李雪燕，袁小平(1四川醫(yī)科大學(xué)口頜面修復(fù)重建和再生實(shí)驗(yàn)室，四川瀘州 646000；2四川醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院)

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李雪燕1，2，袁小平1，2(1四川醫(yī)科大學(xué)口頜面修復(fù)重建和再生實(shí)驗(yàn)室，四川瀘州 646000；2四川醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院)

摘要：目的比較手術(shù)優(yōu)先模式(SFA)與傳統(tǒng)正畸正頜模式(OFA)矯治成人骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者的頜骨穩(wěn)定性。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、OVID、CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫，全面查找研究SFA與OFA矯治成人骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形的隨機(jī)和非隨機(jī)對照試驗(yàn)，篩選合格研究，采用RevMan5.2軟件對頜骨穩(wěn)定性和有效性相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析或定性描述。結(jié)果最終納入7篇外文文獻(xiàn)，均為非隨機(jī)對照試驗(yàn)，共292例患者。SFA組與OFA組簡化術(shù)前正畸準(zhǔn)備的ΔPog(x)、ΔPog(y)、拔牙病例的術(shù)后正畸時(shí)間、不拔牙病例的總療程比較，P均<0.05。定性描述顯示，SFA組與OFA組ΔA(y) 、橫向改變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組ΔB(y)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論SFA與OFA治療成人骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者上頜骨的穩(wěn)定性和上下頜骨橫向改變相似。對于復(fù)雜病例，SFA較OFA的下頜骨有明顯的水平向前和垂直向上復(fù)發(fā)。SFA可縮短不拔牙病例的總療程。

關(guān)鍵詞：手術(shù)優(yōu)先模式；傳統(tǒng)正畸正頜模式；骨性Ⅲ類錯(cuò)

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、OVID、CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為建庫至2015年9月，對《American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics》、《Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》及國內(nèi)外相關(guān)會議、摘要進(jìn)行手工檢索。英文檢索詞：skeletal class Ⅲ、prognathism、sugery first、minimal orthodontic preparation。中文檢索詞：骨性Ⅲ類、下頜前突、手術(shù)優(yōu)先、手術(shù)第一、最少正畸預(yù)備。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：重復(fù)報(bào)告，個(gè)案病例報(bào)告，小樣本研究，檔案不完整、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；②干預(yù)措施：曾進(jìn)行過正畸或頜面手術(shù)治療，除正畸正頜聯(lián)合治療外還采用手術(shù)輔助擴(kuò)弓、促進(jìn)牙齒移動等其他治療方法，僅采用手術(shù)治療，未進(jìn)行兩種治療模式比較的文獻(xiàn)。

1.4資料提取由2位評價(jià)員嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料，制成評價(jià)表，并交叉核對，確認(rèn)結(jié)果一致性，通過第3位評價(jià)員解決分歧。提取的內(nèi)容包括作者、出版年限、研究地點(diǎn)、研究對象的基本特征、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5質(zhì)量評價(jià)隨機(jī)對照試驗(yàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，將文獻(xiàn)分為低中高偏倚風(fēng)險(xiǎn)3級[4]。非隨機(jī)對照試驗(yàn)參考中國循證醫(yī)學(xué)雜志的《非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與記分表》，從分組方法、盲法、失訪和退出、研究基線、診斷標(biāo)準(zhǔn)、混雜因素控制6個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)[5]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。該系統(tǒng)評價(jià)研究指標(biāo)均為計(jì)量資料，以加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為效應(yīng)量，并計(jì)算其95%CI。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，其值為0～40%表示異質(zhì)性不重要，可直接合并；30%～60%表示存在中度異質(zhì)，可考慮合并；75%～100%表示存在很大異質(zhì)性，不能直接合并，通過亞組分析或敏感性分析排除干擾因素或異常的研究結(jié)果，再進(jìn)行Meta分析。合并結(jié)果P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對異質(zhì)性過大不能進(jìn)行合并或研究方法不一致的資料采用定性描述。采用漏斗圖評價(jià)發(fā)表性偏倚。

2結(jié)果

最終納入7篇文獻(xiàn)[6～12]，共292例患者。所有文獻(xiàn)為非隨機(jī)對照試驗(yàn)，質(zhì)量為B級(中等質(zhì)量)，基線一致性好，無失訪，均未采用隨機(jī)方法分組，3篇文獻(xiàn)[6,7,10]對結(jié)局測量采用了盲法，3篇文獻(xiàn)[8,11,12]對混雜因素控制不充分。

2.1 Meta分析結(jié)果

2.1.1頜骨穩(wěn)定性分析2篇文獻(xiàn)[7,9]對ΔA(x)進(jìn)行了比較，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.29，I2=11%)，采用固定效應(yīng)模型，合并WMD為-0.32, 95%CI為-0.89～0.26，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.08，P=0.28)。2篇文獻(xiàn)[6,7]對ΔB(x)進(jìn)行了比較，各研究間無異質(zhì)性(P=0.39，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并WMD為0.65, 95%CI為-0.06～1.36，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.78，P=0.07)。5篇文獻(xiàn)[6～10]對ΔPog(x)進(jìn)行了比較，以簡化術(shù)前正畸準(zhǔn)備和完全不進(jìn)行術(shù)前正畸準(zhǔn)備分組進(jìn)行亞組分析，采用固定效應(yīng)模型，簡化術(shù)前正畸準(zhǔn)備組各研究間無異質(zhì)性(P=0.95，I2=0%)，合并WMD為2.10, 95%CI為1.48～2.72，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.63，P<0.01)，SFA組較OFA組Pog點(diǎn)的矢狀向前復(fù)發(fā)量大；完全不進(jìn)行術(shù)前正畸準(zhǔn)備組各研究間無異質(zhì)性(P=0.57，I2=0%)，合并WMD為0.63, 95%CI為-0.13～1.39，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.63，P=0.10)，SFA組與OFA組Pog點(diǎn)的復(fù)發(fā)量相似。3篇文獻(xiàn)[7,8,10]對ΔPog(y)進(jìn)行了比較，各研究間無異質(zhì)性(P=0.78，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并WMD為1.71,95%CI為1.25～2.16，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.3，P<0.01)，即SFA組較OFA組的垂直向上復(fù)發(fā)量大。1篇文獻(xiàn)[7]對ΔA(y)、ΔB(y)進(jìn)行了比較，作定性描述，SFA組與OFA組ΔA(y)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組ΔB(y)比較，P<0.05。1篇文獻(xiàn)[12]對橫向改變進(jìn)行了比較，作定性描述，SFA組與OFA組治療前后上頜尖牙、下頜磨牙的頰向傾斜變化，下頜尖牙、上頜磨牙的舌向傾斜變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種模式的橫向變化相似。

2.1.2治療時(shí)間有效性分析4篇文獻(xiàn)[8～11]對術(shù)后正畸時(shí)間進(jìn)行了比較，以拔牙組和不拔牙組進(jìn)行亞組分析，采用固定效應(yīng)模型，不拔牙組各研究間異質(zhì)性較小(P=0.27，I2=17%)，合并WMD為39.61, 95%CI為-17.69～96.91，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.35，P=0.18)，不拔牙組SFA與OFA的術(shù)后正畸時(shí)間相似；拔牙組各研究間無異質(zhì)性(P=0.68，I2=0%)，合并WMD為378.94, 95%CI為324.96～432.91，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=13.76，P<0.01)，拔牙組SFA比OFA的術(shù)后正畸時(shí)間長。5篇文獻(xiàn)[7～11]對總療程進(jìn)行了比較，各研究異質(zhì)性較大(P=0.15，I2=69%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，不拔牙組(P=0.08，I2=61%)合并WMD為-231.70, 95%CI為-331.60～-132.24，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.57，P<0.01)；拔牙組(P=0.13，I2=57%)合并WMD為-61.05, 95%CI為-271.43～149.33，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.57，P=0.57)。

2.2發(fā)表性偏倚因最終納入的文獻(xiàn)較少，各個(gè)權(quán)重相差不大，未進(jìn)行漏斗圖分析。

3討論

有學(xué)者指出SFA術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)[13]，本研究隨訪時(shí)間足夠。本系統(tǒng)評價(jià)分析得出，SFA組與OFA組上頜骨的穩(wěn)定性和上下頜骨橫向改變相似。完全不進(jìn)行術(shù)前正畸準(zhǔn)備組SFA與OFA下頜骨的矢狀向穩(wěn)定性相似，簡化術(shù)前正畸準(zhǔn)備組OFA較SFA的下頜骨矢狀向的穩(wěn)定性較好，分析原因主要為簡化術(shù)前正畸準(zhǔn)備組病例難度大，通常伴有嚴(yán)重的咬合干擾，需要在術(shù)前進(jìn)行調(diào)整，而完全不進(jìn)行術(shù)前正畸準(zhǔn)備組病例較簡單排齊佳，術(shù)后咬合穩(wěn)定。提示難度大的病例盡管術(shù)前進(jìn)行了簡化正畸，術(shù)后咬合仍不穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)發(fā)明顯，需慎重選擇病例。SFA組與OFA組ΔB(y)、ΔPog(y) 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即SFA組B點(diǎn)、Pog點(diǎn)的垂直向上復(fù)發(fā)明顯。

SFA術(shù)后咬合不穩(wěn)定的因素主要來自橫向和垂直向不調(diào)。骨性Ⅲ類患者上牙弓通常表現(xiàn)為尖形牙弓，上頜尖牙間寬度縮窄常導(dǎo)致正頜術(shù)后頜骨位置恢復(fù)正常時(shí)的咬合干擾。OFA建議術(shù)前擴(kuò)大上頜牙弓的寬度，以減少術(shù)后的咬合干擾。大多數(shù)骨性Ⅲ類病例伴有后牙反合，成人患者腭中縫和上頜骨側(cè)向骨縫的阻力較大，對其施以較大的矯形力擴(kuò)弓應(yīng)慎重，可能引起牙齦萎縮和骨開裂等并發(fā)癥[14]。術(shù)前應(yīng)該區(qū)分橫向不調(diào)的原因，若為牙性因素可在術(shù)后正畸中解決，若為骨性因素可采用上頜多段截骨術(shù)在術(shù)中解決。上頜第二磨牙過度萌出，需在術(shù)前通過種植釘?shù)葘ζ鋲旱突蛟谛g(shù)中通過LefortⅠ型截骨術(shù)對上頜骨后部進(jìn)行壓低[2]。Joh等[10]認(rèn)為，早接觸會導(dǎo)致下頜骨向前移動和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)以避開早接觸點(diǎn)，增加了上下頜骨后牙區(qū)垂直向的咬合調(diào)整。Lee等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SFA病例術(shù)后咬合垂直距離增加組B點(diǎn)的位置在術(shù)后難以預(yù)測，增加越多，預(yù)測難度越大。

Frost[16]發(fā)現(xiàn)了“局部加速現(xiàn)象”，SFA術(shù)后充分利用該現(xiàn)象可迅速進(jìn)行正畸治療[7]。Baek等[3]認(rèn)為通過手術(shù)將上下頜骨移動到正確位置，術(shù)后正畸牙移動與口頜系統(tǒng)軟組織作用力方向一致。術(shù)后幾周，肌肉的活動、咬合力降低，減少了咬合對牙移動的閉鎖力，加速術(shù)后正畸治療。OFA在早期未改善上下頜骨的位置不調(diào)，術(shù)前去代償正畸治療周期長。Slavnic等[17]報(bào)道OFA總療程平均為27.8個(gè)月，術(shù)前正畸治療時(shí)間平均為16.7個(gè)月，術(shù)后正畸治療時(shí)間平均為4.6月。本研究SFA組的術(shù)前正畸時(shí)間最長不超過6個(gè)月，縮短了術(shù)前正畸時(shí)間。對于不拔牙組，病例的難度通常較低，術(shù)后咬合干擾少，可以充分利用區(qū)域加速現(xiàn)象加速術(shù)后牙移動，SFA組與OFA 組的術(shù)后正畸時(shí)間相似，SFA組的總療程較短。對于拔牙病例，SFA組在術(shù)前進(jìn)行短于6個(gè)月的正畸治療，術(shù)前或術(shù)中拔牙，關(guān)閉拔牙間隙等階段主要在術(shù)后進(jìn)行，OFA組在術(shù)前進(jìn)行充分正畸治療并關(guān)閉大部分拔牙間隙，因而SFA組的術(shù)后正畸時(shí)間長于OFA組，SFA組的總療程與OFA組無差異。

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(收稿日期：2015-11-26)

中圖分類號：R783

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.022

通信作者：袁小平(E-mail： 903002979@qq.com)

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(130379)。