田國紅　萬海林　沙炎

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Horner綜合征的定位診斷及處理原則

田國紅萬海林＊沙炎＊

【摘要】Horner綜合征(HS)是由于交感神經(jīng)通路障礙導致的眼部癥狀，典型的臨床表現(xiàn)包括：上瞼下垂(ptosis)、瞳孔縮小(miosis)和面部無汗(anhydrosis)。由于交感神經(jīng)路徑較長，定位診斷應(yīng)分為3段進行：中樞損害、節(jié)前神經(jīng)元損害及節(jié)后神經(jīng)元損害。導致HS常見的病因包括：腦部腫瘤、卒中、腦干病變、頸髓病變、頸胸部手術(shù)、肺尖腫瘤、頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、海綿竇病及眼眶內(nèi)病變等。急性HS伴面部疼痛為神經(jīng)眼科急癥，需要緊急排查頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤。藥物定位診斷受到來源限制，且假陽性或陰性率較高，故目前影像學檢查為確診HS的最有效手段。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：141-144)

作者單位：復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科＊放射科上海200031

Horner綜合征(Horner syndrome，HS)是由于交感神經(jīng)功能障礙導致的臨床綜合征。交感神經(jīng)通路自下丘腦發(fā)出后經(jīng)過腦干、頸髓下降至C8、T2脊髓側(cè)角換元(中樞/第1級神經(jīng)元)；第2級神經(jīng)元發(fā)出后離開頸髓沿頸部交感神經(jīng)鏈向下走行至鎖骨下動脈附近，向上折返，到達頸動脈分叉處的頸上神經(jīng)節(jié)(頸2～3水平)再次換元(節(jié)前神經(jīng)/第2級神經(jīng)元)；換元后的節(jié)后神經(jīng)纖維纏繞頸內(nèi)動脈壁進入顱內(nèi)、海綿竇，最后隨眼神經(jīng)(三叉神經(jīng)第1支)進入眼眶，支配眼瞼Müller肌、瞳孔擴大肌(節(jié)后神經(jīng)/第3級神經(jīng)元)(圖1)。支配面部汗腺的交感神經(jīng)纖維從頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出后隨著頸外動脈走行分布，故節(jié)后神經(jīng)損害不出現(xiàn)面部無汗的癥狀[1]。HS并不是臨床常見疾病，由于患者上瞼下垂及瞳孔不等大表現(xiàn)輕微，不易發(fā)現(xiàn)，很多患者因其他眼部癥狀來診而轉(zhuǎn)診至神經(jīng)眼科進行篩查；加之交感神經(jīng)通路的復雜性使得HS的定位、定性診斷錯綜復雜。下面我們將詳述HS的定位診斷及典型臨床表現(xiàn)，以及一般的處理原則。

1交感通路的三級神經(jīng)元支配[2]

(1)第1級神經(jīng)元(中樞)：下丘腦為交感神經(jīng)纖維的起始，出血、梗死、腫瘤占位均可導致HS。下丘腦發(fā)出的纖維下行過程中經(jīng)過腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故腦干部位的梗死及脫髓鞘性疾病可出現(xiàn)HS。延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)是其中典型代表(圖2A)。頸髓空洞癥、高頸段脊髓炎(圖2B)、頸部外傷等均是導致HS的病因。少見疾病如Chiari顱底畸形等(圖2C)。中樞性HS多伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識障礙、眩暈、偏癱、肢體麻木、腦神經(jīng)麻痹等。

圖1.交感神經(jīng)通路的3級神經(jīng)元支配：第1級(紅色)：從下丘腦發(fā)出，下行至頸8、胸2側(cè)角換元；第2級(藍色)：節(jié)后纖維離開脊髓，沿交感鏈下行至主動脈弓、肺尖水平后向上折返，至頸上節(jié)換元；第3級神(黃色)：節(jié)后纖維隨頸內(nèi)動脈進入顱內(nèi)、海綿竇和眼眶

(2)第2級神經(jīng)元(節(jié)前神經(jīng))：常見頸肋、臂叢損傷、甲狀腺結(jié)節(jié)/腫瘤、鎖骨下動脈瘤、肺尖部腫瘤及主動脈弓夾層動脈瘤等。一些手術(shù)或操作如甲狀腺手術(shù)、心胸手術(shù)、深靜脈置管等均為明確病因?qū)е?，臨床無需特殊處理。注意排查肺尖部的原發(fā)腫瘤(Pancoast)或轉(zhuǎn)移瘤。

(3)第3級神經(jīng)元(節(jié)后神經(jīng))：頸內(nèi)靜脈擴張、頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、海綿竇炎癥/腫瘤、眼眶內(nèi)病變均為節(jié)后神經(jīng)HS損害的常見病因。由于頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤最為風險(圖3)，尤其是在急性發(fā)生的HS伴有面部疼痛且向頸部放散時需要進行緊急排查[3]！

圖2.中樞性HS的病因A. 左側(cè)延髓背外側(cè)梗死(白箭頭)，Wallenberg綜合征；B. 頸胸段急性脊髓炎；C. Chiari顱底畸形，小腦扁桃體疝入枕骨大孔(白箭頭)

圖3.頸部CTA示左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層頸動脈瘤A. 水平位掃描左側(cè)頸內(nèi)動脈新月形改變，右側(cè)正常；B. 冠狀位血管成像中左側(cè)頸內(nèi)動脈充盈缺損

2HS的臨床表現(xiàn)

(1)上瞼下垂：由于HS 的上瞼下垂是由Müller平滑肌功能障礙導致，故癥狀較輕微，通常僅1～2 mm。而且個別患者并不伴有瞳孔不等大的表現(xiàn)，臨床容易漏診。Müller平滑肌同樣存在于下眼瞼，故患者下瞼上抬，稱為“反向”的上瞼下垂(upside-down ptosis)(圖4)。HS的上瞼下垂與動眼神經(jīng)麻痹的顯著上瞼下垂存在區(qū)別。由于上、下眼瞼縮小，患者出現(xiàn)眼球內(nèi)陷的表現(xiàn)。

圖4.HS患者，左眼上瞼下垂、下瞼上抬致左側(cè)瞼裂變小。同時左側(cè)瞳孔較右側(cè)小

(2)瞳孔縮小：患者瞳孔雙側(cè)不等大(anisocoria)，且在暗光下差異明顯(圖5)。較小側(cè)，即Horner瞳孔，在暗光下最初5 s內(nèi)較健側(cè)瞳孔散大明顯遲緩，稱為“dilation lag”(可見于本刊網(wǎng)站該文網(wǎng)頁錄像1和錄像2)。注意Horner瞳孔直接對光反射靈敏，即瞳孔收縮正常，但散大障礙。

圖5.室內(nèi)光線下(A)與暗光下(B)雙側(cè)瞳孔大小差異對比：暗光下瞳孔不等大顯著

(3)面部潮紅、無汗：在室內(nèi)空調(diào)環(huán)境下不易被發(fā)現(xiàn)。無汗分布區(qū)可為半側(cè)面部或僅為局部片狀。在第三級神經(jīng)元損害的患者中不出現(xiàn)面部無汗的癥狀，因為支配面部汗腺的交感神經(jīng)隨頸外動脈分布。

(4)虹膜異色：為先天性HS的特征，患側(cè)虹膜顏色變淺。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀：單側(cè)的HS(中樞性)伴有對側(cè)上斜肌麻痹(滑車神經(jīng))提示損害位于滑車神經(jīng)核或腦干神經(jīng)簇(滑車神經(jīng)核為交叉支配)。單側(cè)HS(節(jié)后段)伴同側(cè)展神經(jīng)麻痹，提示海綿竇病變(圖6)。HS伴對側(cè)肢體運動障礙提示半球或腦干病變；Horner伴上肢麻木提示頸段損害。急性、疼痛性HS(尤其是第3級損害)近60%為頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤導致，需要進行緊急排查，否則患者將有腦梗死的風險[3-4]。

圖6.海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈與第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ1、Ⅴ2腦神經(jīng)、頸交感神經(jīng)纖維的毗鄰關(guān)系(本圖參考Biousse V和Newman NJ. Neuro-Ophthalmology illustrated重新繪制[1])

3藥物定位診斷

(1)可卡因(cocaine)：較早用于Horner瞳孔的定性診斷。其可以抑制正常瞳孔散大肌突觸間隙去甲腎上腺素(NA)遞質(zhì)的再吸收而增強瞳孔散大作用。當交感神經(jīng)通路任何部位受損時，突觸間隙NA遞質(zhì)釋放障礙，故可卡因?qū)τ贖orner瞳孔無散大作用[5]。

(2)羥苯丙胺(hydroxyamphetamine)：用于鑒別HS的節(jié)前與節(jié)后神經(jīng)元損害。其作用機制為促進節(jié)后神經(jīng)元NA遞質(zhì)的釋放，因此對正常瞳孔有散大作用。當損害位于節(jié)前段時，羥苯丙胺能有效地逆轉(zhuǎn)Horner瞳孔；而當損害位于節(jié)后段時，由于效應(yīng)器損害，故Horner瞳孔無散大反應(yīng)。該藥物同樣由于難以獲得且禁用于兒童而無法廣泛使用[6]。

(3)阿普可樂定(apraclonidine)：0.5%的阿普可樂定原用于青光眼治療，為α受體激動劑(強α-2與弱α-1)。對正常瞳孔無明顯作用。當作用于Horner瞳孔時，由于失神經(jīng)支配的節(jié)后受體超敏現(xiàn)象(無論損害出現(xiàn)在何處)，患側(cè)瞳孔可明顯散大，下垂的上瞼可上抬，用于Horner瞳孔的確診(圖7)。目前該藥物已經(jīng)逐漸替代了可卡因在臨床上廣泛使用。

圖7.阿普可樂定用于Horner征的診斷A. 患者雙側(cè)瞳孔不等大(左側(cè)小)、左側(cè)上瞼下垂；B. 0.5%阿普可樂定滴雙眼后約45 min，瞳孔不等大逆轉(zhuǎn)、左側(cè)上瞼抬起(該圖片已經(jīng)Rizzo JF 3rd同意后使用)

(4)酒石酸溴莫尼定(brimonidine tartrate)：與阿普可樂定同為α受體激動劑用于青光眼治療。文獻[7]報道有HS患者使用或可以逆轉(zhuǎn)下垂上瞼及瞳孔不等大。但我們的病例顯示其逆轉(zhuǎn)上瞼下垂的作用強于瞳孔的散大作用(圖8)。

圖8.酒石酸溴莫尼定試驗A. 患者左側(cè)瞳孔下、上瞼下垂(上圖)；B. 雙眼滴入0.2%酒石酸溴莫尼定后45 min，左側(cè)上瞼抬起，但左側(cè)瞳孔未見明顯散大

4影像學定位診斷

由于HS臨床鑒別診斷復雜，且交感神經(jīng)通路行徑長，神經(jīng)眼科醫(yī)師選擇影像學檢查的難度在于：孤立的Horner瞳孔如不伴有其他體征，是否需要進一步檢查？什么時間檢查及選擇什么檢查部位與方式[2, 8-9]。如果定位診斷較明確且有高度懷疑的鑒別診斷，可采取分段式檢查。

(1)中樞病變：頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、血管成像(MRA)，盡量選擇靜脈Gd-增強掃描。如懷疑頸髓病變可行頸椎MRI及增強掃描。該方法可篩查幕上、腦干及高頸段病變，包括腦實質(zhì)病變及血管性疾病。眼眶及海綿竇的實質(zhì)性占位亦不會遺漏。如有MRI檢查禁忌的患者可選擇顱腦或頸椎CT掃描加增強。

(2)節(jié)前病變：頸部及肺部CT斷層掃描及增強可以發(fā)現(xiàn)頸段常見病變及肺尖部占位。對于有明確病因?qū)е碌腍S如甲狀腺、心胸手術(shù)、靜脈置管等可暫時隨訪。

(3)節(jié)后損害：因頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤及海綿竇動脈瘤是導致HS最危險的疾病，尤其是在急性發(fā)生的HS且伴有面部疼痛向頸部放散時需要緊急排查！文獻建議采用CTA掃描，范圍包括頭顱/眼眶至主動脈弓平面[2](圖9)。由于國內(nèi)醫(yī)保及設(shè)備限制，該項檢查可分2～3段進行。

(4)嬰兒或兒童HS：最常見的為先天性、產(chǎn)傷、頸肋、神經(jīng)母細胞瘤或原發(fā)性?？舍槍π孕杏跋駥W檢查。

圖9.急性HS病因篩查的CTA掃描，范圍包括顱腦Willis動脈環(huán)水平至主動脈弓水平

5鑒別診斷

(1)動眼神經(jīng)麻痹：動眼神經(jīng)麻痹的上瞼下垂是由于提上瞼肌而非Müller平滑肌功能障礙導致，其癥狀更為明顯；且動眼神經(jīng)麻痹時多伴有其他眼肌受累的情況及瞳孔散大，臨床不難鑒別(圖10)。

圖10.左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹導致的完全性上瞼下垂，與Horner征不同(A)；患者同時伴左眼上轉(zhuǎn)受限(B)

(2)生理性瞳孔不等大：正常人群中也存在瞳孔不等大的現(xiàn)象，且同樣在暗光下明顯。一些Honrer瞳孔經(jīng)過仔細篩查亦無特殊病因[10]。生理性瞳孔不等大雙側(cè)差別在0.5 mm左右，雙眼對光反射靈敏，無上瞼下垂或其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨體征?？煽ㄒ虻窝垡嚎缮⒋箅p側(cè)瞳孔。

(3)提上瞼肌腱膜斷裂：為機械性上瞼下垂，不伴有其他眼部癥狀。

6結(jié)語

HS的眼部特征：上瞼下垂、下瞼上抬、瞳孔縮小，可伴面部無汗。定位診斷分3段進行；影像學檢查需要選擇適當?shù)牟课患皰呙璺绞健＜毙訦S伴有面部疼痛時需按急癥處理，排查頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤的可能。

病例1：女性43歲，左眼瞼下垂20 d，伴頸部疼痛，向左側(cè)下頜部放射。病前行頸部按摩。查體最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)：雙眼1.0。左上瞼下垂，下瞼上抬。瞳孔室內(nèi)光下：右眼3 mm，左眼2 mm；暗光下：右眼5 mm，左眼2.5 mm。左側(cè)瞳孔暗光下散大延遲(可見于本刊網(wǎng)站該文網(wǎng)頁錄像1)。余眼科及神經(jīng)系統(tǒng)無局灶體征。頸部CTA顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈新月形充盈缺損，為夾層動脈瘤表現(xiàn)(圖3)。轉(zhuǎn)診至血管外科手術(shù)治療。診斷：HS，頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤(外傷性)，節(jié)后損害。

病例2：女性69歲，左眼瞼下垂10余天，否認疼痛及外傷。查體BCVA：雙眼1.0。左眼上瞼下垂，下瞼上抬(圖4)。瞳孔室內(nèi)光下：右眼3 mm，左眼2 mm。雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏。眼球各向運動正常。無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。肺CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部多發(fā)性腫大淋巴結(jié)(圖11)。病理證實為非霍奇金淋巴瘤。診斷：HS，淋巴瘤，頸交感神經(jīng)干壓迫(節(jié)前段)。

圖11.肺部CTA：定位圖中左側(cè)頸部腫大的包塊(白箭頭)；B：軸位掃描見左側(cè)腫大淋巴結(jié)伴融合

參 考 文 獻

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(本文編輯諸靜英)

(收稿日期2015-12-30)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.023

通訊作者：田國紅(Email: valentian99@hotmail.com)