楊昌毅， 洪黎清， 陳志山， 傅少龍

臨床與基礎(chǔ)研究

腹腔鏡直腸癌手術(shù)在基層醫(yī)院中的運(yùn)用觀察

楊昌毅， 洪黎清， 陳志山， 傅少龍

目的 探討腹腔鏡直腸癌切除術(shù)在基層醫(yī)院開展的可行性及近期臨床療效觀察。方法 以2013年1月至2015年1月南安市醫(yī)院收診的47例直腸癌患者為研究對(duì)象，其中27例施行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(A組)，20例施行傳統(tǒng)開放式直腸癌根治術(shù)(B組)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，住院時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥等的差異。結(jié)果 A組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染率均短(少)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全可行，可在基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡； 直腸癌根治術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥； 療效

相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前在絕大多數(shù)的大型醫(yī)院已廣泛開展。而基層醫(yī)院受諸多條件的限制，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的開展可行性仍處于探索之中。我院2013年1月至2015年1月間開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)27例，與同期可比性的20例開腹手術(shù)進(jìn)行比較，探討腹腔鏡直腸癌切除術(shù)在基層醫(yī)院開展的可行性及近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2013年1月至2015年1月間行直腸癌根治術(shù)的直腸癌患者47例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組。A組施行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，B組施行開放性直腸癌根治術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)行結(jié)腸鏡檢查及病理確診為直腸癌；(2)術(shù)前排除有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎疾病者；(4)排除合并其他臟器惡性腫瘤、多原發(fā)癌、急性腸梗阻、穿孔或消化道大出血需急診手術(shù)病例；(5)經(jīng)患者及家屬知情同意。A組27例，年齡35～77歲，平均56歲；B組20例，年齡 33～79歲，平均59歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表2 兩組患者TNM分期與病理類型(例)

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備的方法相同。腹腔鏡手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，有5年腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，此前已開展了10例腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，能確保手術(shù)安全性。B組由另一手術(shù)組完成，確保了手術(shù)技術(shù)的一致性。兩組手術(shù)中均嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除(TME)原則及腫瘤根治原則：系膜血管高位結(jié)扎，盡量避免對(duì)瘤體的擠壓，切除足夠長(zhǎng)度的遠(yuǎn)近端腸管，清掃系膜血管根部淋巴結(jié)，完整切除直腸系膜等。腹腔鏡手術(shù)取頭高腳低并右側(cè)的改良截石位。于臍上作弧形切口,長(zhǎng)約1 cm，以氣腹針刺入腹腔，充入CO2氣體成12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)氣腹；臍部10 mm觀察孔置入腹腔鏡，左、右臍下腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，右下腹行12 mm戳孔為主操作孔。根據(jù)腫瘤距離肛緣的長(zhǎng)度選擇不同術(shù)式，5 cm以下行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，5 cm至腹膜返折以下行前切除+常規(guī)結(jié)腸預(yù)防性造瘺術(shù)，腹膜返折以上行前切除+必要時(shí)結(jié)腸預(yù)防性造瘺術(shù)。

1.3 術(shù)后治療措施 兩組術(shù)后均無(wú)胃腸減壓，均給予頭孢二代抗生素預(yù)防感染致術(shù)后48 h，營(yíng)養(yǎng)支持，霧化吸入促進(jìn)排痰，待肛門排氣后給予飲食。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者一般情況好，能進(jìn)軟食，排便通暢，術(shù)中無(wú)腹痛、發(fā)熱，血常規(guī)、肝腎功能正常。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、失血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量；(2)術(shù)后恢復(fù)情況：排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間；(3)術(shù)后住院時(shí)間；(4)術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、切口感染、肺部感染、腸梗阻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 A組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)8例，腹腔鏡直腸癌根治+預(yù)防性結(jié)腸造瘺術(shù)13例，腹腔鏡下腹+會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)6例；B組行直腸癌根治術(shù)6例，直腸癌根治+預(yù)防性結(jié)腸造瘺術(shù)10例，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)4例。兩組患者術(shù)中均無(wú)大出血、重要器官損傷，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況 在手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)中失血量少于B組(P<0.05)，且術(shù)后患者的排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯早于和短于B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 術(shù)后腹腔鏡組與開腹組發(fā)生吻合口漏及肺部感染各1例。吻合口漏者因有預(yù)防性造瘺，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染及經(jīng)盆腔引流管沖洗、引流后痊愈；肺部感染者經(jīng)抗菌素治療后痊愈。切口感染：腹腔鏡組(1例)明顯少于開腹組的4例(P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)已在世界范圍內(nèi)廣泛的開展，大量國(guó)內(nèi)外的臨床研究表明,腹腔鏡手術(shù)無(wú)論從技術(shù)操作還是從腫瘤根治的原則上都適用于結(jié)、直腸外科領(lǐng)域,其對(duì)結(jié)、直腸腫瘤手術(shù)的根治效果與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比無(wú)顯著差異[1-3]，技術(shù)上的成熟及肯定的療效使得該技術(shù)逐步向基層醫(yī)院發(fā)展并已成為必然的趨勢(shì)。既往文獻(xiàn)報(bào)道[4]無(wú)腹腔鏡膽囊切除經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為35例，筆者團(tuán)隊(duì)從事腹腔鏡手術(shù)已有5年基礎(chǔ)，累積了豐富的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，在此之前已開展10例腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例，能及時(shí)處理好術(shù)中并發(fā)癥，確保了手術(shù)的安全性。

傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式采用開腹切除并行淋巴結(jié)清掃，存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[5]，而腹腔鏡手術(shù)具有腹部切口小、手術(shù)操作精細(xì)、胃腸道干擾小、視野清晰、出血少、術(shù)中腫瘤受擠壓少，術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連少及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究也驗(yàn)證了腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

直腸癌病灶切除的范圍與淋巴結(jié)清掃是腫瘤根治徹底與否的主要因素[7]，腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)，必須嚴(yán)格遵守腫瘤根治原則，應(yīng)在腸系膜根部結(jié)扎血管。腸系膜下動(dòng)靜脈(inferior mesenteric artery/vein,IMA/IMV)的處理是手術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。我們的方法是，首先切開中線側(cè)的Toldt線，準(zhǔn)確地進(jìn)入結(jié)腸系膜后面的Toldt解剖間隙，沿腹主動(dòng)脈平面分離即可在十二指腸第4段主動(dòng)脈的分支之間發(fā)現(xiàn)IMA,垂直向前方牽引乙狀結(jié)腸系膜，在IMA后方形成結(jié)腸膜的操作窗，從而能夠清楚地露出IMA根部，進(jìn)行骨骼化分離結(jié)扎。然后繼續(xù)向前方垂直牽引并順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸系膜，使其正對(duì)腔鏡視野，可從內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)IMV，分離結(jié)扎，完成對(duì)腸系膜下血管的處理并對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)根治性治療的重要指標(biāo)。AJCC指南建議結(jié)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)應(yīng)大于7～14枚。本文兩組共47例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目均達(dá)根治標(biāo)準(zhǔn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

切口感染是直腸癌手術(shù)后的常見并發(fā)癥，本研究的結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)能明顯降低其發(fā)生率。吻合口漏為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因可能與吻合口距肛緣的位置低、吻合處腸管血運(yùn)不佳、張力大等因素有關(guān)[8-9]。診斷的主要依據(jù)是根據(jù)患者的癥狀、體征及腹腔引流情況，必要時(shí)輔以影像學(xué)檢查，多需再次手術(shù)治療，如漏僅引起局部的感染而無(wú)全身擴(kuò)散趨勢(shì)，且有良好的引流時(shí)，可選擇保守治療。本研究腹腔鏡組與開腹組各發(fā)生1例吻合口漏，均行橫結(jié)腸造瘺術(shù)后治愈。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腹膜返折以下的直腸癌常規(guī)行預(yù)防性結(jié)腸造瘺是必要的，本研究中兩組各1例的術(shù)后吻合口漏患者，均因在手術(shù)的同時(shí)行預(yù)防性結(jié)腸造瘺，使得處理術(shù)后吻合口漏時(shí)變得得心應(yīng)手。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，安全可行，且嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤手術(shù)原則能達(dá)到根治的要求，其效果可與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同等。

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The feasibility and recent clinical effect of laparoscopic resection of rectal cancer in primary hospital

YANGChangyi,HONGLiqing,CHENZhishan,FUShaolong.

(DepartmentofSurgery，theHospitalofNan’anCity，Nan’an362300，China)

Corresponding author:HONGLiqing，E-mail：hlq163.com@163.com

Objective To investigate the feasibility and recent clinical effect of laparoscopic resection of rectal cancer in primary hospital.Methods Retrospective analysis of 47 patients with rectal cancer in our hospital from January 2013 to January 2015 were randomly divided into two groups (group A for laparoscopic surgery including 27 patients, group B for open surgery including 20 patients) patients, were compared with operation time,intraoperative bleeding volume, lymph node cleaning count, postoperative exhaust time, hospitalization time,postoperative complications.Results Laparoscopy group was less than open surgery group in intraoperative bleeding volume, postoperative gastrointestinal function recovery time, hospitalization time, incision infection(P<0.05).Age,gender,type of surgery,tumor stage,pathological types,lymph nodes show no statistical significance between two groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic resection of rectal cancer has the advantages of less trauma and quick recovery.It’s safe and feasible,worth popularizing in primary hospitals.

Laparoscope； Radical resection of rectal carcinoma； Postoperative complication； Curative effect

福建省南安市科技計(jì)劃項(xiàng)目(南科2012-57)

362300 福建 南安，南安市醫(yī)院 普外科

楊昌毅，男，主治醫(yī)師，從事普外科疾病的診療及腔鏡手術(shù)，E-mail：nasyysbk@163.com

洪黎清，男，副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)普外科疾病的診療及腔鏡手術(shù)，E-mail：hlq163.com@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.004

1674-4136(2016)01-0010-04

2015-08-10][本文編輯：李筱蕾]