李星　張龔

[摘 要] 目的：探討后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)療效及其對血流動力學(xué)的響。方法：將我院2010年1月到2014年12月收治50例腎上腺嗜鉻細胞瘤根據(jù)術(shù)式分為后腹腔鏡組和開放組，觀察2組患者手術(shù)效果以及術(shù)中各時間血流動力學(xué)變化情況。結(jié)果：后腹腔鏡組手術(shù)時間為（121.4±32.5）min，開放組為（133.3±34.6）min，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；后腹腔鏡組住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均小于開放組（P<0.05）；2組患者的術(shù)中氣管插管后、游離腫塊后、腫瘤切除后以及手術(shù)結(jié)束時等各時間點收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，后腹腔鏡下行腎上腺嗜絡(luò)細胞瘤切除，對血流動力學(xué)影響不大于開放手術(shù)，療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡；腎上腺嗜鉻細胞瘤；血流動力學(xué)；影響

中圖分類號：R699 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-098-03

DOI：10.11876/mimt201602037

腎上腺嗜鉻細胞瘤解剖部位較為特殊[1]，腹腔鏡手術(shù)操作及氣腹壓力易引起血壓、心率劇烈波動，兒茶酚胺驟然減少出現(xiàn)血流量減少[2]，風(fēng)險增大。有學(xué)者提出后腹腔鏡手術(shù)入路具有很多優(yōu)勢[3]，為探討后腹腔鏡手術(shù)對腎上腺嗜鉻細胞瘤患者血流動力學(xué)影響，選取2010年1月—2014年12月50例腫瘤直徑≤5cm腎上腺嗜鉻細胞瘤患者為對象進行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010-2012年完成的24例開放式手術(shù)納入開放組，2012-2014年完成的26例后腹腔鏡手術(shù)納入后腹腔鏡組。201250例腎上腺嗜鉻細胞瘤患者，隨機分為后腹腔鏡組（26例）和開放組（24例）。后腹腔鏡組男16例，女10例，年齡29～63歲，平均（41.3±1.8）歲，腫瘤直徑1.4～4.1cm，平均（2.3±1.0）cm；開放組男15例，女9例，年齡29～64歲，平均（43.6±1.7）歲，腫瘤直徑1.6～4.3cm，平均（2.4±1.1）cm。2組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

2組患者術(shù)前準備相同。后腹腔鏡組全麻后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腰部墊高；充分擴張后腹腔間隙后，分離腹壁和腹膜后脂肪組織；在腋前線、腋中線分別做一切口，并置入腹腔鏡相關(guān)設(shè)備及操作器械，氣腹；暴露腎上腺及瘤體，分離腎上腺周圍組織后摘除瘤體；降低氣腹壓力，確保無活動性出血后取出標本，手術(shù)結(jié)束。

開放組全麻后于上腹部肋緣下方做手術(shù)切口，按照解剖結(jié)構(gòu)依次切開，分離腎上腺周圍組織將瘤體切除。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學(xué)分析

記錄2組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中各時間點（氣管插管后、建立氣腹后、游離腫塊后、切除腫瘤后、手術(shù)結(jié)束時）的收縮壓、舒張壓、心率變化情況及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

使用SPSS 17.0對進行統(tǒng)計，計量資料以x±s表示，t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥

后腹腔鏡組手術(shù)時間（121.4±32.5）min，與開放組（133.3±34.6）min相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；后腹腔鏡組住院時間（7.9±2.1）d，明顯短于開放組（10.9±3.8）d，2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。后腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生1例腎窩血腫伴皮質(zhì)功能不全；1例血管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率7.69%。開放組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.67%，包括2例切口脂肪液化，傷口愈合欠佳；1例血管損傷，1例胸膜損傷。后腹腔鏡組低于開放組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組手術(shù)中血流動力學(xué)比較

2組在氣管插管后、游離腫塊后、切除腫瘤后、手術(shù)結(jié)束時收縮壓、舒張壓、心率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表1。

3 討論

既往腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)主要采用開放性手術(shù)[4]。腹腔鏡技術(shù)雖然在臨床手術(shù)中廣泛運用，但是應(yīng)用于腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)仍然受到很大爭議：部分研究認為[5-7]腹腔鏡手術(shù)空間狹小，氣腹壓力和手術(shù)器械對患者瘤體的擠壓，很容易導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放入血，嚴重影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。由于腎上腺嗜鉻細胞瘤特殊解剖位置和豐富血運、患者很可能會發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[8-9]。

后腹腔鏡操作空間為后腹腔，能夠有效減少對腹腔刺激以及腸管損傷，同時此種入路方式可進入3個相對無血管解剖層面進行分離，循此層面游離顯露、分離腎上腺瘤體，可減少對腎上腺組織以及瘤體刺激，縮短手術(shù)時間[10-11]。本研究結(jié)果亦證實后腹腔鏡組患者術(shù)后住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于開放組。

手術(shù)具體操作過程中，應(yīng)首先對腎上腺中央靜脈進行處理[12-14]，由于腎上腺中央靜脈走行和毗鄰關(guān)系，先行處理，雖然不能完全阻斷兒茶酚胺類激素釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)中，但是能夠有效減少兒茶酚胺類激素釋放，減少對血流動力學(xué)影響 [15-16] 。腎上腺嗜絡(luò)細胞瘤術(shù)前應(yīng)積極糾正心律失常、嚴格控制血壓；術(shù)中麻醉醫(yī)師也應(yīng)密切配合手術(shù)，以免麻醉藥物使用不當而引起兒茶酚胺釋放，另外手術(shù)中還應(yīng)密切觀察血流動力變化，若出現(xiàn)血壓升高現(xiàn)象，則及時給予硝普鈉控制性降壓，而血壓驟降應(yīng)給予去甲腎上腺素積極治療，以保證手術(shù)順利實施。本研究顯示2組患者術(shù)中各時間點收縮壓、舒張壓、心率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)前充分準備，手術(shù)技術(shù)嫻熟，能夠最大限度減少兒茶酚胺釋放，實施手術(shù)安全可行。

但是后腹腔鏡手術(shù)操作空間小、器械易相互干擾。因此，手術(shù)開展中應(yīng)嚴格注意以下幾點問題：1）手術(shù)實施中應(yīng)盡量制備盡可能大的腹膜后腔隙，同時腎周筋膜切口位置應(yīng)選擇盡可能高且足夠大，以免影響手術(shù)視野而不利于手術(shù)開展；2）術(shù)中探查腫瘤時，應(yīng)嚴格注意適度擠壓瘤體；3）當瘤體血供減少至完整切除腫瘤后，會造成循環(huán)中兒茶酚胺濃度驟然減少，此時應(yīng)注意給予補充有效循環(huán)量，同時減輕麻醉深度，以防止血壓過低，保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定[17-18]。4）術(shù)中應(yīng)嚴密觀察血壓變化情況，并根據(jù)手術(shù)情況及時進行調(diào)整血管活性藥物使用，以保證血流動力學(xué)穩(wěn)定性，保證手術(shù)順利實施。

嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，后腹腔鏡下行腎上腺嗜絡(luò)細胞瘤切除，對血流動力學(xué)影響不大于開放手術(shù)，可以作為腎上腺嗜絡(luò)細胞瘤常用手術(shù)方式。

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