達(dá)華

浙江近期審理了一起冒用醫(yī)保案件。母親患多年高血壓，讓女兒拿著父親醫(yī)保卡前往醫(yī)院買藥，合計報銷11376.64元，結(jié)果母女倆雙雙獲刑。原來，自己的社?？ǎo家人買藥也不行。使用社?？ǎ斐舍t(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

騙取醫(yī)保定詐騙罪并無不妥

公開資料顯示，因為騙取醫(yī)保被判刑甚至入獄的不在少數(shù)。例如2014年11月，廣西南寧一起案例，弟弟滕某冒用其大哥身份住院治療，騙領(lǐng)保費14.3萬余元。廣西青秀區(qū)法院認(rèn)為其已構(gòu)成詐騙罪，滕某領(lǐng)刑3年6個月。

不僅冒用人將被判刑，被冒用人假如知情，也難逃責(zé)罰。2014年8月，洪澤羅某用自己妹妹的信息和醫(yī)?？ㄗ≡褐委煵箐N費用。治療期間，羅某前后共報銷醫(yī)療費用20228元，其妹妹領(lǐng)取大病保險補(bǔ)償費用6230元。法院審理后認(rèn)為，被告人羅某及其妹妹以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保險數(shù)額較大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪，且兩人共同實施詐騙行為，均需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

此類案例均發(fā)生在2014年以后，原因在于2014年4月24日，全國人大常務(wù)委員會對《刑法》第266條作出解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。也就是說，違規(guī)騙取醫(yī)保，就會被認(rèn)定為詐騙罪。詐騙罪的最新解釋，解決了騙保處罰僅停留在經(jīng)濟(jì)層面的問題。

部分地區(qū)親屬可互刷醫(yī)?？ǖ袟l件

騙保納入詐騙罪，但用爸爸的醫(yī)保卡給媽媽買藥算騙保嗎？這是不少人疑惑的問題。按照中國人的人情觀念，一家人的錢都是在一起的，彼此相互使用并無不可。況且每個月都要交醫(yī)保，每個人金額不同，但如果不常去醫(yī)院的話，賬戶中的錢基本都會保留下來，久而久之，就成了一筆大錢。看著這筆錢在賬戶中躺著，一些人覺得很浪費，所以如果親戚朋友有需要，就會以自己的名義幫忙開一些藥。

醫(yī)保政策主要以各地制定的地方法規(guī)為準(zhǔn)，醫(yī)保卡資金供親屬使用，很多地方已經(jīng)被政策允許。廣州市、珠海市、東莞市、深圳市以及重慶市、臺州市、鄭州市等多地已經(jīng)開始實行將醫(yī)?？▋?nèi)結(jié)余資金的使用權(quán)范圍擴(kuò)大至家人。

以臺州市為例，2012年5月25日臺州市人力資源和社會保障局下發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金支付范圍的意見》中提到，允許參保人員近親屬發(fā)生的一些費用，使用個人賬戶歷年結(jié)余資金支付。

不過，參保人員用醫(yī)?？v年結(jié)余的錢支付近親屬發(fā)生的費用，一定要同時符合三個條件：1.個人賬戶歷年結(jié)余資金超過6000元；2.申請支付的費用合計在2000元以上；3.支付后個人賬戶歷年結(jié)余資金留存款不少于3000元。參保人員從其個人賬戶歷年結(jié)余資金中支付近親屬發(fā)生的費用，需憑相關(guān)證明材料，如證明近親屬關(guān)系的戶口本、結(jié)婚證等，醫(yī)?？?、醫(yī)院收費原始憑證、清單和病歷，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。

有些人或許會想，反正近親屬醫(yī)?？ɡ锏腻X按規(guī)定可以支付，到社保部門辦理相關(guān)手續(xù)麻煩，不如直接拿他們的醫(yī)?？ㄋ⒎奖?。這種行為就屬于利用他人醫(yī)?？_取醫(yī)保基金，構(gòu)成犯罪的，將被依法追究刑事責(zé)任。

親屬可互刷僅限卡內(nèi)資金報銷部分碰不得

此次案件審理地點是浙江紹興諸暨市，不管當(dāng)?shù)赜袥]有施行醫(yī)?？ㄈ彝ㄓ弥贫?，即使施行了，此次母女的行為也已經(jīng)構(gòu)成騙保。因為大部分地區(qū)的醫(yī)?？ㄈ彝ㄓ没蛴H屬可用制度都是指卡內(nèi)余額可以共享，但報銷部分不能通用。

以此次事件為例，假如給母親買藥時僅僅是刷爸爸卡里的余額，并不涉及國家報銷，那么在符合規(guī)定流程的情況下，在親屬醫(yī)保通用地區(qū)，是不涉及騙保的；但新聞中顯示，女兒用父親的社?？ㄙI藥，合計報銷11376.64元。也就是說涉及國家報銷部分，那么無論當(dāng)?shù)厥欠駥儆谟H屬醫(yī)保通用地區(qū)，這樣的行為都涉及騙保。

家人可用醫(yī)保卡的廣州市人社局醫(yī)保處張學(xué)文表示，使用親屬的醫(yī)?？?，只能使用親屬醫(yī)?？ㄖ袀€人賬戶的資金，報銷的部分是不能使用的。也就是說，郭先生可以使用老婆醫(yī)?？ㄖ袀€人賬戶里面的資金。醫(yī)?？▊€人賬戶全家用的概念是指家庭成員的醫(yī)?？ɡ飳儆趥€人自己的錢，可以用來幫助支付家庭成員自付部分，而不是同時用來享受報銷待遇的。

社?？ㄓ幸?guī)定，違規(guī)使用將被罰

社保相關(guān)規(guī)定

參保人員有下列行為之一的，三年內(nèi)，該參保人發(fā)生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫(yī)療費用，由個人全額現(xiàn)金支付，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，每年報銷一次。造成醫(yī)?；饟p失的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

1.偽造、涂改醫(yī)療保險單據(jù)，處方，病歷，醫(yī)療文書的。

2.以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥，超量開藥的。

3.轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當(dāng)利益的。

4.將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借給他人使用，或者使用他人社會保障卡并發(fā)生醫(yī)療費用的。

5.冒名住院騙取醫(yī)療保險基金。

社保七不管

1.異地就醫(yī)不管。

2.住院最高賠付15天。

3.意外不管，包括交通意外。

4.第三者責(zé)任不管。

5.住院費1500元以內(nèi)不管。

6.60歲前身故只給4000元喪葬費。

7.丙類藥不管。