李趙陵 王階 安宇

摘要：痰濁證作為冠心病主要證候，除臨床癥狀體征明確，還與相關基因多態(tài)性、血漿代謝組學、蛋白質代謝組學、尿液代謝組學等指標有一定對應關系，其中血脂指標與冠心病痰濁證關系密切，進一步研究可作為證候診斷的依據，并指導臨床治療，為中醫(yī)證候學走向國際化提供了良好的基礎。本文基于相關研究，認為中醫(yī)治療冠心病應在化痰基礎上注重痰瘀同治，注意控制血脂指標，以此提高臨床療效，并期望在目前尚未建立的冠心病痰濁證療效評價系統(tǒng)方面進行深入研究。

關鍵詞：痰濁證；冠心病；中醫(yī)證候；綜述

中圖分類號：R228；R259.414 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0131-03

Research Progress in Phlegm Syndrome of Coronary Heart Diseases LI Zhao-ling1，2， WANG Jie1， AN Yu1，2 （1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract： Phlegm syndrome， as the main syndrome of coronary heart diseases， not only its clinical signs and symptoms are clear， but also related with gene polymorphism， plasma metabolomics， genomics protein metabolism and urine metabolomics indicators， especially the close connection between serum lipids and phlegm syndrome in coronary heart diseases. The further research on the connection can be used as the references for the syndrome diagnosis and clinical treatment guidance， and provide solid foundation for TCM syndromes toward internationalization. This article pointed out that the treatment of coronary heart diseases should retain Chinese characteristics， focus on the basis of the phlegm syndrome， and pay attention to control lipid levels， in order to improve the clinical efficacy， and look forward to making progress in in-depth study on efficacy evaluation system of phlegm syndrome in coronary heart diseases.

Key words： phlegm syndrome； coronary heart diseases； TCM syndrome； review

中醫(yī)辨證論治冠心病具有一定優(yōu)勢。在我國傳統(tǒng)中醫(yī)學思想中，巢元方提出“百病皆由痰作祟”。痰濁作為諸多病癥的主要證候及病因，近些年引起了國內中醫(yī)學者的重視。根據筆者對近年痰濁證相關文獻統(tǒng)計，冠心病痰濁證的研究所占比重最大。茲就近年冠心病痰濁證研究進行回顧并加以分析。

1 痰濁是冠心病核心病機之一

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！闭J為冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。并將其病機歸為胸陽不足，陰邪搏結所致，乃本虛標實之證。《癥因脈治》云：“胸痹之因，飲食不

節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣?！闭f明痰濁血瘀為冠心病重要的致病因素。

冠心病中痰濁證分布十分廣泛。有報道，對1069例冠心病心絞痛患者的研究顯示，氣虛痰濁證占22%[1]；對2000-2010年相關文獻統(tǒng)計顯示，11308例冠心病患者中，痰濁證患者2742例（24.25%），位列各證候排名首位[2]。有學者曾對福州507例漢族冠心病確診患者進行調查，發(fā)現(xiàn)痰濁證占27.4%[3]，表明痰濁證已成為繼氣虛證、血瘀證之后冠心病的又一主要證候。臨床上，冠心病本虛標實的病機以氣虛證為前提，因氣虛至一定程度之后，無力推動血液、痰液運化，積聚成瘀，致血瘀阻絡或痰濁閉阻，形成血瘀證、痰濁證等實證[4]。有學者認為，痰濁證成因包括氣虛生痰、濕熱生痰和氣滯生痰，且三者與現(xiàn)代人飲食起居、生活習慣、情緒波動等有密切關系，指出本病并非單純生理性疾病，而是心身疾病的一種，符合生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式[5]。對冠心病痰濁證發(fā)病影響因素的研究顯示，其從高到低排列秩序為高嘌呤飲食、高脂血癥、性別、膽固醇水平、性格、高鹽飲食、心絞痛類型、體質指數、年齡、糖尿病[5]。因此，深入研究痰濁證的癥狀體征與相關指標的關系，有利于指導臨床冠心病的治療。

2 冠心病痰濁證癥狀及其相關指標關系研究

2.1 癥狀

中醫(yī)診療體系中診斷證候的主要依據是患者自身的癥狀，根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，痰濁證的癥狀為氣短、倦怠乏力、自汗、胸悶、心悸、咳嗽、形體肥胖、白痰、腰膝酸軟、肢體麻木、眼周色黯、面紅、口黏膩、畏寒肢冷等。有研究運用多元相關對應方法，對1069例冠心病心絞痛患者69個癥狀體征進行分析，得出痰濁證素癥狀及其權重：形體肥胖（0.022 271 3）、頭暈（0.023 627 9）、倦怠乏力（0.024 365 5）、舌白胖（0.024 473）、肢體沉重（0.033 036）、胸悶（0.039 072 5）、渴不多飲（0.096 437 8）、咳嗽（0.167 010 1）、白痰（0.178 849 8）、口黏膩（0.332 837 3），為冠心病中醫(yī)證候確定了診斷標準[7]。此外，綜合國內28名具有豐富臨床經驗及較高學術地位的中醫(yī)心血管病專家意見，表明冠心病痰濁證的判斷條目按照特征性或代表性由強到弱依次為膩苔>胸悶>滑脈>身體困重>滑苔>頭重如裹>體胖>頭暈>咯痰>嘔惡>咳嗽[8]。該順序為臨床工作者診斷冠心病證候主證、次證依據提供了有效參考。

2.2 理化指標

在現(xiàn)代中醫(yī)證候診斷中，如何產生公認的診斷標準，以及受到國際社會的認可，是廣大中醫(yī)學者致力解決的難題。中醫(yī)證候學要走上國際化，需要靠理化指標的支持，因此，近些年國內中醫(yī)學者不斷深入研究證候的客觀指標，以期為中醫(yī)證候實質提供有力的客觀數據支持。

2.2.1 相關基因 冠心病痰濁證相關基因及其多態(tài)性研究受到越來越廣泛重視，其中基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）及其抑制物-1（TIMP-1）、GN?3C825TT等位基因、ABCA1基因R219K等基因表達水平與冠心病痰濁證存在一定聯(lián)系[9]。有學者通過對MMP-9及TIMP-1基因表達與痰濁證素的相關性研究，發(fā)現(xiàn)痰濁證素組MMP-9基因表達水平與TIMP-1基因表達水平均高于非痰濁證素組[10]。而對基因多態(tài)性的研究發(fā)現(xiàn)，痰濁組患者GN?3C825TT等位基因頻率明顯高于健康人組[11]。有學者通過對ABCA1基因R219K多態(tài)性的研究發(fā)現(xiàn)，R等位基因攜帶者可能是痰濁證、血瘀證冠心病的易感人群，K等位基因則可能是痰濁證、血瘀證冠心病的保護基因[12]。

2.2.2 血液相關指標 痰濁證與血液樣本中諸多指標均存在一定關系，其中血脂水平、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、內皮素、一氧化氮、過氧化脂質等指標均可為痰濁證的診斷提供依據。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛各證候患者hs-CRP水平和頸動脈內膜-中層厚度（IMT）均高于對照組，且從血瘀證、痰濁證、痰瘀互結證到氣虛血瘀證，hs-CRP與IMT呈現(xiàn)不斷增高的趨勢[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP指標可預測冠心病患者搭橋術后房顫發(fā)生率和并發(fā)癥情況，因此，結合該指標可對痰濁證患者手術風險進行測算[14]。有研究通過觀察不同中醫(yī)證型冠心病患者與健康人Hcy水平的特點，發(fā)現(xiàn)冠心病患者Hcy水平明顯高于健康對照組；而不同證型之間比較，以血瘀證患者、痰濁證患者Hcy水平較其他證型為高[15]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病痰濁證患者與冠心病血瘀證患者的血漿中代謝物差異明顯，如乳酸、丙氨酸、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、脂類化合物、酮體、高密度脂蛋白膽固醇、不飽和脂肪酸、葡萄糖、半乳糖、乙酰糖蛋白、天門冬氨酸、異亮氨酸、谷氨酞胺、白蛋白賴氨、丙氨酸、瓜氨酸、精氨酸、脯氨酸含量明顯不同[16]。相關蛋白質組學研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白H、補體C3、血紅素結合蛋白、A-2-巨球蛋白、巨噬細胞刺激蛋白1、血漿血管舒緩素、維生素D結合蛋白、凝溶膠蛋白亞型1、補體C4-A、抗凝血酶Ⅲ、血清淀粉樣p物質和載脂蛋白E均在痰濁內阻證患者體內高表達[17]。研究發(fā)現(xiàn)，將丙二醛、過氧化脂質、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶作為冠心病痰濁證中醫(yī)辨證分型的客觀依據具有一定可行性[18]。

2.2.3 尿液相關指標 有學者對冠心病痰濁證患者、冠心病血瘀證患者的尿液樣本進行尿液代謝組學研究（氫核磁共振檢測），發(fā)現(xiàn)2組患者尿液中檸檬酸、A-酮戊二酸、順式-烏頭酸、葡萄糖、3-羥基丁酸、丙酮、酪氨酸、肌酐、氧化三甲胺、二甲胺、馬尿酸、膽汁酸、組氨酸的含量有明顯差異，表明尿液代謝組學在一定程度上可以區(qū)分中醫(yī)證候[19]。

2.2.4 其他指標 研究表明，冠心病痰濁證患者面部光電血流容積與正常組比較顯著降低[20]；冠心病痰濁證患者冠脈病變在右冠及回旋支分布較多，狹窄程度較重，且以三支及合并左主干病變較多見[21]。有學者通過觀察冠心病痰濁證患者心率、血壓的相關變化，發(fā)現(xiàn)痰濁閉阻型冠心病具有混沌學特征[22]。

3 展望

據筆者對截至2013年的文獻調查，發(fā)現(xiàn)尚無針對于冠心病痰濁證療效評價的研究。為此，筆者建議今后應進一步深入研究，建立合理、有效、通用的冠心病痰濁證療效評價系統(tǒng)，以期在冠心病痰濁證方向為指導臨床作出貢獻。在重視冠心病痰濁證的研究同時，也要重視相應的治療，傳統(tǒng)意義上的化痰、芳香化濁等作為基本方法，在改善癥狀方面仍是治療冠心病痰濁證的一面旗幟[23]。臨床上，除痰濁證外，血瘀證也是冠心病一主要證候。相關研究表明，血瘀證證素在冠心病中的出現(xiàn)頻次甚至多于痰濁證[1]。痰瘀既是臟腑功能失調的病理產物，又是致病因素，貫穿冠心病整個發(fā)展過程，在冠心病發(fā)病中至關重要，故有“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”和“痰血同源”之說。因此，以痰瘀同治為突破口探討冠心病治療方法，相比單純化痰降濁應有更好的療效。另一方面，因為冠狀動脈病變較重的患者多見痰濁證[21]，考慮與冠狀動脈脂質斑塊形成相關。因冠心病痰濁證與血脂水平關系密切，故有人認為高脂血癥本就屬于中醫(yī)“痰濁”范疇[24]。隨著病程日久及病情加重，冠脈粥樣硬化的程度也不斷進展。因此，筆者認為，今后應致力于深入研究針對冠心病痰濁證與控制血脂相結合的治療方法，這將對提高臨床療效、改善患者生活質量大有裨益。

另外，冠心病痰濁證病程日久，并發(fā)癥多，預后不良，如何結合現(xiàn)代冠心病發(fā)病特點，三因制宜，以針對不同中醫(yī)證候制定完善的診療常規(guī)流程，切實提高療效，規(guī)范療效評價方法，建立療效評價體系，將是今后業(yè)內亟待解決的重點問題。

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