艾尼瓦爾·艾力 李健 阿不都合力里 熱木提拉 王開旭

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腹腔鏡探查診斷與鑒別診斷腹腔結(jié)核的臨床分析(附38例報(bào)告)

艾尼瓦爾·艾力 李健 阿不都合力里 熱木提拉 王開旭

回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院2010年1月至2015年8月收治的38例疑診為腹腔結(jié)核的患者行腹腔鏡探查活檢術(shù)的臨床資料。38例患者中男15例，女23例；年齡19～78歲，中位年齡31歲。38例手術(shù)均順利完成，無手術(shù)并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間為(45±15) min，平均出血10 ml。活檢組織經(jīng)病理、免疫組織化學(xué)檢查，最后確診37例，其中結(jié)核性腹膜炎34例，轉(zhuǎn)移性腺癌2例，淋巴瘤1例。作者認(rèn)為腹腔鏡探查術(shù)對(duì)診斷與鑒別診斷腹腔結(jié)核是一種安全、高效、確診率高的診斷方法。

腹腔鏡； 腹膜炎，結(jié)核性； 結(jié)核/診斷

腹腔結(jié)核傳染途徑主要有消化道傳染、血行播散傳染、淋巴播散傳染3種。一般腹腔結(jié)核常伴有腹腔積液的發(fā)生[1]，而在臨床診療過程中腹腔積液是最常見的體征之一，通常由肝硬化、腹腔結(jié)核、低蛋白血癥、惡性腫瘤等疾病引起，通過病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹腔積液常規(guī)化驗(yàn)、腹腔積液病理學(xué)檢查大多能夠確定臨床診斷。多數(shù)腹腔結(jié)核患者均會(huì)產(chǎn)生積液，而腹腔結(jié)核所致腹腔積液，因其感染所致慢性消耗及常合并腫瘤標(biāo)記物的增高，難以與惡性腫瘤相鑒別。新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院從2010年1月開始對(duì)不明原因的腹腔積液通過開展腹腔鏡探查活檢術(shù)進(jìn)行診斷，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、患者來源

38例患者均為2010年1月至2015年8月來我院就診的患者，其中5例來我院時(shí)已經(jīng)在外院行腹腔穿刺檢查確定腹腔有積液，其余33例來我院時(shí)均有不同程度的腹痛、腹脹，腹部叩擊有濁音區(qū)，同時(shí)通過X線攝片檢查確定患者腹腔有積液。38例患者入院后做血常規(guī)、血生化、胸腹部X線攝片、心電圖等基礎(chǔ)檢查，均不能明確患者腹腔產(chǎn)生積液的原因。

二、臨床資料

本組38例患者中男15例，女23例；年齡19～78歲，中位年齡31歲。臨床表現(xiàn)：腹脹38例(100.0%)，納差33例(86.8%)，腹部鈍痛25例(65.8%)，腹部包塊24例(63.2%)，消瘦21例(55.3%)，盜汗8例(21.1%)，低熱5例(13.2%)，均缺乏特異性。病史5 d至6個(gè)月，平均45 d。腹部檢查液波震顫陽(yáng)性28例(73.7%)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性22例(57.9%)，腹部壓痛18例(47.4%)。術(shù)前患者均行結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)記物、腹部B超檢查、CT檢查、HIV感染檢查。其中結(jié)核抗體陽(yáng)性7例(18.4%)，腫瘤標(biāo)記物陽(yáng)性27例(71.1%)，其中23例女性患者糖類抗原125 (CA125)均升高(134～928 μg/L，正常值0～35 μg/L)，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性21例(55.3%)。38例均行腹腔穿刺抽腹腔積液化驗(yàn)常規(guī)、生化、培養(yǎng)，其中腹腔積液常規(guī)李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性30例(78.9%)，腹腔積液生化檢查腺苷酸脫氫酶陽(yáng)性28例(73.7%)，抗酸桿菌涂片陽(yáng)性0例，抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性0例。上述患者在結(jié)核病診斷依據(jù)不足，且腫瘤標(biāo)記物異常增高情況下，經(jīng)過反復(fù)向患者及家屬交待病情取得同意并排除腹腔鏡應(yīng)用禁忌證后，行腹腔鏡手術(shù)檢查。

三、手術(shù)方法

麻醉：全部患者行氣管內(nèi)插管全身復(fù)合麻醉。體位：仰臥位。切口：觀察孔(直徑10 mm)在臍下；輔助孔(直徑5 mm)在腹正中線劍突下5 cm，用于取活檢和暴露組織之用。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查考慮腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連無腔隙的患者，采用開放法進(jìn)入腹部，即于其臍緣下切 2 cm切口，逐層切開進(jìn)腹，分解周邊粘連后置入10 mm套管，關(guān)閉兩側(cè)腹壁間隙。如無明確粘連則按照常規(guī)腹腔鏡手術(shù)方式進(jìn)入腹部，建立CO2氣腹，壓力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進(jìn)腹腔鏡，于相應(yīng)部位取5 mm切口置入5 mm套管，進(jìn)活檢鉗取不同部位的病變組織3～4處送病理檢查(冰凍)。

四、確診方法

通過腹腔鏡下取患者腹腔內(nèi)不同部位的病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。

結(jié) 果

38例患者手術(shù)均順利完成，其中10例切口選擇開放法進(jìn)入腹部，再置入套管，抽取腹腔積液量800～6000 ml，均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；38例均成功取得活檢組織，術(shù)后活檢組織經(jīng)病理、免疫組織化學(xué)檢查，確診37例，確診率97.4%。結(jié)核性腹膜炎34例(89.5%)(圖1)；腹腔惡性腫瘤3例(7.9%)(圖2)，其中轉(zhuǎn)移性腺癌2例，淋巴瘤1例；未確診1例。平均手術(shù)時(shí)間為(45±15)min，平均出血量10 ml。

圖1 患者，女，28歲，維吾爾族。結(jié)核性腹膜炎(上腹壁肝圓韌帶旁)。腹腔鏡下可見腹膜廣泛分布灰白色小粟粒樣結(jié)節(jié)

圖2 患者，男，32歲，漢族。黏液腺癌(右上腹壁)。腹腔鏡下可見腹膜、大網(wǎng)膜廣泛分布黏液濾泡樣腫塊

討 論

腹腔結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常常因起病緩慢而隱秘，無典型臨床癥狀體征，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，易誤診為普通慢性感染性疾病，又因其腹部常伴有腫塊的出現(xiàn)，故也易誤診為腫瘤，曾有報(bào)道誤診率達(dá)75%[2]。

對(duì)于腹腔結(jié)核的診斷，由于卡介苗的廣泛接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷意義不大；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)雖然敏感度高，但特異度不高，本組中3例診斷為腫瘤的患者結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均為陽(yáng)性；結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)周期過長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室檢查價(jià)值較??；腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率低。影像學(xué)檢查B超、CT、MRI等一般只能發(fā)現(xiàn)直徑 2 cm以上的病灶，對(duì)微小病灶分辨率低，故其對(duì)盆腹腔、大網(wǎng)膜、腸系膜等病變的診斷性較差。此外診斷性抗結(jié)核藥物治療并不可取[3]。本組3例腫瘤患者于外院均進(jìn)行過診斷性抗結(jié)核藥物治療，也曾出現(xiàn)腹腔積液一過性減少、腹痛減輕等治療有效的改變，因此可能延誤病情，并且抗結(jié)核藥物本身具有不良反應(yīng)。腫瘤標(biāo)記物CA125通常被認(rèn)為是卵巢癌的標(biāo)志物，本組中所有女性結(jié)核性腹膜炎患者CA125均有所升高，對(duì)鑒別是否為腫瘤性腹腔積液并無意義。但結(jié)核性腹膜炎所致CA125升高在經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核藥物治療1～3個(gè)月后均有明顯降低，在確診為結(jié)核性腹膜炎的本組患者中經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療后最終CA125均恢復(fù)至正常范圍[4]。這樣也都是造成誤診的主要原因。

綜合得出產(chǎn)生誤診的原因：(1)腹腔結(jié)核因其臨床表現(xiàn)無特異性，雖部分患者有發(fā)熱、腹痛腹脹、貧血、消瘦、乏力盜汗等癥狀，但臨床醫(yī)生多考慮為腹部其他疾病的一般表現(xiàn)而導(dǎo)致誤診；(2)與臨床醫(yī)生對(duì)本病及其并發(fā)癥癥狀的多樣性認(rèn)識(shí)不足亦有關(guān)，外科臨床常見的腹腔結(jié)核多因腹部包塊或急腹癥等情況就診，以腹部包塊就診時(shí)臨床上常難以與腫瘤區(qū)別，本組診斷為腫瘤的患者占7.9%；(3)腹腔結(jié)核可無肺及其他部位結(jié)核病史，部分患者結(jié)核中毒癥狀不典型，為偶然發(fā)現(xiàn)腹部包塊而就診。

本研究通過腹腔鏡探查及取可疑組織活檢，只有1例不能確診，確診率高達(dá)97.4%，高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的腹腔鏡平均78.2%的確診率[5]，說明腹腔鏡探查術(shù)對(duì)診斷腹腔結(jié)核是一種較好的診斷方法。腹腔鏡具有廣角、高清晰度的特點(diǎn)[6]，能準(zhǔn)確診斷腹腔積液產(chǎn)生的原因，尤其是在排除或確診結(jié)核和腫瘤上，遠(yuǎn)比抽吸腹腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查好。這與腹腔鏡檢查時(shí)能全面觀察腹腔內(nèi)各臟器，整個(gè)腹膜及腹腔積液情況，能觀察腹內(nèi)占位病灶的大體形態(tài)、分布范圍及鄰近器官的侵犯情況，并能在直視下進(jìn)行多處活檢等有關(guān)[7-8]。腹腔鏡檢查可以更好地進(jìn)行鑒別診斷，從而達(dá)到確診的目的，減少腹腔結(jié)核的誤診率。

筆者的體會(huì)如下：(1)第一枚套管的放置。臨床醫(yī)師多直接置入套管，僅對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑臍下粘連的患者采用開放式置入套管，本組無一例腹內(nèi)臟器損傷。(2)對(duì)于有大量腹腔積液的患者，術(shù)中一邊充入CO2，一邊排腹腔積液，注意保持腹腔壓力的動(dòng)態(tài)平衡，防止因腹腔壓力急劇增大導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥。(3)組織活檢方面，壁層腹膜是首選位置，也可選擇大網(wǎng)膜和腸系膜，注意選擇典型病灶，取材應(yīng)足夠大，并多點(diǎn)取材，以提高確診率。標(biāo)本一定經(jīng)套管取出，不能與切口直接接觸，避免腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。(4)術(shù)中放置腹腔引流管對(duì)于術(shù)后腹腔積液再次形成時(shí)的引流有重要的價(jià)值。(5)如術(shù)中肉眼觀察或快速冰凍切片病理檢查提示結(jié)核，可以用異煙肼、阿米卡星及地塞米松等藥物稀釋后沖洗腹腔，達(dá)到局部給藥的目的。

[1] 何永欣，鄭剛，包靖宇，等. 127例腹腔結(jié)核的救治體會(huì). 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13(2)：37-38.

[2] 孫敬濤.腹腔結(jié)核誤診28例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(8)：72-73.

[3] 張明金，陳尚傳，吳建斌，等．不明原因腹水的腹腔鏡探查(附32例報(bào)告). 腹腔鏡外科雜志，2010，15(1)：45-46．

[4] 克力木，李梅，張成，等．腹腔鏡腹腔探查用于診斷不明原因腹水的臨床研究．腹腔鏡外科雜志，2010，15(5)：352-356．

[5] 李華章.腹腔鏡探查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值.中外健康文摘，2013，10(15)：165-166.

[6] 黃志強(qiáng)．現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：197．

[7] 孫敏，李恒，黃東. 腹腔鏡探查診治疑難性腹水的價(jià)值. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(35)：3930-3931.

[8] 劉顯屹. 腹腔鏡在疑難結(jié)核性腹膜炎診治中的應(yīng)用.中外健康文摘，2013，10(41)：229.

(本文編輯：郭萌)

Clinical analysis on the role of laparoscopic exploration in diagnosis and differential diagnosis of abdominal tuberculosis (a report of 38 patients)

Ainiwaer·AILI,LIJian,Abuduhelili,Remutila,WANGKai-xu.

DepartmentofGeneralSurgery,ChestHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

LIJian,Email: 272070691@qq.com

The clinical information and data related to the laparoscopic exploration and biopsy obtained from 38 patients, who were suspected to have abdominal tuberculosis (TB) when they visited the Chest Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region during January 2010-August 2015, were retrospectively analyzed and evaluated. Out of 38 cases, 15 patients were male and 23 patients were female; the age of the 38 patients ranged from 19 to 78, and their median age was 31. The laparoscopic biopsy was conducted successfully and no complications happened in all 38 cases. The mean duration of the laparoscopic surgery was (45±15) minutes, and the mean blood loss was 10 ml. Thirty-seven patients were eventually diagnosed with the disease through the pathology and immunohistochemistry examinations of biopsy specimens, including 34 patients were suffering from tuberculous peritonitis, while 2 patients were suffering from metastatic adenocarcinoma and 1 patient was lymphoma. So laparoscopy is considered to be a safe and highly efficient method in diagnosis and differential diagnosis of abdominal TB.

Laparoscopes; Peritonitis, tuberculous； Tuberculosis/diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.019

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院普外科

李健，Email：272070691@qq.com

2016-04-01)