吳波　沈世紅　楊玲莉

[摘 要] 目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療重度內(nèi)痔的療效及安全性。方法：2012年1月至2014年5月期間，我院90例Ⅲ、IV期內(nèi)痔患者，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組（外剝內(nèi)扎術(shù)）和觀察組（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，PPH），每組各45例，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年排便功能。結(jié)果：與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組相比，觀察組肛門狹窄、肛門失禁發(fā)生率均顯著降低，尿潴留發(fā)生率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后1年細(xì)便、排便異常發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：PPH治療重度內(nèi)痔的療效顯著、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕，并且操作簡便、便于基層醫(yī)院醫(yī)師掌握。

[關(guān)鍵詞] PPH；重度內(nèi)痔；療效；安全性

中圖分類號：R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-102-03

DOI：10.11876/mimt201602039

內(nèi)痔是臨床最常見肛門疾病，Ⅲ、IV期內(nèi)痔為重度內(nèi)痔[1-2]，手術(shù)治療方法包括外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH）及吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoidectomy，PPH），前者是治療內(nèi)痔的經(jīng)典術(shù)式，但是其術(shù)中出血多、術(shù)后疼痛重、創(chuàng)面愈合慢，一定程度上影響著手術(shù)治療效果及患者滿意度[3-4]；后者近年來被廣泛應(yīng)用于重度內(nèi)痔治療中[5-6]。本研究對2012年1月至2014年5月期間我院Ⅲ、IV期內(nèi)痔患者行PPH術(shù)，取得了較好臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年5月期間收治的90例Ⅲ、IV期內(nèi)痔患者，隨機將其分為對照組（外剝內(nèi)扎術(shù)）和觀察組（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)），每組各45例。所有患者均符合《痔臨床診治指南（2006版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，排除肛門完全失禁、肛門狹窄等肛周疾病、嚴(yán)重心肝腎功能障礙患者。對照組中，男性29例、女性16例，年齡（21.8～67.4）歲，平均年齡（37.5±6.4）歲，病程2.1～15.3年，平均病程（4.7±1.7）年，其中Ⅲ期內(nèi)痔39例、IV期內(nèi)痔6例；觀察組中，男性30例、女性15例，年齡21.4～67.6歲，平均年齡（37.6±6.5）歲，病程2.0～14.8年，平均病程（4.6±1.4）年，其中Ⅲ期內(nèi)痔38例、IV期內(nèi)痔7例。2組性別、年齡、病程、內(nèi)痔分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前晚灌腸、術(shù)日晨起禁飲食。

觀察組采用PPH術(shù)，患者膀胱截石位，腰麻，觀察痔核分布及脫垂情況，擴肛至容納四指，三把無創(chuàng)鉗夾肛管環(huán)，置入肛管擴張器，于1點、5點、7點、11點位置，縫針固定后取出內(nèi)芯，利用肛管擴張器，置入肛鏡縫扎器，觀察脫垂黏膜，實施縫扎，于齒狀線上方3.5cm處，利用旋轉(zhuǎn)縫扎器，縫扎直腸一圈，直至黏膜下層，隨后退出縫扎器。對于女性患者，縫合直腸時，左手食指需深入陰道，避免縫入陰道后壁黏膜。吻合器頭部最大程度張開，將其伸入環(huán)扎處上端，收緊縫線、打結(jié)，利用帶線器，將結(jié)扎線由吻合器側(cè)孔帶出，隨后持續(xù)牽引結(jié)扎線，順時針旋轉(zhuǎn)收緊吻合器，打開吻合器保險裝置，關(guān)閉吻合器20s，發(fā)揮止血作用，隨后逆時針旋轉(zhuǎn)吻合器一周取出，肛鏡觀察結(jié)扎環(huán)出血情況。

對照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)，腰麻后，置入肛門窺鏡，止血鉗夾持痔核基底部，上提、縫扎、打結(jié)，可同時結(jié)扎3～5個痔核，隨后切除痔核，術(shù)畢檢查結(jié)扎處出血情況，肛內(nèi)填塞凡士林紗條，敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年排便功能。于術(shù)后24h，應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），測試患者術(shù)后疼痛程度，分值越高，疼痛程度越重[8]；術(shù)后隨訪1年，對細(xì)便、便秘、促便感、里急后重、排便異常等現(xiàn)象進(jìn)行觀察和評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

與對照組相比，觀察組感染、肛門狹窄、肛門失禁發(fā)生率均顯著降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組尿潴留發(fā)生率顯著高于對照組，見表2。

2.3 2組術(shù)后1年排便功能比較

與對照組相比，觀察組術(shù)后1年細(xì)便、排便異常發(fā)生率顯著降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

重度內(nèi)痔痔核中存在索性囊狀、靜脈腔隙、小靜脈扭曲擴張成瘤樣結(jié)構(gòu)、血管壁增粗、結(jié)節(jié)性擴張等病理變化，進(jìn)一步進(jìn)展為血液淤滯、靜脈擴張充血，患者很痛苦[9-10]。PPH術(shù)是在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上出現(xiàn)，充分利用吻合器環(huán)形切除痔上緣的直腸黏膜及黏膜下組織，同時吻合切除兩端的黏膜及黏膜下組織，隨后上提、牽引滑脫的肛墊，從而恢復(fù)肛門的正常解剖結(jié)構(gòu)[11]。其吻合部位在齒狀線上方，因此手術(shù)疼痛程度較輕[12]，不會損傷留存肛墊組織的完整性，術(shù)后并發(fā)癥較少；肛門無開放性傷口，術(shù)后無須換藥、坐浴，可快速恢復(fù)正常工作和生活，術(shù)后當(dāng)天靜脈補液、抗生素，次日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后3d左右可以出院[13]。但PPH術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高，本研究尿潴留發(fā)生率為15.6%，其發(fā)生可能與麻醉、術(shù)中損傷植物神經(jīng)引起尿道括約肌痙攣、術(shù)后肛門疼痛、凡士林紗條填塞等因素有關(guān)[14]。

本研究中，與對照組相比，觀察組術(shù)后1年細(xì)便、排便異常發(fā)生率均顯著降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明PPH術(shù)不會損傷留存肛墊組織，保留了肛管直腸對腸內(nèi)容物的識別功能，幾乎沒有瘢痕形成，有效避免了術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁、精細(xì)控便功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，因此細(xì)便、排便異常發(fā)生率降低。MMH術(shù)必須切除部分肛管組織，在愈合過程中容易形成瘢痕攣縮，肛門部分回縮，就會出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥[15]。

總而言之，PPH術(shù)更符合肛門的生理特點，不破壞肛墊組織，在重度內(nèi)痔治療中，具有療效顯著、并發(fā)癥少、安全性高，術(shù)后疼痛輕，并且操作簡便、便于基層醫(yī)院醫(yī)師掌握，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 汪建平. 中華結(jié)直腸肛門外科學(xué)[M]. 1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：631.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組. 痔臨床診治指南（2006版）[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[3] Panarese A， Pironi D， Vendettuoli M， et al. Stapled and conventional Milligan-Morgan haemorrhoidectomy： different solutions for different targets[J]. Int J Colorectal， 2012，27（4）：483-487.

[4] Argov S， Levandovsky O， Yarhi D. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy under local anesthesia-an old operation that stood thetest of time. A single-team experience with 2，280 operations[J]. Int J Colorectal Dis， 2012，27（7）：981-985.

[5] Rivadeneira DE， Steele SR， Ternent C， et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids （revised 2010）[J]. Dis Colon Rectum， 2011，54（9）：1059-1064.

[6] 馮偉兆.PPH手術(shù)治療老年重度痔病的臨床分析[D].廣州：中山大學(xué)，2008.

[7] 姚禮慶，鐘蕓詩，孫益紅，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的3年療效評價[J].中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：120-123.

[8] 張居易.改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的臨床療效[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2012.

[9] Grandel M， Hetzer FH. Evidence-based treatment of hemorrhoidal disease[J]. Ther Umsch， 2013，70（7）：373-382.

[10] Arezzo A， Podzemny V， Pescatori M. Surgical management of hemorrhoids[J]. State of the art[J]. Ann Ital Chir， 2011，82（2）：163-172.

[11] 林宏城.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療痔病的臨床研究[D].廣州中山大學(xué)，2010.

[12] 楊向東，龔文敬，曹暫劍，等.PPH術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和處置[C].//首屆國際中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)論壇暨第十二屆全國中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)會議論文集.2007：643-647.

[13] 任毅龍. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度內(nèi)痔療效探討[J]. 長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，28（6）：428-430.

[14] 林樹森，李春雨.PPH術(shù)后尿潴留的原因分析及處理[C].//中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會成立三十周年紀(jì)念大會暨二零一零年中醫(yī)肛腸學(xué)術(shù)交流大會論文集.2010：197-198.

[15] 劉錫銓.PPH術(shù)和外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的對比研究[D].呼和浩特：內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院，2009.