張昊洲，王敬萍

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院

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急性心肌梗死合并2型糖尿病病人不同血糖控制水平對(duì)氯吡格雷和替格瑞洛血小板反應(yīng)性的影響

張昊洲1，王敬萍2

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院

摘要：目的明確血糖控制水平對(duì)急性心肌梗死(AMI)合并2型糖尿病(T2DM)病人氯吡格雷和替格瑞洛血小板反應(yīng)性的影響。方法選取2014年12月—2015年11月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室住院行冠脈介入治療的AMI合并T2DM病人160例，隨機(jī)分為氯吡格雷組和替格瑞洛組各80例，再根據(jù)入院時(shí)糖化血紅蛋白水平分別分為血糖控制良好組和血糖控制不良組。治療第7天行血栓彈力圖檢測(cè)腺苷二磷酸(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率(IPA)。結(jié)果①氯吡格雷組血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)的IPA高于血糖控制不良亞組[(68.6±23.3)% vs(50.1±23.8)%，P=0.015]，血糖控制良好亞組中氯吡格雷反應(yīng)低下者均少于血糖控制不良亞組(11例，15例，P=0.016)；②替格瑞洛組血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)的IPA高于血糖控制不良亞組[(73.9±23.6)% vs(63.4±20.5)%，P=0.009]，血糖控制良好亞組中替格瑞洛反應(yīng)低下者少于血糖控制不良亞組(3例，9例，P=0.039)。③氯吡格雷組血糖控制不良亞組ADP誘導(dǎo)IPA低于替格瑞洛組血糖控制不良亞組[(50.1±23.8)% vs(63.4±20.5)%，P=0.037]；氯吡格雷組血糖控制良好亞組和血糖控制不良亞組藥物低反應(yīng)者均多于替格瑞洛組(11例 vs 3例，P=0.044； 15例 vs 9例，P=0.032)。結(jié)論AMI合并T2DM病人血糖控制水平影響氯吡格雷、替格瑞洛抗血小板反應(yīng)性；替格瑞洛治療IPA高于氯吡格雷。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；2型糖尿病；血小板抑制率；氯吡格雷；替格瑞洛；血糖控制

急性心肌梗死(AMI)是心肌細(xì)胞不可逆的缺血性壞死，2型糖尿病(T2DM)病人中急性心肌梗死發(fā)病率明顯高于非T2DM病人，血小板活性增高是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因之一[1]。阿司匹林聯(lián)合一種血小板P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板藥物治療，為急性心肌梗死治療的基石，較單用阿司匹林獲益更大；氯吡格雷是目前使用最廣泛的噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，但氯吡格雷抗血小板反應(yīng)性卻存在較大的個(gè)體差異，且存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象[2]，臨床研究表明糖尿病病人氯吡格雷低反應(yīng)性發(fā)生率高于非糖尿病病人，血糖控制不良可能與此相關(guān)[3]。替格瑞洛作為一種新型的P2Y12受體拮抗劑，是非前體藥，可直接作用于P2Y12受體，作用更強(qiáng)、起效更快，越來越引起大家的重視[4]，但是替格瑞洛在T2DM病人不同血糖控制水平下抗血小板作用是否存在差異卻不明確。本研究旨在探討不同血糖控制水平在AMI合并T2DM病人氯吡格雷和替格瑞洛反應(yīng)性的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象入選2014年12月— 2015年11月山西省心血管病醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室住院行PCI治療的AMI合并T2DM病人160例，隨機(jī)分為氯吡格雷組和替格瑞洛組各80例。記錄年齡、性別、高血壓病、吸煙史、飲酒史及肝腎功能、血脂等血生化指標(biāo)。根據(jù)入院時(shí)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，氯吡格雷和替格瑞洛兩組病人再分別分為血糖控制良好亞組(HbA1c<7.0%)和血糖控制不良亞組(HbA1c≥7.0%)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，①缺血性胸痛≥30 min；②ST段抬高型AMI：心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，和/或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯。非ST段抬高AMI心電圖有ST段壓低和(或)T波倒置；③典型的血清肌酸激酶濃度動(dòng)態(tài)變化，肌酸激酶峰值達(dá)正常值上限的2倍以上，和/或肌鈣蛋白升高。

T2DM診斷采用2007年《中國2型糖尿病防治指南》：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmoL/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L或OGTT實(shí)驗(yàn)中2 hPG水平≥11.1 mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：兩周內(nèi)服用過抗血小板藥物、血小板計(jì)數(shù)異常(<100×109/L 或>300×109/L)、嚴(yán)重的肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、腫瘤等。

1.2研究方法

1.2.1治療方法入選后所有病人給予阿司匹林300 mg負(fù)荷量口服后，改為100 mg，1次/日口服，并根據(jù)病情給予他汀、β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療。氯吡格雷組給予口服600 mg負(fù)荷量氯吡格雷后，改為75 mg，1次/日口服；替格瑞洛組給予口服180 mg負(fù)荷量替格瑞洛后，改為90 mg，2次/日口服。

1.2.2檢測(cè)項(xiàng)目病人入院后進(jìn)行血壓、肝功能、腎功能、血脂檢測(cè)，并記錄吸煙、飲酒史。

1.2.3血栓彈力圖測(cè)定病人入院時(shí)即抽取枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2 mL進(jìn)行凝血測(cè)定，于治療后第7 天抽取枸櫞酸鈉抗凝和肝素抗凝的靜脈血各2 mL，使用樂普公司生產(chǎn)的西芬斯血栓彈力圖分析儀測(cè)定ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率(IPA)；IPA越高表示抗血小板作用越強(qiáng)，IPA≥50%表示對(duì)抗血小板反應(yīng)敏感，IPA<50%表示對(duì)抗血小板反應(yīng)低下。

2結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較(見表1)兩組在各危險(xiǎn)因素間均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組臨床資料比較

2.2氯吡格雷組病人血糖控制水平對(duì)ADP誘導(dǎo)IPA結(jié)果血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)IAP高于血糖控制不良亞組[(68.6±23.3)% vs(50.1±23.8)%，P=0.015]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血糖控制良好亞組氯吡格雷反應(yīng)低下(IPA<50%)病人11例，血糖控制不良亞組15例(P=0.016)。

2.3替格瑞洛組不同血糖控制水平對(duì)ADP誘導(dǎo)IPA比較結(jié)果血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)IPA高于血糖控制不良亞組[(73.9±23.6)% vs (63.4±20.5)%，P=0.009]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血糖控制良好亞組替格瑞洛反應(yīng)低下(IPA<50%)病人3例，血糖控制不良亞組9例(P=0.039)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.4氯吡格雷和替格瑞洛兩組間ADP誘導(dǎo)IPA比較氯吡格雷組血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)IPA低于替格瑞洛組血糖控制良好亞組 [(68.6±23.3)% vs (73.9±23.6)%，P=0.724]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而氯吡格雷血糖控制不良亞組ADP誘導(dǎo)IPA低于服用替格瑞洛血糖控制不良亞組[(50.1±23.8)% vs (63.4±20.5)%，P=0.037]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氯吡格雷組血糖控制良好亞組和不良亞組抗血小板反應(yīng)低下人群均高于替格瑞洛組[(11例vs 3例，P=0.044)、(15例 vs 9例，P=0.032)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛繼發(fā)血栓形成是急性心肌梗死發(fā)生的重要原因，血小板激活在其中發(fā)揮重要作用，因此抗血小板治療為急性心肌梗死治療的基礎(chǔ)[5]。目前，以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為代表的雙聯(lián)抗血小板藥物能明顯改善AMI病人預(yù)后，提高生存質(zhì)量[6]， 但并不是每個(gè)病人都能從中獲益，臨床資料表明約20%的病人，在上述雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上仍會(huì)發(fā)生主要心血管不良事件，氯吡格雷抵抗的存在是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的重要原因之一[7]。既往文獻(xiàn)報(bào)告氯吡格雷抵抗的發(fā)生率最高可達(dá)31%，其發(fā)生涉及臨床、藥理、遺傳等多方面的因素[8]，近年來有研究表明糖尿病病人血糖控制水平同氯吡格雷抵抗相關(guān)。本研究對(duì)160例AMI合并T2DM病人的研究表明，血糖控制良好組病人氯吡格雷抗血小板反應(yīng)性高于血糖控制不良組。

由于氯吡格雷抵抗的存在，特別是在糖尿病人群中氯吡格雷抵抗的發(fā)生率明顯升高，一種新的強(qiáng)效藥物對(duì)其進(jìn)行替代是有必要的。替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑，PLATO研究表明替格瑞洛相較于氯吡格雷能改善急性冠脈綜合征(ACS)病人預(yù)后，在糖尿病亞組分析中，替格瑞洛表現(xiàn)出較高的抗血小板抑制率，相較于氯吡格雷能明顯降低ACS病人的主要終點(diǎn)、全因死亡及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率[9]。在本研究中，替格瑞洛亦表現(xiàn)出較高的抗血小板抑制率，雖然替格瑞洛也受到糖尿病病人血糖控制水平的影響，但替格瑞洛組血糖控制不良人群ADP誘導(dǎo)的IPA高于氯吡格雷組，且抗血小板低反應(yīng)性人群所占比例更少。

本研究表明，AMI合并T2DM病人血糖控制水平影響氯吡格雷和替格瑞洛反應(yīng)性，積極控制血糖有助于提高抗血小板藥物反應(yīng)性；同時(shí)，替格瑞洛相較于氯吡格雷抗血小板作用更強(qiáng)，對(duì)于氯吡格雷抵抗的人群可優(yōu)先選擇使用替格瑞洛。

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(本文編輯王雅潔)

辭書著錄格式

[標(biāo)引項(xiàng)順序號(hào)]編者.辭書名[文獻(xiàn)類型標(biāo)志].版本項(xiàng).出版地：出版者，出版年：頁次.

如：[1]辭海編輯委員會(huì).辭海[M].1979年版[縮印本].上海：上海辭書出版社，1989：1790.

[2]中國社會(huì)科學(xué)院語言研究所詞典編輯室.漢英雙語現(xiàn)代漢語詞典[M].2002年增補(bǔ)本.北京：外語教學(xué)與研究出版社，2002：1506.

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(收稿日期：2016-02-16)

中圖分類號(hào)：R542R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.030

文章編號(hào)：1672-1349(2016)07-0762-03

通訊作者：王敬萍，E-mail：whw919@sina.com