暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科　廣州　510632

?

·病例報(bào)告·

喉神經(jīng)鞘瘤2例

李玉華梁娟李輝

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科廣州510632

資料患者1女性，40歲。因“漸進(jìn)性聲音嘶啞1年”于2009年5月13日收入院。當(dāng)?shù)仉娮雍礴R下見(jiàn)右喉室0.3 cm新生物(圖1)，鏡下取活檢，病理報(bào)告為喉黏膜炎合并喉囊腫。轉(zhuǎn)入我院后，在全身麻醉支撐喉鏡下行右喉室腫物摘除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為喉神經(jīng)鞘瘤。出院后2周，患者聲音嘶啞無(wú)改善，活動(dòng)后輕度呼吸困難。復(fù)查電子喉鏡，見(jiàn)右喉室白色新生物，凸入聲門(mén)區(qū)，體積較前增大，約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，聲門(mén)裂3/4被遮擋(圖2)?？紤]腫瘤復(fù)發(fā)再次入院，在全身麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)+喉裂開(kāi)術(shù)完整切除瘤體。病理報(bào)告為喉神經(jīng)鞘瘤，S-100陽(yáng)性。順利拔管后出院。術(shù)后多次返院復(fù)查。2015年7月電子喉鏡檢查見(jiàn)右側(cè)喉黏膜光滑，腫物無(wú)復(fù)發(fā)，雙側(cè)聲帶活動(dòng)及閉合良好(圖3)。

圖1.　術(shù)前第1次電子喉鏡下照片，顯示新生物

圖2.　術(shù)前第2次電子喉鏡，可見(jiàn)右喉室白色新生物

圖3.　術(shù)后電子喉鏡檢查：右側(cè)喉黏膜光滑

患者2女性，36歲。因“反復(fù)咽痛、聲音嘶啞10年，加重2年”于2015年6月2日收入院?；颊?0年前感冒后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、聲音嘶啞，曾在多家醫(yī)院診斷為“咽喉炎”，予抗炎、清咽等治療，癥狀緩解。后上述癥狀在無(wú)明顯誘因下發(fā)作多次，患者未經(jīng)正規(guī)治療，自行按慢性咽喉炎服藥，治療效果每況愈下。近2年來(lái)，患者聲音嘶啞、咽痛頻繁發(fā)作，程度加重，遂至我院求診。電子喉鏡檢查顯示：新生物基底部位于左側(cè)聲帶，凸入喉腔，向上累及會(huì)厭喉面達(dá)杓會(huì)厭皺襞水平，向后延伸至左側(cè)梨狀窩，大小約3.0 cm×1.5 cm×1.6 cm，表面光滑，邊界清楚。喉部CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)：左側(cè)聲襞分葉狀腫物，喉腔及左側(cè)梨狀窩狹窄，喉軟骨未見(jiàn)破壞(圖4～5)。隨后在全身麻醉插管下行支撐喉鏡腫物活檢術(shù)。病理報(bào)告為神經(jīng)鞘瘤。免疫組織化學(xué)：S-100(++)。經(jīng)詳細(xì)分析病情后，采取氣管切開(kāi)+喉裂開(kāi)手術(shù)方式完整切除瘤體。患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利拔管出院。目前患者雖發(fā)聲沙啞，但不影響日常交流，呼吸和飲食無(wú)障礙。電子喉鏡見(jiàn)腫物切除徹底，左側(cè)聲帶稍肥厚。

圖4.　喉部MRI圖像

圖5.　喉部CT圖像

討論喉神經(jīng)鞘瘤由神經(jīng)鞘膜神經(jīng)膜細(xì)胞(雪旺細(xì)胞)發(fā)展而來(lái)，大部分起源于喉上神經(jīng)，少數(shù)為喉返神經(jīng)，僅占喉部良性腫瘤的0.1%～1.5%[1]，臨床罕見(jiàn)。本病好發(fā)于40～70歲人群，男、女發(fā)病率存在爭(zhēng)議[2-3]，常見(jiàn)于聲門(mén)上區(qū)，以室?guī)?、杓狀?huì)厭襞及杓狀軟骨多見(jiàn)[4]。本文報(bào)道發(fā)生于喉室、聲帶，極少見(jiàn)。

喉神經(jīng)鞘瘤常表現(xiàn)為單發(fā)的圓形、橢圓形、息肉狀或分葉狀瘤體，有包膜，早期可無(wú)癥狀，且腫塊生長(zhǎng)緩慢，因而病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年到數(shù)十年。隨著瘤體增大，最常出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，還可出現(xiàn)咽異物感、咽喉疼痛、吞咽障礙、呼吸困難、喉喘鳴及急性喉梗阻等一種或多種非特異性癥狀[5]。接診醫(yī)師容易先入為主考慮咽喉炎、聲帶息肉等常見(jiàn)病，患者癥狀反復(fù)時(shí)，又未予重視，診斷難以明確。即便取活檢診斷也存在一定困難，因腫塊位于黏膜下，質(zhì)地偏硬，組織鉗體積小，能鉗取的組織有限，反復(fù)操作有出血風(fēng)險(xiǎn)，故不主張盲目取活檢。

喉神經(jīng)鞘瘤在CT、MRI上有一定特異性，是首選檢查方法[6]。常表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)腫塊，與周邊組織界限清楚，無(wú)浸潤(rùn)，無(wú)軟骨破壞，特征性表現(xiàn)為以低密度為主的圓形或橢圓形病變，內(nèi)部混雜不規(guī)則高密度強(qiáng)化影，這與瘤內(nèi)陳舊性出血及囊性變分布不一致有關(guān)[7]。本文病例1因最初活檢結(jié)果為喉黏膜炎合并喉囊腫，局限了臨床診斷思維，因而未做CT、MRI檢查，致第1次手術(shù)方法考慮欠充分。另一方面，本病起病位置難以窺視。電子喉鏡為本病不可缺少的檢查方法，鏡下表現(xiàn)為黏膜下腫塊或遮蓋一側(cè)聲帶或無(wú)法觀(guān)察，部分患者可表現(xiàn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)假性固定，對(duì)此要引起重視，避免術(shù)前誤診及不當(dāng)手術(shù)。

確診喉神經(jīng)鞘瘤最終需借助病理檢查[8]，鏡下可見(jiàn)部分神經(jīng)膜細(xì)胞異變?yōu)殚L(zhǎng)的梭形細(xì)胞，細(xì)胞核如柵欄狀彼此平行，另一部分則異變?yōu)榕帕邢∈璧木W(wǎng)狀細(xì)胞，細(xì)胞間含有較多的液體。兩者按不同比例同時(shí)存在，前者為主稱(chēng)為AntoniA型，反之為AntoniB型。

喉神經(jīng)鞘瘤對(duì)放療不敏感，一經(jīng)確診，首選手術(shù)治療，預(yù)后理想，少有惡性變[9-10]。術(shù)中務(wù)必做到完整切除腫瘤，否則可致復(fù)發(fā)，并且可因包膜破壞，加速腫瘤生長(zhǎng)。這可能是病例1患者術(shù)后疾病快速發(fā)展的原因。手術(shù)徑路總體分為內(nèi)、外徑路[11]，內(nèi)徑路主要指經(jīng)支撐喉鏡手術(shù)切除及CO2激光切除，具有術(shù)后無(wú)瘢痕，喉功能損傷風(fēng)險(xiǎn)低、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，但僅適用于聲帶或聲門(mén)上區(qū)小的瘤體。要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)后常規(guī)隨訪(fǎng)。外徑路主要包括咽側(cè)切開(kāi)徑路腫瘤切除術(shù)、喉裂開(kāi)腫瘤切除術(shù)、頸側(cè)徑路腫瘤切除術(shù)等，可以提供清晰術(shù)野，有利于完整切除腫瘤，適用于瘤體大、內(nèi)徑路難以完整切除者及位于聲門(mén)下區(qū)或頸外區(qū)的瘤體；缺點(diǎn)是留有頸部瘢痕，喉腔結(jié)構(gòu)有一定程度破壞，住院時(shí)間長(zhǎng)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Chiu CC，Chou SH，Wu CC，et al．Obstructive laryngeal schwannoma in a young female[J]．World J Surg Oncol，2015，13(24)：1-6．

[2]古慶家，李祥奎，何剛．頭頸部神經(jīng)鞘瘤的診斷和治療(附34例報(bào)告)[J]． 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(18)：856-858．

[3]彭莉莉，李進(jìn)讓?zhuān)?喉神經(jīng)鞘瘤3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]． 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2012，26(6)：29-30．

[4]李文，張虹婷，張紅英，等．杓狀會(huì)厭皺襞多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤1例[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(3)：250-251．

[5]Tse A，Anwar B．Laryngeal schwannoma: excision via a laryngofissure approach[J]．J Surg Case rep，2015，2015(6)：1-3．

[6]Stefanovic X，Gallet de Santerre O，Cartier C，et al．A rare benign laryngeal tumor[J]．Diagn Interv Imaging，2014，95(6)：617-619．

[7]王一，李?yuàn)檴?，尹相媛，等．周?chē)窠?jīng)鞘瘤的CT和MRI分析[J]． 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(1)：71-74．

[8]王媚，錢(qián)林榮，吳春萍．喉杓間區(qū)神經(jīng)鞘瘤1例[J]．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18(12)：679-680．

[9]Baoxin W，Pin D，Bin S，et al．Laryngeal schwannoma excised under a microlaryngoscope without tracheotomy: a case report[J]．Exp Ther Med， 2014，7(4)：1020-1022．

[10]何端軍，劉紅強(qiáng)，郭萬(wàn)宏，等．支撐喉鏡摘除喉部神經(jīng)鞘膜瘤1例報(bào)告[J]．中華腫瘤防治雜志，2013，20(10):791-792．

[11]陳靜靜，華輝，孫彥，等．喉神經(jīng)鞘瘤的診斷及手術(shù)方式選擇[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(12)：568-570．

(本文編輯楊美琴)

“第15屆中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)全國(guó)年會(huì)”，“上海醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻喉科第二屆專(zhuān)科醫(yī)師定期考核大會(huì)”和“上海醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻喉科醫(yī)師分會(huì)第二屆年會(huì)”將于2016年召開(kāi)，具體時(shí)間及會(huì)議地址待定。熱忱歡迎廣大耳鼻喉科同仁踴躍參會(huì)。

王璟

(收稿日期2015-08-05)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.017

通訊作者：李輝(Email: DL-LH1995@163.com)