例均在15 min內(nèi)完成建模，建模后直觀地顯示出整個右心室腔完整的三維立體結(jié)構(gòu)。此外，Ensite 標(biāo)測系統(tǒng)具有獨特的一跳標(biāo)測功能[8]，只要出現(xiàn)一次室早，即可完成激動標(biāo)測與電壓標(biāo)測(動態(tài)基質(zhì)標(biāo)測)，展示出室早的激動起源，確定最佳的消融靶點，節(jié)省了標(biāo)測時間，因而更適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或非持續(xù)性室速的標(biāo)測和消融。在標(biāo)測結(jié)束后，通過該系統(tǒng)的導(dǎo)航功能在無X線情況下指引消融電極導(dǎo)管到達最佳靶點進行消融，可明顯縮短X線曝光時間和手術(shù)操作時間[9]。如需補充消融，根據(jù)其定位記憶功能和導(dǎo)航功能，不需再次標(biāo)測消融導(dǎo)管就可以準確返回該點進行補充放電。同時，無需X線的透視就可實時查看導(dǎo)管大頭的位置，避免了不必要的心肌損傷，有利于消融成功，也提高了手術(shù)的安全性。有些病人右室流出道異位激動起源并只有一個點而是散在間隔部的一個區(qū)域[10]。如本研究中1例女性病人，室早起源于右室流出道后間隔，中后游離壁，伴有室速發(fā)作起源于右室游離壁；1例有一個起源點和兩個突破口，通過Ensite3000系統(tǒng)成功地標(biāo)測到了每一個起源點和突破口并進行了有效的消融，這是傳統(tǒng)標(biāo)測方法難以達到的。所以，對于室早常規(guī)電生理標(biāo)測指導(dǎo)下消融術(shù)后的復(fù)發(fā)病例，再次手術(shù)時使用Ensite標(biāo)測系統(tǒng)的指導(dǎo)更適宜。非接觸標(biāo)測系統(tǒng)也存在不足之處，包括操作稍復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線時間可能較長，耗材昂貴等。但隨著術(shù)者操作技能的提高及社會的不斷進步，這些問題將會迎刃而解。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2016-03-19)

中圖分類號：R541R256

文獻標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.040

文章編號：1672-1349(2016)07-0785-03

通訊作者：陳志強，E-mail：15072051662@163.com