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·臨床路徑·

脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑

中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專(zhuān)業(yè)分會(huì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)組

編者按 隨著脊柱結(jié)核發(fā)病率的提高，臨床診治任務(wù)明顯加重。而中國(guó)各地脊柱外科醫(yī)師對(duì)脊柱結(jié)核的干預(yù)意識(shí)及知識(shí)的普及率有待提高，各區(qū)(縣)、各層級(jí)醫(yī)院對(duì)脊柱結(jié)核外科治療仍以自己經(jīng)驗(yàn)積累為主，需要對(duì)診斷治療的臨床路徑進(jìn)行規(guī)范。中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專(zhuān)業(yè)分會(huì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)組、《中國(guó)防癆雜志》和《結(jié)核病與肺部健康雜志》編委會(huì)借鑒國(guó)際上的相關(guān)指南，依托首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與較多的病例數(shù)，結(jié)合我國(guó)目前對(duì)脊柱結(jié)核治療的特殊性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，制訂了《脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑》，以規(guī)范與指導(dǎo)脊柱結(jié)核的外科診斷與治療。本《脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑》將滿足大部分患者的診治需要，臨床醫(yī)師在應(yīng)用本臨床路徑時(shí)還要考慮患者的個(gè)體情況，根據(jù)病情與經(jīng)濟(jì)承受能力等因素選擇個(gè)性化的治療方案及措施。

結(jié)核病的歷史可追溯至大約5000年前，直至今日仍是威脅人類(lèi)健康的最嚴(yán)重的傳染病之一。目前，全球有將近1/3的人感染了結(jié)核分枝桿菌，其中每年有近900萬(wàn)例發(fā)病。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，每年發(fā)病患者約130萬(wàn)例。其中脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者總數(shù)的50%[1-4]；脊柱結(jié)核發(fā)生神經(jīng)和脊髓損傷而致殘者高達(dá)10%～43%[5]。近年來(lái)，對(duì)脊柱結(jié)核的外科干預(yù)手段發(fā)展迅速，其治療效果已得到證實(shí)，并且在對(duì)脊柱結(jié)核的治療上已經(jīng)達(dá)成了一定共識(shí)[6]：在正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，必要時(shí)輔以手術(shù)治療。手術(shù)的目的是清除病灶，緩解疼痛，保護(hù)神經(jīng)功能，穩(wěn)定脊柱，防止遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷及后凸畸形[7-8]。我國(guó)各地區(qū)各層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷、治療的水平參差不齊，多數(shù)結(jié)核病醫(yī)院中骨外科專(zhuān)業(yè)的缺乏導(dǎo)致對(duì)手術(shù)治療的認(rèn)知不足；而綜合醫(yī)院骨科醫(yī)生對(duì)結(jié)核病診治的知識(shí)更應(yīng)加強(qiáng)。上述情況，導(dǎo)致大量罹患脊柱結(jié)核的患者得不到及時(shí)、合理、規(guī)范的診斷和治療，造成病情延誤、手術(shù)失敗，甚至造成癱瘓等嚴(yán)重殘疾。

近10年來(lái)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科經(jīng)過(guò)對(duì)近3000例脊柱結(jié)核患者的診斷治療，結(jié)合2009年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部組織制定的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》要求[9]，總結(jié)了一套較為完善規(guī)范的脊椎結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑，并在“第四屆骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專(zhuān)題研討會(huì)”上進(jìn)行了闡述，同時(shí)呈送中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專(zhuān)業(yè)分會(huì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)組討論，不少專(zhuān)家對(duì)該臨床路徑提出了寶貴的指導(dǎo)和修改意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)修改最終出臺(tái)了這份《脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑》，供各位同仁參考，并請(qǐng)多提寶貴意見(jiàn)或建議，以進(jìn)一步完善與推廣。

臨床路徑

一、適用患者

第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行手術(shù)治療者。

二、診斷依據(jù)[10]

1.病史：有結(jié)核病患者接觸史，現(xiàn)患或曾患肺結(jié)核或其他部位和(或)系統(tǒng)結(jié)核病。

2.有結(jié)核中毒癥狀：低熱(午后)、盜汗(夜間)、乏力、食欲不振、消瘦等。

3.疼痛：患病部位疼痛，患病處棘突或棘突旁有壓、叩痛和病變部位神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛。

4.肌肉痙攣：軀體處于強(qiáng)迫體位(被動(dòng)體位)，患者活動(dòng)受限。

5.脊柱生理彎曲改變：出現(xiàn)后突畸形、駝背等。

6.膿腫和竇道：脊柱病灶相應(yīng)部位出現(xiàn)膿腫、形成竇道并有混合感染。

7.神經(jīng)功能障礙：當(dāng)病變累及神經(jīng)或脊髓時(shí)，可有劇烈的根性疼痛，以及該神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)異常，嚴(yán)重時(shí)可有感覺(jué)障礙平面出現(xiàn)，肌肉張力失衡，運(yùn)動(dòng)失調(diào)及行走困難；甚至感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及大小便功能喪失，肢體癱瘓；生理反射減弱或消失，病理反射陽(yáng)性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。

8.實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高；(2)結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)膿液涂片查找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(4)PCR、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)、結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)(或采用其他γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢測(cè)技術(shù))陽(yáng)性。

9.影像學(xué)檢查：X線、CT及MR檢查提示脊柱結(jié)核[11]。

三、手術(shù)適應(yīng)證[12]

(1)有明顯椎旁膿腫或死骨，非手術(shù)治療無(wú)效者。(2)脊柱結(jié)核并發(fā)周?chē)M織病變需要同期手術(shù)處理者。(3)脊柱結(jié)核并發(fā)脊髓、神經(jīng)損傷者或有嚴(yán)重后突畸形，脊柱不穩(wěn)定者。(4)脊柱結(jié)核病變治愈型截癱。

四、治療方案[10-12]

1.全身治療：(1)臥床休息，合理增加飲食營(yíng)養(yǎng)，保持室內(nèi)空氣新鮮與陽(yáng)光照射。(2)抗結(jié)核藥物治療。

2.局部治療：(1)竇道換藥。(2)膿腫穿刺或引流。(3)褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染的防治。

3.手術(shù)治療：(1)胸椎。前路經(jīng)胸腔或胸膜外胸椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)；后路胸椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)。(2)腰椎。前路腹膜外腰椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)；后路腰椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)。(3)依據(jù)情況決定是否植入內(nèi)固定系統(tǒng)，以及采用前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)入路。(4)標(biāo)準(zhǔn)住院日為21～30 d。

五、入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者第一診斷符合脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行前路經(jīng)胸腔或胸膜外或腹膜外結(jié)核病灶清除+植骨，或后路脊柱結(jié)核病灶清除+植骨，或前路或后路內(nèi)固定術(shù)[13-15]。(2)患者心、肝、肺、腎等器官功能可以耐受全麻手術(shù)。(3)患者并發(fā)其他疾病時(shí)，不需特殊處理和影響第一診斷疾病治療時(shí)可以入選。

六、術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估(入院后7～15 d)

1.功能性檢查：血常規(guī)、ESR、凝血功能、血型、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；相關(guān)傳染性疾病篩查(排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、C反應(yīng)蛋白；心電圖、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2.診斷性檢查：抗結(jié)核抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR測(cè)定、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+γ-干擾素試驗(yàn)；核素骨掃描；腫瘤標(biāo)記物；人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)；布氏桿菌凝集試驗(yàn)；正側(cè)位X線胸部攝影、正側(cè)位胸椎X線攝影、正側(cè)位腰椎X線攝影、正位骨盆X線攝影、胸部CT、胸椎CT和MR(與血管關(guān)系密切時(shí)需增強(qiáng))；腹部臟器和雙側(cè)腰大肌超聲檢查；必要時(shí)行聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)。

3.選擇性檢查：心腦血管系統(tǒng)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)檢查；尿妊娠試驗(yàn)(育齡期婦女)；細(xì)胞免疫功能檢查(懷疑免疫異常患者)。

七、抗結(jié)核藥物的選擇與使用

術(shù)前抗結(jié)核藥物治療常規(guī)采用“INH (300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)”聯(lián)合治療2周以上。特殊患者(如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等)可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物，或根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇有效的抗結(jié)核藥物[16]。

八、手術(shù)日(入院后8～16 d)常規(guī)要求

1.麻醉方式：全麻。

2.抗生素應(yīng)用：術(shù)前1 h之內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h可追加1次抗生素。

3.術(shù)中耗材：脊柱內(nèi)固定、人工骨、同種異體骨、醫(yī)用脊柱防粘連膜、止血材料、可吸收縫線、一次性引流裝置等。

4.輸血：根據(jù)術(shù)中失血量而定。

5.病理檢查：冰凍(必要時(shí))+石蠟切片。

九、術(shù)后(7～14 d)常規(guī)要求

1.復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查，以及胸部X線攝影(床邊)、脊柱X線正側(cè)位攝影。

2.術(shù)后抗生素應(yīng)用：依據(jù)有無(wú)肺部及其他感染，應(yīng)用頭孢二代或三代抗生素治療3～7 d。

3.術(shù)后抗結(jié)核藥物治療：繼續(xù)采用術(shù)前常規(guī) [INH(300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)]的聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療方案治療。特殊患者(如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等)可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

十、出院標(biāo)準(zhǔn)

(1)手術(shù)7～14 d后，體溫正常3 d以上，切口愈合良好，已拆線。(2)脊柱正側(cè)位X線攝影顯示正常術(shù)后改變，胸部X線攝影顯示正常術(shù)后改變，腰大肌B型超聲檢查未見(jiàn)膿腫殘腔存在大量積液。

十一、特殊情況

(1)影響第一診斷疾病治療的并發(fā)疾病，術(shù)前需進(jìn)行相關(guān)診斷及治療。(2)根據(jù)存在的并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療。

十二、術(shù)后抗結(jié)核藥物治療

出院后繼續(xù)采用術(shù)前常規(guī)[INH(300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)]的聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療方案治療3～6個(gè)月，隨后采用“INH 300 mg/d+RFP 450～600 mg/d+EMB 750 mg/d”聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療方案治療9～12個(gè)月。

臨床路徑表單

為了方便臨床應(yīng)用，特設(shè)計(jì)臨床路徑表單(表1)和臨床路徑變異表單(表2)。

適用對(duì)象：患者第一診斷為脊柱結(jié)核，需行“前路經(jīng)胸腔或胸膜外或腹膜外結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)”，或“后路脊柱結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)”，以及“前路或后路內(nèi)固定術(shù)”者。

表1 脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑執(zhí)行表單

項(xiàng)目住院第1天住院第2～15天(術(shù)前日)住院第8～16天(手術(shù)日)術(shù)前主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□詳細(xì)了解既往抗結(jié)核藥物用藥史□主管醫(yī)師查房□制定初步診療計(jì)劃□開(kāi)化驗(yàn)及檢查申請(qǐng)單□完成病歷書(shū)寫(xiě)□三級(jí)醫(yī)師查房□盡早完成輔助檢查并追蹤結(jié)果□處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果是否有異常，根據(jù)患者病情制定合理的化療方案□簽署“結(jié)核病化療知情同意書(shū)”及“授權(quán)委托書(shū)”□觀察藥物不良反應(yīng)□評(píng)估患者是否具有手術(shù)指征、禁忌證□術(shù)前討論□手術(shù)醫(yī)師和主管醫(yī)師向患者及家屬或法定代理人介紹手術(shù)方式、時(shí)間、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)□在征得患者同意后，需要患者及家人或法定代理人簽署“手術(shù)知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、非自體物內(nèi)固定植入知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、資費(fèi)協(xié)議”。麻醉師需要簽署“麻醉知情同意書(shū)”□配血、備血□青霉素或頭孢菌素等抗生素皮膚試驗(yàn)，備好術(shù)中使用的抗生素□備好術(shù)中使用的內(nèi)固定器械□開(kāi)術(shù)前醫(yī)囑□完成術(shù)前病歷記錄□術(shù)前留置尿管□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成術(shù)后病程(上級(jí)醫(yī)師審核)□監(jiān)測(cè)生命體征□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)中標(biāo)本送病理□細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)□抗酸染色涂片(標(biāo)本可以是膿液、肉芽、干酪樣壞死物等術(shù)中取得的任何病變組織)□結(jié)核分枝桿菌DNA測(cè)定及耐藥基因檢測(cè)□結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)術(shù)前重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨外科護(hù)理常規(guī)□Ⅰ～Ⅱ級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)□飲食□臥床□患者既往基礎(chǔ)病用藥□預(yù)防褥瘡，抗血栓治療□如并發(fā)褥瘡、竇道，需消毒換藥□并發(fā)其他細(xì)菌感染，選用適當(dāng)?shù)目股亍跞绮l(fā)神經(jīng)、脊髓損傷，選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及脫水藥物□如并發(fā)尿潴留，保留導(dǎo)尿管，進(jìn)行膀胱沖洗□對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨外科護(hù)理常規(guī)□Ⅰ～Ⅱ級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)□飲食□臥床□患者既往基礎(chǔ)病用藥□預(yù)防褥瘡，抗血栓治療□如并發(fā)褥瘡、竇道，需消毒換藥□并發(fā)其他細(xì)菌感染，選用適當(dāng)?shù)目股亍跞绮l(fā)神經(jīng)、脊髓損傷，選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及脫水藥物□如并發(fā)尿潴留，保留導(dǎo)尿管，進(jìn)行膀胱沖洗□化學(xué)治療□保肝治療□對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□特級(jí)～Ⅱ級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)□禁食水□臥床□患者既往基礎(chǔ)病用藥□預(yù)防褥瘡□如并發(fā)褥瘡、竇道，需消毒換藥□并發(fā)其他細(xì)菌感染，選用適當(dāng)?shù)目股亍跞绮l(fā)神經(jīng)、脊髓損傷，選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及脫水藥物□如并發(fā)尿潴留，保留導(dǎo)尿管，進(jìn)行膀胱沖洗(指術(shù)前并發(fā)尿潴留患者的延續(xù)性治療)□抗結(jié)核藥物治療□保肝治療□保留導(dǎo)尿管(全麻手術(shù)日需導(dǎo)尿)□保留引流管并記錄引流量

續(xù)表1

續(xù)表1

結(jié) 語(yǔ)

脊柱結(jié)核目前發(fā)病率逐年提高，各個(gè)年齡段均有發(fā)病[17-18]。為了提高中國(guó)脊柱外科醫(yī)師對(duì)脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)，普及和規(guī)范診斷治療，達(dá)到優(yōu)化治療的目的，特制訂了本臨床路徑。遵循本臨床路徑，可以最大限度地提高對(duì)脊柱結(jié)核的治愈率，減少因?qū)怪Y(jié)核認(rèn)識(shí)不足而帶來(lái)的各種術(shù)后并發(fā)癥。在中國(guó)和大部分發(fā)展中國(guó)家，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)努力整合有限的醫(yī)療資源，優(yōu)化診斷治療的醫(yī)療服務(wù)，將最好的手術(shù)方式及時(shí)、恰當(dāng)?shù)赜糜诨颊撸瑺?zhēng)取最佳的治療效果，提高廣大脊柱結(jié)核患者的生活質(zhì)量。

本臨床路徑提供了基于臨床研究證據(jù)的指導(dǎo)建議，有利于在臨床實(shí)踐中普及和推廣。同時(shí)我們還應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，本臨床路徑旨在滿足大部分患者群體需求，并不完全適用于每一例患者的個(gè)體情況；本臨床路徑推薦的指導(dǎo)原則并不保證使每一例患者都能獲得最好的治療效果。臨床醫(yī)師在應(yīng)用本臨床路徑時(shí)需要充分考慮所在醫(yī)院的軟硬件水平和當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)水平[19]，同時(shí)還要考慮患者個(gè)體情況，根據(jù)病情與經(jīng)濟(jì)承受能力等因素選擇個(gè)性化的治療方案及措施。

表2 脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑變異表單

注 本脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑由 101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳、蘭汀隆、董偉杰、范俊、唐愷、嚴(yán)廣璇、李元撰寫(xiě)并已在臨床試用2年。在此特別感謝在“第四屆骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專(zhuān)題研討會(huì)”上對(duì)本路徑提出指導(dǎo)和寶貴修改意見(jiàn)的各位專(zhuān)家(排名不分先后)：201508 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心外科(宋言崢)；250000 濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院外科(李敬朝)；110044 沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院骨科(柳盛春)；510095 廣州市胸科醫(yī)院骨科(張強(qiáng))；830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院骨科(地里下提·阿布力孜)；300051 天津市胸科醫(yī)院骨科(張文龍)；100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院骨科(馬遠(yuǎn)征)；750004 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱外科(王自立)

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.001

100710 北京，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專(zhuān)業(yè)分會(huì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)組

秦世炳，Email: qinsb@sina.com

2016-07-06)