摘 要：當(dāng)暴力作用于頭頂部時(shí)，對(duì)沖部位可在枕骨大孔附近，可產(chǎn)生原發(fā)性腦干損傷和上段頸髓損傷。延髓是腦干的組成部分，主要功能為控制基本生命活動(dòng)，如控制呼吸、心跳、消化等。如果頭頂部受到重物砸傷致急性延髓挫裂傷，可導(dǎo)致延髓呼吸循環(huán)中樞功能衰竭而死亡。

關(guān)鍵詞：重物砸傷；急性延髓挫裂傷；呼吸循環(huán)障礙

1案例資料

1.1簡(jiǎn)要案情

周某某，女，42歲。2015年1月3日下午17時(shí)24分，在方某某的五樓院子里，被施工工人從五樓陽臺(tái)上向下扔的木板砸中了頭部，隨后周某某被送至醫(yī)院搶救，因搶救無效于當(dāng)日18時(shí)許死亡。

1.1.1現(xiàn)場(chǎng)勘查

中心現(xiàn)場(chǎng)位于方某某在建新房前空?qǐng)龅?。在建新房為反?”字型，五樓框架結(jié)構(gòu)，構(gòu)架已經(jīng)完工。新房前有一小塊空?qǐng)龅?，該空?qǐng)龅貫樘菪?。該空?qǐng)龅貣|鄰過道。南側(cè)為鄰居圍墻，西側(cè)為新房，北側(cè)為新房的樓梯和廚房。樓梯道口前面地面上有擺放一些雜物和一些大小不一使用過的紅色模板。廚房門口空地上有12塊大小不一使用過的紅色模板（其中最長(zhǎng)1.43米，最短0.58米，最寬0.35米，最窄0.08米）。五樓地面距一樓地面距離為13.5米。

1.1.2尸體檢驗(yàn)

尸表陽性體征：頭頂部見大小為7.0cm×7.0cm頭皮血腫，額部見大小為4.5cm×2.0cm的表皮擦傷，上頜見大小為3.1cm×1.8cm的挫裂創(chuàng)，鼻腔內(nèi)有血性液體流出，余未見異常。

尸體解剖體征：頭皮出血，散布整個(gè)頭部；頭頂部帽狀腱膜下出血、顱骨未見骨折；腦組織重1371g，大?。?0cm×11.5cm×10cm，腦膜、組織完整，硬腦膜下及蛛網(wǎng)膜下腔未見出血；大腦腦溝回清晰，腦血管充血；腦實(shí)質(zhì)肉眼未見出血，切面紋理清晰；小腦左側(cè)扁桃體切跡較右側(cè)略深；腦干橋-延溝切面肉眼未見出血；延髓切面淺灰色、紋理模糊、隆起（水腫）；基底動(dòng)脈未見異常。脊髓：胸腰段脊髓長(zhǎng)17.5cm，硬脊膜下可見暗紅血液成分、薄層分布，脊髓橫切面肉眼未見挫傷出血。寰樞椎活動(dòng)度較大，椎體未見骨折；胸腹腔未見出血，臟器位置正常、結(jié)構(gòu)未見異常，余未見異常。

1.2病理組織學(xué)檢驗(yàn)

腦：大腦、小腦、腦干病理變化基本一致：水腫。神經(jīng)元細(xì)胞及血管周圍空隙增大；膠質(zhì)細(xì)胞未見反應(yīng)性增生。蛛網(wǎng)膜下腔未見出血，腦實(shí)質(zhì)切面未見挫傷、出血，間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血。小腦、中腦、橋腦未見挫傷出血。延髓廣發(fā)點(diǎn)片狀出血、水腫；

胸腰段脊髓：脊髓切面神經(jīng)元細(xì)胞周圍裂隙增大、未見出血。余未見異常病變。

病理學(xué)診斷：①急性延髓挫裂傷；②急性頭皮下血腫；③急性腦水腫；④寰樞椎半脫位。

2討論

延髓[1]也叫延腦，居于腦的最下部，呈倒置的錐體形，上接腦橋處與腦橋的腹側(cè)面以橫行的延髓腦橋溝分界，下經(jīng)枕骨大孔連結(jié)脊髓，其腹側(cè)面上有與脊髓相連續(xù)的溝和裂，即前正中裂和前外側(cè)溝。在前正中裂的兩側(cè)，各有一縱行的隆起，稱為錐體，其內(nèi)有皮質(zhì)脊髓束通過。錐體的外側(cè)有一卵圓形隆起，稱為橄欖，內(nèi)含下橄欖核。錐體和橄欖之間的前外側(cè)溝內(nèi)，有舌下神經(jīng)根出腦。在橄欖的后方，有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的根絲出入。延髓的主要功能為控制基本生命活動(dòng)，如控制呼吸、心跳、消化等。腦損傷[2]是顱腦損傷中最重要的損傷，當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，腦在顱腦內(nèi)可有直線、擠壓、旋轉(zhuǎn)等不同的運(yùn)動(dòng)方式。當(dāng)暴力作用于頭頂部時(shí)，對(duì)沖部位可在枕骨大孔附近，可產(chǎn)生原發(fā)性腦干損傷和上段頸髓損傷。

本案例中周某某在死亡一小時(shí)前頭頂部遭受重物砸傷，傷后及時(shí)送至醫(yī)院診治，受傷當(dāng)時(shí)就已昏迷，最終死亡。病理檢驗(yàn)見頭皮下血腫，大腦、小腦、腦干病理變化基本一致：水腫。神經(jīng)元細(xì)胞及血管周圍空隙增大；延髓廣發(fā)點(diǎn)片狀出血、水腫，寰樞椎半脫位，提示延髓存在重度損傷。因此，周某某在重物砸傷以后，頭頂部因?qū)_損傷而導(dǎo)致延髓出血、水腫，立即出現(xiàn)明顯的呼吸困難及呼吸衰竭征象，最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡。綜上所述，認(rèn)定死者周某某符合機(jī)械性損傷（重物砸傷）致急性延髓挫裂傷，導(dǎo)致延髓呼吸循環(huán)中樞功能衰竭而死亡。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳先國(guó).人體解剖學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：255.

[2]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：189-191.