張小禮　李光濤

442200　湖北省竹山縣人民醫(yī)院骨一科

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·論著·

關(guān)節(jié)鏡下有限與廣泛清理術(shù)治療不同分期 KOA患者的療效觀察

張小禮李光濤

442200湖北省竹山縣人民醫(yī)院骨一科

【摘要】目的分析關(guān)節(jié)鏡下不同手術(shù)方法治療不同分期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患者的臨床效果。方法收治的KOA患者157例隨機(jī)分為A組78例和B組79例，A組采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)、B組采用關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)，比較兩種手術(shù)方法治療KOA患者的臨床效果。結(jié)果A組患者的手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時均顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；K-L分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者，術(shù)后1個月、6個月及末次隨訪A、B組患者的Lysholm評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；K-L分級為Ⅲ級的患者，B組末次隨訪的Lysholm評分顯著的高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時A組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(51.28%)與B組(56.96%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1、6個月及末次隨訪VAS評分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療KOA患者均具有較好的效果，有限清理術(shù)具有手術(shù)時間短、恢復(fù)快的特點(diǎn)，廣泛清理術(shù)對K-L分級Ⅲ級的患者效果更好。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；有限清理術(shù)；廣泛清理術(shù)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種骨關(guān)節(jié)軟骨慢性退行性疾病，常發(fā)于中老年人群，其表現(xiàn)主要為慢性、漸進(jìn)性、退行性膝骨關(guān)節(jié)病變，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。手術(shù)是治療KOA的常見術(shù)式，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有并發(fā)癥少、機(jī)體損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特征，已廣泛應(yīng)用在臨床治療中，但由于該術(shù)式分為關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)與廣泛清理術(shù)，且對患者圍術(shù)期指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能及VAS評分的影響不同，其臨床療效尚未明確[2]。本研究選擇157例KOA患者，分別實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)對比分析其臨床療效及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院骨科收治的KOA患者157例，隨機(jī)分為A組78例和B組79例。A組：其中男27例，女51例；年齡47～73歲，平均年齡(57±9)歲；平均病程(33.8±17.2)個月；術(shù)前K-L分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級34例，Ⅲ級27例。B組：其中男25例，女44例；年齡45～75歲，平均年齡(61±10)歲；平均病程(31.5±15.6)個月；術(shù)前K-L分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級36例，Ⅲ級22例；2組年齡、性別比、病程和術(shù)前K-L分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①KOA患者的診斷主要依據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)及中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2007年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，KOA患者疾病分級依據(jù)K-L X線分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]；②X線片檢查顯示患者膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或骨贅形成或囊性改變等；③臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、腫脹等；④經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，但是患者不愿意接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；⑤術(shù)前與患者簽訂知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并潰瘍、感染；②既往具有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；③既往有患側(cè)肢體功能障礙、肌肉神經(jīng)疾??；④無法隨訪。

1.3手術(shù)方法2組采用椎管內(nèi)麻醉，患者保持仰臥位，于患膝常規(guī)前內(nèi)外側(cè)行切口，A組采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，常規(guī)灌洗關(guān)節(jié)，摘除游離體，將半游離的軟骨瓣與不穩(wěn)定的半月板切除。不進(jìn)行軟骨成形、滑膜切除與骨贅清除術(shù)。B組采用關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)，對增生的大部分滑膜進(jìn)行刨削，采用磨鉆研磨增生的骨贅，修整半月板，對退變區(qū)軟骨進(jìn)行成形處理。用0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，清除脫落的碎屑與游離物，縫合切口，采用彈力繃帶包扎患肢。

1.4觀察指標(biāo)對比2組手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛評分(采用視覺模擬疼痛評分法：VAS評分法)變化、術(shù)后1年2組患者的臨床療效差異，術(shù)前、術(shù)后不同時間的膝關(guān)節(jié)功能評分變化。

1.5判定方法

1.5.1膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm評分量表進(jìn)行評價：跛行總分5分、支持總分5分、絞鎖總分15分、不穩(wěn)定總分25分、腫脹總分10分、上樓總分10分、下蹲總分5分、疼痛總分25分，均按照該量表評分分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

1.5.2末次手術(shù)療效采用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分：按照疼痛總分30分、功能總分22分、活動度總分18分、肌力總分10分、屈曲畸形總分10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性總分10分，均按照該量表各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分；≥85分為優(yōu)、70～84分為良、中60～69分、<60分為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間比較A組患者的手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間均顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間比較　±s

2.2不同K-L分級患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較術(shù)后1、6個月及末次隨訪，2組患者的Lysholm評分較術(shù)前均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；K-L分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者，術(shù)后1、6個月及末次隨訪，2組患者Lysholm評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；K-L分級為Ⅲ級的患者，B組末次隨訪的Lysholm評分顯著高于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　不同K-L分級患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較　分，

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與A組比較,#P<0.05

2.32組患者末次隨訪時的臨床效果評價A組平均隨訪時間(13.8±1.7)個月，B組(13.6±2.0)個月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時A組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為51.28%與B組的56.96%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.42組患者手術(shù)前后VAS評分比較2組患者手術(shù)前后VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、6個月及末次隨訪，2組患者VAS評分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)。見表4。

表3　2組患者末次隨訪時的臨床效果評價　例

表4　2組患者手術(shù)前后VAS評分比較　分，±s

注：與術(shù)前比較,*P<0.05

3討論

KOA也被稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎，一種以關(guān)節(jié)軟骨退變與骨質(zhì)增生為主要病變的常見性慢性關(guān)節(jié)病[4]。KOA常發(fā)生于中老年人群，因創(chuàng)傷、勞損以及軟骨組織細(xì)胞衰老等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、活動受限、局部炎癥、關(guān)節(jié)畸形，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。KOA與寒冷、勞累、病毒感染、年齡、遺傳相關(guān)，隨著患者年齡的不斷增大，軟骨細(xì)胞再生能力逐漸衰退，膝關(guān)節(jié)超負(fù)荷承擔(dān)重物導(dǎo)致軟骨變形、脫落、變薄、軟骨下骨硬化，軟骨碎屑刺激產(chǎn)生滑膜炎[6]。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在通過關(guān)節(jié)鏡了解KOA患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜、軟骨、半月板等病變程度后進(jìn)行處理，對破損的軟骨面進(jìn)行平整修理，切除損壞的半月板與增生肥厚的滑膜，取出游離體，消磨骨贅，解除關(guān)節(jié)活動障礙[7]。同時大量的0.9%氯化鈉溶液灌洗關(guān)節(jié)腔有助于清除游離碎片、鈣磷結(jié)晶與炎性因子，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，消除炎癥[8]。本研究中術(shù)后1、6個月及末次隨訪2組患者VAS評分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，且末次隨訪時A組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為51.28%與B組的56.96%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，灌洗關(guān)節(jié)腔，促使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，清除阻礙關(guān)節(jié)活動的因子，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，值得臨床應(yīng)用。

但關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)與有限清理術(shù)對臨床療效尚未明確，有研究指出，廣泛清理術(shù)切除了較多滑膜組織，對機(jī)體創(chuàng)傷大，有限清理術(shù)則具有微創(chuàng)特征，利于術(shù)后恢復(fù)([9,10])。有限清理術(shù)主要是灌洗關(guān)節(jié)腔，清除游離體與不穩(wěn)定的軟骨、半月板([11])；廣泛清理術(shù)則在此基礎(chǔ)上清理關(guān)節(jié)腔非正常組織，去除關(guān)節(jié)鏡下所有病變組織，因此手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、積液等并發(fā)癥情況較多([12])。本研究中，A組患者的手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間均顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)具有手術(shù)操作時間短、術(shù)后恢復(fù)快的特征，能夠有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性積液，清理骨碎屑、增生骨膜，修理半月板，緩解疼痛。K-L分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者，術(shù)后1、6個月及末次隨訪2組患者的Lysholm評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；由于K-L分級為Ⅰ級、Ⅱ級的KOA患者病情較輕，兩種術(shù)式的臨床療效相似，但K-L分級為Ⅲ級的患者，B組末次隨訪的Lysholm評分顯著的高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因?yàn)棰蠹壔颊呦リP(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，廣泛清理術(shù)對其功能的影響較大，在清除膝關(guān)節(jié)病損的同時保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療KOA患者均具有較好的效果，有限清理術(shù)具有手術(shù)時間短、恢復(fù)快的特點(diǎn)，廣泛清理術(shù)具有對K-L分級Ⅲ級的患者效果更好的特點(diǎn)，患者應(yīng)結(jié)合實(shí)際病情選擇相適宜的手術(shù)方式，減輕關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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(收稿日期：2015-11-28)

【中圖分類號】R 684.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1340-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.018

項(xiàng)目來源：湖北省衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目(編號:JX7B64)